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“Displasia broncopulmonar” Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF - PowerPoint PPT Presentation


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“Displasia broncopulmonar” Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF. Ou melhor, “Assistência ventilatória ao RN - evitando a lesão pulmonar”. Objetivos da VPM. * facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatório evitar dano pulmonar. Displasia Broncopulmonar - DBP.

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Presentation Transcript
Displasia broncopulmonar jefferson g resende unid neonatol hras ses df
“Displasia broncopulmonar”Jefferson G. Resende-Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF


Ou melhor assist ncia ventilat ria ao rn evitando a les o pulmonar
Ou melhor, “Assistência ventilatória ao RN - evitando a lesão pulmonar”


Objetivos da vpm
Objetivos da VPM

* facilitar a troca gasosa.

  • reduzir o trabalho ventilatório

  • evitar dano pulmonar.


Displasia broncopulmonar dbp
Displasia Broncopulmonar - DBP

  • Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida < 30% - leve

  • Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida > 30% ou suporte - grave

  • Dependência de oxigênio às 36 sem de IGPC - grave

    Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

    Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

    Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004


Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

Desenvolvimento

Pulmonar

Intra-útero

Desenvolvimento

Pulmonar

Extra-útero

DBP

Estágio canalicular

Estágio sacular

Estágio alveolar

Parto

36

20

24

28

32

40


Les o pulmonar induzida pela ventila o
Lesão pulmonar induzida pela ventilação

  • Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão

  • Citocinas pró-inflamatórias induzidas por infecção pré-natal

  • VPP

  • Exposição ao oxigênio

    Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

    Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004


Les o pulmonar induzida pela ventila o1
Lesão pulmonar induzida pela ventilação

  • Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão

    Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

    Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004


Evitando a les o pulmonar
Evitando a lesão pulmonar

  • O oxigênio pode paralisar a septação pulmonar que ocorre no estágio sacular

  • A septação reduzida reduz a área de troca

  • Reduz o número de alvéolos

  • Há redução na micro-vasculatura alveolar

  • A estratégia de ventilação pode alterar para melhor a paralisação da septação – exemplo VAFO – mas não a elimina

    Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001


Evitando a les o pulmonar1
Evitando a lesão pulmonar

  • Maior exposição ao oxigênio produz DBP mais persistente

  • VPM sem exposição a oxigênio também resulta em DBP

  • O uso de surfactante não elimina a DBP entre os ventilados

  • CPAP na sala de parto reduziu DBP em pequeno estudo

    Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001


Evitando a les o pulmonar2
Evitando a lesão pulmonar

  • RN com DBP grave tem HPP e graves anormalidades vasculares no pulmão

  • Relação entre redução da septação e anormalidades vasculares (?)

  • Citocinas pró-inflamatórias alteram morfo-reguladores celulares (?)

    Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001


Evitando a les o pulmonar3
Evitando a lesão pulmonar

  • Nutrição – proteína

  • Ácidos graxos poli-insaturados (?)

  • Vitamina A

    Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

    Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8


Ventilação manual com grandes VC ao nascer compromete os efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosBjorklund e als. Pediat Res. 1997 Sep;42(3):348-55

  • SEIS “BAGGINGS” 35-40 ML/KG

  • VENTILAÇÃO MECÂNICA.

  • AOS 30 MIN DE VIDA, SURFACTANTE

  • CURVA P-V SOBE PÓS SURFACTANTE

    SOMENTE NOS CONTROLES

  • CAPACIDADE INSPIRATÓRIA E COMPLACÊNCIA MÁXIMA 3 VEZES MAIOR NOS CONTROLES

  • TENDÊNCIA DE PIORA NA EXPANSÃO ALVEOLAR E VILI MAIS DISSEMINADA NO GRUPO “BAGGING”

  • “Esses dados modificam as práticas atuais de estabelecimento rápido dos volumes pulmonares a partir de vigorosa ventilação manual”


VC e distribuição de surfactante exógeno efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosIngimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B et al. Uneven Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Immature Lambs. 2001 Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001, Baltimore Convention Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200.

  • Cinco insuflações com 20 ml/Kg em carneiros prematuros, antes de receberem surfactante exógeno :

  • Afetam a distribuição intra-pulmonar;

  • Surfactante se distribui para as áreas dependentes dos pulmões;

  • Sugerem que a tentativa de recrutar o volume pulmonar antes da instilação do surfactante é provavelmente inútil e pode ser danosa


Vpm efeitos da peep michna e e cls ajrccm vol 160 pp634 639 1999
VPM: efeitos da PEEP efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999


Vpm efeitos da peep naik e cls ajrccm vol 164 pp494 498 2001
VPM: efeitos da PEEP efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001


Vpm efeitos da peep naik e cls ajrccm vol 164 pp494 498 20011
VPM: efeitos da PEEP efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001


Vpm efeitos da peep naik e cls ajrccm vol 164 pp494 498 20012
VPM: efeitos da PEEP efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001


Vpm efeitos da peep naik e cls ajrccm vol 164 pp494 498 20013
VPM: efeitos da PEEP efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001


Vpm efeitos do vc wada e cls j appl physiol vol 83 4 1054 1061 1997
VPM: efeitos do VC efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997

VEI= 3800 .

FRX(PIP-PEEP)XPaCO2


Vpm efeitos do vc cdyn em coelhos wada e cls j appl physiol vol 83 4 1054 1061 1997
VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhos efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997


Vpm efeitos do vc wada e cls j appl physiol vol 83 4 1054 1061 19971
VPM: efeitos do VC efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997


Livi albertine e als ajrccm 159 945 58 1999
LIVI efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999


Livi albertine e als ajrccm 159 945 58 19991
LIVI efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999


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LIVI efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999


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LIVI efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999


Livi albertine e als ajrccm 159 945 58 19994
LIVI efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999


Vpm evitando a les o pulmonar
VPM - evitando a lesão pulmonar efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • Evitar intubação e VPM

  • Manter o pulmão aberto, se VPM

  • Evitar grandes VC, se VPM

    Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129


Glicocortic ides
Glicocorticóides efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa

  • Aumenta a produção de surfactante

  • Aumenta a complacência pulmonar

  • Reduz a permeabilidade vascular

  • Aumenta a clearance da água pulmonar

    Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001


Glicocortic ides1
Glicocorticóides efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • Perfuração gastrointestinal

  • Hipertrofia cardíaca

  • Redução do crescimento no curto e longo prazo

  • Comprometimento do neurodesenvolvimento

  • Dose alta Vs dose baixa

    Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001


Em resumo
Em resumo: efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • A VPP produz lesão pulmonar

  • A ausência de PEEP aumenta a lesão

  • Grandes VC lesam o pulmão e alteram a distribuição de surfactante e sua função

  • O tempo de VPM amplia o risco de lesão

  • Quanto mais imaturo o RN maior o risco

  • A lesão pode começar na sala de parto

  • Corioamnionite se associa com DBP


Les o induzida pela vpm
Lesão induzida pela VPM efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • É lesão para tratar ou prevenir?


Les o induzida pela vpm1
Lesão induzida pela VPM efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • Onde atuar?


Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426 efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros


Abordagem da dbp vitamina a tyson et al nengljm 1999 340 1962 8
Abordagem da DBP – Vitamina A efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosTyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8

  • < 1000 gr

  • RNs que estão em O2 ou CPAP ou VPM nas primeiras 24 hs de vida

  • 5.000 U IM, 3 X semana durante 4 semanas


Abordagem da dbp reduzir taxa h drica
Abordagem da DBP – reduzir taxa hídrica efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • 60 a 80 ml/kg/dia no primeiro dia

  • Individualizar

  • Controle rigoroso de todo líquido injetado no RN – cuidado com a AD utilizada para LVI

  • Controle de diurese – pesar fralda

  • Dificuldade de comparar Serviços


Abordagem da dbp cpap n p s extuba o
Abordagem da DBP – CPAP N pós extubação efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • Retire TOT somente após instalar CPAP N já funcionante

  • Cuidados com CPAP

  • Aminofilina em baixa (1.5 mg/kg/dose 2X) ou alta dose (2.5 mg/kg/dia)

  • Evitar retorno à VPM

  • SNIPPV (?)

  • Dificuldade de comparar Serviços


Abordagem da dbp hipercapnia permissiva
Abordagem da DBP – hipercapnia permissiva efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • PaCO2 > 60 mmHg

  • Observar mecânica ventilatória

  • Cuidado clínico

  • Responsabilidade pessoal

  • Reduzir Espaço Morto

  • TGI

  • Dificuldade de comparar Serviços


Abordagem da dbp surfactante profil tico
Abordagem da DBP – surfactante profilático efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • < 1250 gr

  • Intubação o mais precoce possível

  • Ventilação gentil, UTILIZANDO PEEP de 5 cmH2O

  • Transferência à UTIN com PEEP

  • Instalação de CPAP N

  • Dificuldade de comparar Serviços


Abordagem da dbp reduzir dias de vpm
Abordagem da DBP – reduzir dias de VPM efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • Surfactante na SP

  • CPAP N, sempre que possível

  • SIMV

  • SNIPPV

  • Hipercapnia permissiva

  • Atendimento gentil da SP

  • Extubação para CPAP N

  • Aminofilina precoce

  • Cuidado com a sedo-analgesia

  • Atitude de toda a equipe

  • Dificuldade de comparar Serviços


Abordagem da dbp vaf ou reduzir vc
Abordagem da DBP – VAF ou reduzir VC efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros

  • VC – 5 ml/kg

  • PEEP como ferramenta que permite reduzir VC às custas de redução do PIP e T.Insp.

  • VAF – CPAP com difusão facilitada

  • Dificuldade de comparar Serviços


Abordagem da dbp ventila o gentil com ambu na sala de parto
Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na Sala de Parto ?

AMBU Vs Modelo analógico prematuro:

14 de 15 intensivistas com Curso de Reanimação

Mediana PIP 26 cmH2O, variação 109 (4-113)

> 40 em 33%

< 20 em 35%

20-40 em 32%

Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, 2004. PC-15-008. p.163.


Abordagem da dbp ventila o gentil com ambu na sp
Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na SP ? de Parto ?

AMBU Vs Carneiros prematuros:

10 médicos intensivistas neonatais

PIP: mediana de 39,8 cmH2O, variação 66,7 (6,1-72,8)

>40 em 49,15%

<20 em 1,12%

20-40 em 49,7%

VC/Kg: mediana 17,8 ml, variação 32,8 (4,9-37,7)

> 10 em 90,22 > 20 em 37,1%

Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, 2004. PC-15-007. p.163.


Abordagem da dbp ventila o gentil na sp
Abordagem da DBP de Parto ? – ventilação gentil na SP

  • CFR, Neopuff

  • PIP 25 a 30 cmH2O (?)

  • PEEP 5 cmH2O

  • Sob máscara ou intubado

  • Profissional qualificado

Neopuff: presente em 48% dos centros de reanimação

neonatal na Austrália e Nova Zelândia e 30% a nível

mundial

O’Donnell et al. J.Paediatr.Child Health (2004)40,208-212.

O’Donnel et al. Acta Paediatr 2004; 93:583-88.


Glicocortic ides2
Glicocorticóides de Parto ?

  • Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa

  • Aumenta a produção de surfactante

  • Aumenta a complacência pulmonar

  • Reduz a permeabilidade vascular

  • Aumenta a clearance da água pulmonar

    Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001


Tratamento da dbp cortic ide
Tratamento da DBP - corticóide de Parto ?

Usado para extubar RN

  • Dexametazona:

  • 14-28 dias de vida;

  • 0,2 mg/kg/dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;

    Se sucesso:

  • 0,1 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;

  • 0,05 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias.

    Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004


Tratamento da dbp diur ticos
Tratamento da DBP - diuréticos de Parto ?

Usado em raros casos

  • Furosemida

  • 1 mg/kg/dia 12/12 hs

  • Espironolactona+Hidroclorotiazida: 0,5 a 1 mg/kg cada 12 hs


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