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Evaluation préanesthésique en obstétrique Organisation, aspects médicaux, information aux patientes. Anoushée SHAFFII – DAR Robert Debré – Janvier 2006. Consultation d’anesthésie : décret du 5 décembre 1994. Obligatoire Plusieurs jours avant une intervention programmée

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Evaluation préanesthésique en obstétrique Organisation, aspects médicaux, information aux patientes

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Evaluation pr anesth sique en obst trique organisation aspects m dicaux information aux patientes l.jpg

Evaluation préanesthésiqueen obstétriqueOrganisation, aspects médicaux, information aux patientes

Anoushée SHAFFII – DAR Robert Debré – Janvier 2006


Consultation d anesth sie d cret du 5 d cembre 1994 l.jpg

Consultation d’anesthésie : décret du 5 décembre 1994

  • Obligatoire

  • Plusieurs jours avant une intervention programmée

  • Ne se substitue pas à la visite préanesthésique, effectuée dans les heures précédant l’intervention


En pratique l.jpg

En pratique

  • 3 situations

    • Cs en vue d’un accouchement

      • voie basse

      • césarienne programmée

  • Cs pour intervention chirurgicale programmée

    • gynéco-obstétricale (cerclage, IVG, kyste ovarien)

    • ou autre (chirurgie cardiaque, neurochirurgie)

  • Cs pour intervention en urgence

    • torsion d’annexe, appendicectomie, cholécystectomie, lithiase urinaire, traumatisme


  • Organisation l.jpg

    Organisation

    • Cs en vue d’accouchement: début du 9ème mois

    • Patiente hospitalisée en urgence, transfert: cs dès l’admission


    Objectifs de la consultation d anesth sie l.jpg

    Objectifs de la consultation d’anesthésie

    • Connaissance d’une pathologie maternelle obstétricale et/ou médicale

    • Evaluation risque IOT difficile et/ou ALR difficile

    • Prescription d’examens complémentaires et/ou cs spécialisée

    • Prescription jeun, PM, commande dérivés sg

    • Information, souhait de la patiente

      → choix du type d’anesthésie et/ou d’analgésie


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    Pathologies obstétricales

    Connaître la voie d’accouchement prévue!

    • APD indiquée

      • Grossesse multiple, anomalie de présentation, macrosomie fœtale

      • Utérus cicatriciel

      • Déclenchement, W dirigé

      • IMG

  • APD avec précautions

    • Placenta prævia

    • HRP

    • MFIU

    • Pré éclampsie


  • Pathologies m dicales l.jpg

    Pathologies médicales

    • Cardiovasculaire

    • Endocrinienne

    • Respiratoire

    • Neurologique

    • Rhumatologique: lombalgies, sciatique

    • Coagulation: risque hémorragique ou thrombotique

    • Immuno-hématologique


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    Pathologies cardiovasculaires

    • HTA préexistante ou gravidique

    • Troubles du rythme

    • Cardiopathies (congénitales, valvulopathies): 0,4 à 4% des femmes enceintes

      • W= ↑ VO2

      • Post-partum=levée du syndrome cave, ocytociques, hémorragie

        → évaluer capacités d’adaptation

        → cardiopathie mal équilibrée: césarienne?


    Cardiopathies et alr l.jpg

    Cardiopathies et ALR

    • Rachi contre-indiquée, APD à discuter

      • RA

      • RM

      • CMHO

      • HTAP

      • Coarctation de l’aorte

      • Tétralogie de Fallot

        → éviter baisse des RVS+++

  • APD indiquée

    • IA

    • IM

    • CIA

    • CIV

    • Canal artériel

    • Insuffisance coronarienne

  • Place de la péri-rachi-combinée pour la césarienne++

  • Prophylaxie de l’endocardite: aucune recommandation concernant l’accouchement


  • Pathologies m dicales et alr l.jpg

    Pathologies médicales et ALR

    • ALR indiquée

      • Asthme, BPCO, syndrome restrictif

      • Diabète

      • Epilepsie, myasthénie, myopathie

      • ATCD allergiques

      • ATCD personnels ou familiaux d’HM

  • ALR à discuter

    • Pathologie rachidienne: lombalgies, sciatique, déformation, ATCD chirurgie ou trauma du rachis

    • SEP, syringomyélie

    • PTI, LED

  • ALR contre-indiquée

    • Pathologie constitutionnelle ou acquise de la coagulation


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    Coagulation

    • Risque hémorragique

      • Dépistage: interrogatoire (valeur pendant la grossesse?), examen physique

      • Déficits constitutionnels: Willebrand

      • Déficits acquis: maladie de système, pathologie hépatique

      • Prise d’aspirine, d’anticoagulants

  • Risque thrombotique

    • ATCD personnels ou familiaux de MTEV

    • Varices

    • Déficit en AT III, protéine C, protéine S, résistance protéine C activée, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II (allèle 20210A), homocystéinémie

    • Anticoagulant circulant lupique, anticorps anticardiolipide

      → RPC – SFAR 2005


  • Syndrome h morragique les questions anaes 1998 l.jpg

    Syndrome hémorragique: les questions (ANAES 1998)

    Questions de type A

    • Le patient a-t-il saigné plus de 24 h voire nécessité une transfusion sanguine après un traumatisme ou un acte chirurgical mineur ?

    • Le patient a-t-il saigné dans la nuit voire au bout de 24h après une extraction dentaire?

    • Le patient a-t-il eu une ou plusieurs hématuries spontanées?

    • Consommation d’aspirine ou AINS < 15 jours?

    • Examen physique: ecchymoses, pétéchies, signes de malnutrition, malabsorption, maladie hépatique ou hématologique?

      Question de type B

    • ATCD familiaux type A

    • Ecchymoses faciles sans cause apparente?

    • Le patient a-t-il déjà eu des épistaxis ayant nécessité un traitement chirurgical?

    • Le patient a-t-il saigné plus de 15 min après une ponction veineuse?

    • Tendance au saignement continu?

      1 réponse positive à une des questions de type A ou 2 réponses positives aux questions de type B invite à prescrire une explorationde l’hémostase.


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    RPC -SFAR 2005


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    Lombalgies et APD

    • Idée largement répandue

    • Lombalgies fréquentes en fin de grossesse et en post-partum

    • Pas de lien de causalité entre APD et lombalgies post-partum

      Howell et al., BMJ 2002

      • Etude prospective randomisée, parturientes à terme, présentation céphalique

      • Groupe APD (n=151) vs groupe sans APD (n=155)

      • Evaluation par questionnaire 26 mois post-partum


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    Howell et al. Randomised study of longterm outcome after epidural versus non epidural analgesia during labor. BMJ 2002


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    Intubation difficile

    • Femme enceinte = risque X 8

    • Critères prédictifs

      • Classification de Mallampati

      • Ouverture buccale < 3,5cm

      • Distance thyro-mentonnière < 6,5 cm

      • Mobilité du rachis cervical

      • Incisives supérieures proéminentes


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    ALR difficile

    • ATCD trauma ou chirurgie du rachis

    • APD antérieure

    • Corpulence, prise de poids pendant la grossesse

    • Déformation visible

    • Palpation des épineuses+++

      Pas de score prédictif spécifique à la femme enceinte


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    Atallah et al., BJA 2004

    • Patients subissant une chirurgie urologique sous rachianesthésie

    • Score ≥ 4 prédictif de difficultés de ponction

    • Analyse multivariée: repères osseux et anomalie radiologique=seuls prédicteurs


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    Examens biologiques

    • Groupe Rh, RAI

    • Le « bilan APD »: NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène vers 36 SA

      → controversé


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    Simon et al. Evaluation de l’hémostase avant analgésie péridurale obstétricale. Ann Fr Anesth Réanim 1997Enquête de pratiques auprès de 435 maternités françaises


    Int r t du bilan de coagulation syst matique avant apd l.jpg

    Intérêt du bilan de coagulation systématique avant APD

    • Plaquettes

      • Thrombopénie modérée et asymptomatique chez 10% des femmes en fin de grossesse

      • Numération normale au début du 9ème mois ne permet pas de prédire la survenue d’une thrombopénie au cours du W

        Simon L., BJA 1997

  • TCA

    • Sensibilité diagnostique modeste en cas de déficit modéré

    • Grossesse=état d’hypercoagulabilité, ↑ vWF

  • TP

    • moins informatif que le TCA

    • dépistage déficit en VII (très rare)

  • Fibrinogène

    • Taux < 3 g/l pourrait être prédictif de coagulopathie de consommation et d’hémorragie de la délivrance

      Simon L., BJA 1997


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    INFORMATION AUX PATIENTES


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    Obligation déontologique

    • Article 35 du Code de déontologie (art. R.4127-35 du Code de la santé publique)

      « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. »

    • Information orale et au mieux assortie d’un document écrit (SFAR) sur

      • L’anesthésie

      • L’analgésie péridurale obstétricale

      • La transfusion


    Information sur l analg sie p ridurale obst tricale l.jpg

    Information sur l’analgésie péridurale obstétricale

    • Bénéfices

    • Technique sans danger sur le fœtus

    • Mode de surveillance

    • Contre-indications

    • Inconvénients et risques

      • Analgésie incomplète, insuffisante; possibilité de repose

      • Hypotension artérielle, bloc moteur, rétention d’urine, prurit, nausées

      • Douleurs au point de ponction

      • Céphalées positionnelles

      • Complications gravissimes mais exceptionnelles (convulsions, arrêt cardiaque, paralysie définitive)


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    Recueil du souhait de la patiente

    • Recueil du consentement = obligation légale (Article 36 du Code de déontologie)

    • Consigner par écrit

    • Refus de la patiente = CI absolue à l’ALR


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    CONCLUSION

    Consultation d’anesthésie en obstétrique:

    • Obligation médico-légale

    • Prévision des risques anesthésiques, obstétricaux, médicaux pour l’accouchement

    • Détermination d’une CAT anesthésique

    • Information


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