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“Displasia broncopulmonar” Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF

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“Displasia broncopulmonar” Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF. Ou melhor, “Assistência ventilatória ao RN - evitando a lesão pulmonar”. Objetivos da VPM. * facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatório evitar dano pulmonar. Displasia Broncopulmonar - DBP.

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Presentation Transcript
objetivos da vpm
Objetivos da VPM

* facilitar a troca gasosa.

  • reduzir o trabalho ventilatório
  • evitar dano pulmonar.
displasia broncopulmonar dbp
Displasia Broncopulmonar - DBP
  • Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida < 30% - leve
  • Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida > 30% ou suporte - grave
  • Dependência de oxigênio às 36 sem de IGPC - grave

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

slide5

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

Desenvolvimento

Pulmonar

Intra-útero

Desenvolvimento

Pulmonar

Extra-útero

DBP

Estágio canalicular

Estágio sacular

Estágio alveolar

Parto

36

20

24

28

32

40

les o pulmonar induzida pela ventila o
Lesão pulmonar induzida pela ventilação
  • Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão
  • Citocinas pró-inflamatórias induzidas por infecção pré-natal
  • VPP
  • Exposição ao oxigênio

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

les o pulmonar induzida pela ventila o1
Lesão pulmonar induzida pela ventilação
  • Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

evitando a les o pulmonar
Evitando a lesão pulmonar
  • O oxigênio pode paralisar a septação pulmonar que ocorre no estágio sacular
  • A septação reduzida reduz a área de troca
  • Reduz o número de alvéolos
  • Há redução na micro-vasculatura alveolar
  • A estratégia de ventilação pode alterar para melhor a paralisação da septação – exemplo VAFO – mas não a elimina

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

evitando a les o pulmonar1
Evitando a lesão pulmonar
  • Maior exposição ao oxigênio produz DBP mais persistente
  • VPM sem exposição a oxigênio também resulta em DBP
  • O uso de surfactante não elimina a DBP entre os ventilados
  • CPAP na sala de parto reduziu DBP em pequeno estudo

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

evitando a les o pulmonar2
Evitando a lesão pulmonar
  • RN com DBP grave tem HPP e graves anormalidades vasculares no pulmão
  • Relação entre redução da septação e anormalidades vasculares (?)
  • Citocinas pró-inflamatórias alteram morfo-reguladores celulares (?)

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

evitando a les o pulmonar3
Evitando a lesão pulmonar
  • Nutrição – proteína
  • Ácidos graxos poli-insaturados (?)
  • Vitamina A

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8

slide12

Ventilação manual com grandes VC ao nascer compromete os efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosBjorklund e als. Pediat Res. 1997 Sep;42(3):348-55

  • SEIS “BAGGINGS” 35-40 ML/KG
  • VENTILAÇÃO MECÂNICA.
  • AOS 30 MIN DE VIDA, SURFACTANTE
  • CURVA P-V SOBE PÓS SURFACTANTE

SOMENTE NOS CONTROLES

  • CAPACIDADE INSPIRATÓRIA E COMPLACÊNCIA MÁXIMA 3 VEZES MAIOR NOS CONTROLES
  • TENDÊNCIA DE PIORA NA EXPANSÃO ALVEOLAR E VILI MAIS DISSEMINADA NO GRUPO “BAGGING”
  • “Esses dados modificam as práticas atuais de estabelecimento rápido dos volumes pulmonares a partir de vigorosa ventilação manual”
slide13

VC e distribuição de surfactante exógenoIngimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B et al. Uneven Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Immature Lambs. 2001 Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001, Baltimore Convention Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200.

  • Cinco insuflações com 20 ml/Kg em carneiros prematuros, antes de receberem surfactante exógeno :
  • Afetam a distribuição intra-pulmonar;
  • Surfactante se distribui para as áreas dependentes dos pulmões;
  • Sugerem que a tentativa de recrutar o volume pulmonar antes da instilação do surfactante é provavelmente inútil e pode ser danosa
vpm efeitos do vc wada e cls j appl physiol vol 83 4 1054 1061 1997
VPM: efeitos do VCWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997

VEI= 3800 .

FRX(PIP-PEEP)XPaCO2

vpm efeitos do vc cdyn em coelhos wada e cls j appl physiol vol 83 4 1054 1061 1997
VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhosWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997
vpm evitando a les o pulmonar
VPM - evitando a lesão pulmonar
  • Evitar intubação e VPM
  • Manter o pulmão aberto, se VPM
  • Evitar grandes VC, se VPM

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

glicocortic ides
Glicocorticóides
  • Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa
  • Aumenta a produção de surfactante
  • Aumenta a complacência pulmonar
  • Reduz a permeabilidade vascular
  • Aumenta a clearance da água pulmonar

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

glicocortic ides1
Glicocorticóides
  • Perfuração gastrointestinal
  • Hipertrofia cardíaca
  • Redução do crescimento no curto e longo prazo
  • Comprometimento do neurodesenvolvimento
  • Dose alta Vs dose baixa

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

em resumo
Em resumo:
  • A VPP produz lesão pulmonar
  • A ausência de PEEP aumenta a lesão
  • Grandes VC lesam o pulmão e alteram a distribuição de surfactante e sua função
  • O tempo de VPM amplia o risco de lesão
  • Quanto mais imaturo o RN maior o risco
  • A lesão pode começar na sala de parto
  • Corioamnionite se associa com DBP
les o induzida pela vpm
Lesão induzida pela VPM
  • É lesão para tratar ou prevenir?
abordagem da dbp vitamina a tyson et al nengljm 1999 340 1962 8
Abordagem da DBP – Vitamina ATyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8
  • < 1000 gr
  • RNs que estão em O2 ou CPAP ou VPM nas primeiras 24 hs de vida
  • 5.000 U IM, 3 X semana durante 4 semanas
abordagem da dbp reduzir taxa h drica
Abordagem da DBP – reduzir taxa hídrica
  • 60 a 80 ml/kg/dia no primeiro dia
  • Individualizar
  • Controle rigoroso de todo líquido injetado no RN – cuidado com a AD utilizada para LVI
  • Controle de diurese – pesar fralda
  • Dificuldade de comparar Serviços
abordagem da dbp cpap n p s extuba o
Abordagem da DBP – CPAP N pós extubação
  • Retire TOT somente após instalar CPAP N já funcionante
  • Cuidados com CPAP
  • Aminofilina em baixa (1.5 mg/kg/dose 2X) ou alta dose (2.5 mg/kg/dia)
  • Evitar retorno à VPM
  • SNIPPV (?)
  • Dificuldade de comparar Serviços
abordagem da dbp hipercapnia permissiva
Abordagem da DBP – hipercapnia permissiva
  • PaCO2 > 60 mmHg
  • Observar mecânica ventilatória
  • Cuidado clínico
  • Responsabilidade pessoal
  • Reduzir Espaço Morto
  • TGI
  • Dificuldade de comparar Serviços
abordagem da dbp surfactante profil tico
Abordagem da DBP – surfactante profilático
  • < 1250 gr
  • Intubação o mais precoce possível
  • Ventilação gentil, UTILIZANDO PEEP de 5 cmH2O
  • Transferência à UTIN com PEEP
  • Instalação de CPAP N
  • Dificuldade de comparar Serviços
abordagem da dbp reduzir dias de vpm
Abordagem da DBP – reduzir dias de VPM
  • Surfactante na SP
  • CPAP N, sempre que possível
  • SIMV
  • SNIPPV
  • Hipercapnia permissiva
  • Atendimento gentil da SP
  • Extubação para CPAP N
  • Aminofilina precoce
  • Cuidado com a sedo-analgesia
  • Atitude de toda a equipe
  • Dificuldade de comparar Serviços
abordagem da dbp vaf ou reduzir vc
Abordagem da DBP – VAF ou reduzir VC
  • VC – 5 ml/kg
  • PEEP como ferramenta que permite reduzir VC às custas de redução do PIP e T.Insp.
  • VAF – CPAP com difusão facilitada
  • Dificuldade de comparar Serviços
abordagem da dbp ventila o gentil com ambu na sala de parto
Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na Sala de Parto ?

AMBU Vs Modelo analógico prematuro:

14 de 15 intensivistas com Curso de Reanimação

Mediana PIP 26 cmH2O, variação 109 (4-113)

> 40 em 33%

< 20 em 35%

20-40 em 32%

Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, 2004. PC-15-008. p.163.

abordagem da dbp ventila o gentil com ambu na sp
Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na SP ?

AMBU Vs Carneiros prematuros:

10 médicos intensivistas neonatais

PIP: mediana de 39,8 cmH2O, variação 66,7 (6,1-72,8)

>40 em 49,15%

<20 em 1,12%

20-40 em 49,7%

VC/Kg: mediana 17,8 ml, variação 32,8 (4,9-37,7)

> 10 em 90,22 > 20 em 37,1%

Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, 2004. PC-15-007. p.163.

abordagem da dbp ventila o gentil na sp
Abordagem da DBP – ventilação gentil na SP
  • CFR, Neopuff
  • PIP 25 a 30 cmH2O (?)
  • PEEP 5 cmH2O
  • Sob máscara ou intubado
  • Profissional qualificado

Neopuff: presente em 48% dos centros de reanimação

neonatal na Austrália e Nova Zelândia e 30% a nível

mundial

O’Donnell et al. J.Paediatr.Child Health (2004)40,208-212.

O’Donnel et al. Acta Paediatr 2004; 93:583-88.

glicocortic ides2
Glicocorticóides
  • Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa
  • Aumenta a produção de surfactante
  • Aumenta a complacência pulmonar
  • Reduz a permeabilidade vascular
  • Aumenta a clearance da água pulmonar

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

tratamento da dbp cortic ide
Tratamento da DBP - corticóide

Usado para extubar RN

  • Dexametazona:
  • 14-28 dias de vida;
  • 0,2 mg/kg/dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;

Se sucesso:

  • 0,1 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;
  • 0,05 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias.

Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

tratamento da dbp diur ticos
Tratamento da DBP - diuréticos

Usado em raros casos

  • Furosemida
  • 1 mg/kg/dia 12/12 hs
  • Espironolactona+Hidroclorotiazida: 0,5 a 1 mg/kg cada 12 hs
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