Evaluation préanesthésique en obstétrique Organisation, aspects médicaux, information aux patientes

1. Evaluation préanesthésiqueen obstétriqueOrganisation, aspects médicaux, information aux patientes Anoushée SHAFFII – DAR Robert Debré – Janvier 2006

2. Consultation d’anesthésie : décret du 5 décembre 1994 • Obligatoire • Plusieurs jours avant une intervention programmée • Ne se substitue pas à la visite préanesthésique, effectuée dans les heures précédant l’intervention

3. En pratique • 3 situations • Cs en vue d’un accouchement • voie basse • césarienne programmée • Cs pour intervention chirurgicale programmée • gynéco-obstétricale (cerclage, IVG, kyste ovarien) • ou autre (chirurgie cardiaque, neurochirurgie) • Cs pour intervention en urgence • torsion d’annexe, appendicectomie, cholécystectomie, lithiase urinaire, traumatisme

4. Organisation • Cs en vue d’accouchement: début du 9ème mois • Patiente hospitalisée en urgence, transfert: cs dès l’admission

5. Objectifs de la consultation d’anesthésie • Connaissance d’une pathologie maternelle obstétricale et/ou médicale • Evaluation risque IOT difficile et/ou ALR difficile • Prescription d’examens complémentaires et/ou cs spécialisée • Prescription jeun, PM, commande dérivés sg • Information, souhait de la patiente → choix du type d’anesthésie et/ou d’analgésie

6. Pathologies obstétricales Connaître la voie d’accouchement prévue! • APD indiquée • Grossesse multiple, anomalie de présentation, macrosomie fœtale • Utérus cicatriciel • Déclenchement, W dirigé • IMG • APD avec précautions • Placenta prævia • HRP • MFIU • Pré éclampsie

7. Pathologies médicales • Cardiovasculaire • Endocrinienne • Respiratoire • Neurologique • Rhumatologique: lombalgies, sciatique • Coagulation: risque hémorragique ou thrombotique • Immuno-hématologique

8. Pathologies cardiovasculaires • HTA préexistante ou gravidique • Troubles du rythme • Cardiopathies (congénitales, valvulopathies): 0,4 à 4% des femmes enceintes • W= ↑ VO2 • Post-partum=levée du syndrome cave, ocytociques, hémorragie → évaluer capacités d’adaptation → cardiopathie mal équilibrée: césarienne?

9. Cardiopathies et ALR • Rachi contre-indiquée, APD à discuter • RA • RM • CMHO • HTAP • Coarctation de l’aorte • Tétralogie de Fallot → éviter baisse des RVS+++ • APD indiquée • IA • IM • CIA • CIV • Canal artériel • Insuffisance coronarienne • Place de la péri-rachi-combinée pour la césarienne++ • Prophylaxie de l’endocardite: aucune recommandation concernant l’accouchement

10. Pathologies médicales et ALR • ALR indiquée • Asthme, BPCO, syndrome restrictif • Diabète • Epilepsie, myasthénie, myopathie • ATCD allergiques • ATCD personnels ou familiaux d’HM • ALR à discuter • Pathologie rachidienne: lombalgies, sciatique, déformation, ATCD chirurgie ou trauma du rachis • SEP, syringomyélie • PTI, LED • ALR contre-indiquée • Pathologie constitutionnelle ou acquise de la coagulation

11. Coagulation • Risque hémorragique • Dépistage: interrogatoire (valeur pendant la grossesse?), examen physique • Déficits constitutionnels: Willebrand • Déficits acquis: maladie de système, pathologie hépatique • Prise d’aspirine, d’anticoagulants • Risque thrombotique • ATCD personnels ou familiaux de MTEV • Varices • Déficit en AT III, protéine C, protéine S, résistance protéine C activée, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II (allèle 20210A), homocystéinémie • Anticoagulant circulant lupique, anticorps anticardiolipide → RPC – SFAR 2005

12. Syndrome hémorragique: les questions (ANAES 1998) Questions de type A • Le patient a-t-il saigné plus de 24 h voire nécessité une transfusion sanguine après un traumatisme ou un acte chirurgical mineur ? • Le patient a-t-il saigné dans la nuit voire au bout de 24h après une extraction dentaire? • Le patient a-t-il eu une ou plusieurs hématuries spontanées? • Consommation d’aspirine ou AINS < 15 jours? • Examen physique: ecchymoses, pétéchies, signes de malnutrition, malabsorption, maladie hépatique ou hématologique? Question de type B • ATCD familiaux type A • Ecchymoses faciles sans cause apparente? • Le patient a-t-il déjà eu des épistaxis ayant nécessité un traitement chirurgical? • Le patient a-t-il saigné plus de 15 min après une ponction veineuse? • Tendance au saignement continu? 1 réponse positive à une des questions de type A ou 2 réponses positives aux questions de type B invite à prescrire une explorationde l’hémostase.

13. RPC -SFAR 2005

15. Lombalgies et APD • Idée largement répandue • Lombalgies fréquentes en fin de grossesse et en post-partum • Pas de lien de causalité entre APD et lombalgies post-partum Howell et al., BMJ 2002 • Etude prospective randomisée, parturientes à terme, présentation céphalique • Groupe APD (n=151) vs groupe sans APD (n=155) • Evaluation par questionnaire 26 mois post-partum

16. Howell et al. Randomised study of longterm outcome after epidural versus non epidural analgesia during labor. BMJ 2002

17. Intubation difficile • Femme enceinte = risque X 8 • Critères prédictifs • Classification de Mallampati • Ouverture buccale < 3,5cm • Distance thyro-mentonnière < 6,5 cm • Mobilité du rachis cervical • Incisives supérieures proéminentes

18. ALR difficile • ATCD trauma ou chirurgie du rachis • APD antérieure • Corpulence, prise de poids pendant la grossesse • Déformation visible • Palpation des épineuses+++ Pas de score prédictif spécifique à la femme enceinte

19. Atallah et al., BJA 2004 • Patients subissant une chirurgie urologique sous rachianesthésie • Score ≥ 4 prédictif de difficultés de ponction • Analyse multivariée: repères osseux et anomalie radiologique=seuls prédicteurs

20. Examens biologiques • Groupe Rh, RAI • Le « bilan APD »: NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène vers 36 SA → controversé

21. Simon et al. Evaluation de l’hémostase avant analgésie péridurale obstétricale. Ann Fr Anesth Réanim 1997Enquête de pratiques auprès de 435 maternités françaises

22. Intérêt du bilan de coagulation systématique avant APD • Plaquettes • Thrombopénie modérée et asymptomatique chez 10% des femmes en fin de grossesse • Numération normale au début du 9ème mois ne permet pas de prédire la survenue d’une thrombopénie au cours du W Simon L., BJA 1997 • TCA • Sensibilité diagnostique modeste en cas de déficit modéré • Grossesse=état d’hypercoagulabilité, ↑ vWF • TP • moins informatif que le TCA • dépistage déficit en VII (très rare) • Fibrinogène • Taux < 3 g/l pourrait être prédictif de coagulopathie de consommation et d’hémorragie de la délivrance Simon L., BJA 1997

23. INFORMATION AUX PATIENTES

24. Obligation déontologique • Article 35 du Code de déontologie (art. R.4127-35 du Code de la santé publique) « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. » • Information orale et au mieux assortie d’un document écrit (SFAR) sur • L’anesthésie • L’analgésie péridurale obstétricale • La transfusion

25. Information sur l’analgésie péridurale obstétricale • Bénéfices • Technique sans danger sur le fœtus • Mode de surveillance • Contre-indications • Inconvénients et risques • Analgésie incomplète, insuffisante; possibilité de repose • Hypotension artérielle, bloc moteur, rétention d’urine, prurit, nausées • Douleurs au point de ponction • Céphalées positionnelles • Complications gravissimes mais exceptionnelles (convulsions, arrêt cardiaque, paralysie définitive)

26. Recueil du souhait de la patiente • Recueil du consentement = obligation légale (Article 36 du Code de déontologie) • Consigner par écrit • Refus de la patiente = CI absolue à l’ALR

27. CONCLUSION Consultation d’anesthésie en obstétrique: • Obligation médico-légale • Prévision des risques anesthésiques, obstétricaux, médicaux pour l’accouchement • Détermination d’une CAT anesthésique • Information