Cancer colo rectal
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CANCER COLO- RECTAL PowerPoint PPT Presentation


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CANCER COLO- RECTAL. 1 er cancer digestif dans les pays industrialisés Âge moyen 65 ans Localisation: sigmoïde 45%, rectum 30% Pronostic médiocre: 40% survie à 5 ans Traitement multi-disciplinaire. Vascularisation et drainages lymphatiques.

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CANCER COLO- RECTAL

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Presentation Transcript


CANCER COLO- RECTAL


  • 1er cancer digestif

    dans les pays industrialisés

  • Âge moyen 65 ans

  • Localisation: sigmoïde 45%, rectum 30%

  • Pronostic médiocre: 40% survie à 5 ans

  • Traitement multi-disciplinaire


Vascularisation et drainages lymphatiques


… au niveau du rectum les choses se compliquent !


Vascularisation du rectum et

du canal anal


FACTEURS DE RISQUE

  • Âge: au-delà de 45 ans (2 H = 1 F)

  • Génétiques:+++polyposes et cancers familiaux

  • Alimentaires: effet néfaste des viandes et des graisses

  • Maladies inflammatoires:RCUH surtout après 15 ans


4 ETATS PRE-CANCEREUX :1. les polypes adénomateux 2. le cancer colo-rectal héréditaire,sans polypose 3. la poly adénomatose familiale 4. les MICI


  • Les différents stades évolutifs de l’adénome:

  • hyperplasie cellulaire

  • dysplasie cellulaire

  • dégénérescence néoplasique en superficie puis au niveau de la base


POLYPES ADENOMATEUX

  • 90% des cancers colo-rectaux se développent à partir d’un polype adénomateux sporadique

  • Le risque de transformation est fonction du type de polype:

    - adénome tubuleux mais surtout villeux +++ qui dégénère dans 50% des cas

    - risque proportionnel au degré de dysplasie +++

  • Tout polype découvert sous colonoscopie doit être enlevé à l’anse diathermique pour étude histologique systématique (type, degré de dysplasie, envahissement pariétal)


CANCER COLO-RECTAL HEREDITAIRE SANS POLYPOSE

  • 5% des cancers colo-rectaux

  • Transmission autosomique dominante

  • Enquête familiale +++ avec:

    - colonoscopie tous les 2 ans à partir de 25 ans

    - examen gynécologique annuel après 30 ans (association à d’autres cancers: gynécologiques et urinaires)


LA POLY-ADENOMATOSE FAMILIALE (PAF)

  • 1% des cancers colo-rectaux

  • Transmission autosomique dominante

  • Développement d’innombrables adénomes sur le colo-rectum

  • Dégénère toujours +++

  • Proposer l’intervention chirurgicale dès l’âge de 15 ans pour annuler le risque de cancer

  • Risque de polypes gastro-duodénaux à surveiller tous les 3 ans


PAF


LES M.I.C.I(maladies chroniques inflammatoires de l’intestin)

  • Le risque de dégénérescence est plus élevé dans la R C U H (recto-colite-ulcéro-hémorragique) que dans la maladie de Crohn

  • Surtout en cas de pancolite

  • A surveiller très étroitement après plus de 15 ans d’évolution par colonoscopie


  • La maladie de CROHN atteint toute la paroi en épaisseur, n’importe quelle partie du TD, et évolue par poussées

  • La RUCHn’atteint que la muqueuse qui est ulcérée pendant les poussées, intéresse toujours le rectum, et remonte sur le colon sans intervalle de muqueuse saine


Rectocolite ulcéro hémorragique


Maladie de CROHN


LA DIFFUSION TUMORALE


  • Extension loco-régionale:

    - aux différentes couches de la paroi colique

    - aux organes de voisinage, surtout en ce qui concerne le rectum qui ne possède pas de séreuse:

    . En arrière au niveau du sacrum

    . En avant, prostate, vésicules séminales, appareil génital féminin

    . Latéralement à la graisse péri-rectale

    . Dans le péritoine: carcinose avec ascite

  • Extension lymphatique:

    - envahissement des ganglions péricoliques ou péri-rectaux, jusqu’aux ganglions latéro-aortiques

  • Extension métastatique:

    - foie


Survie à 5 ans

polype bénin

carcinome in situ

carcinome invasif


CLINIQUE


Circonstances de découverte :

  • Des signes digestifs

  • Une altération de l’état général

  • Un syndrome paranéoplasique

  • Une découverte fortuite

  • Une complication


LES 4 SIGNES DIGESTIFS

  • Les douleurs abdominales

  • Le syndrome rectal

  • Les rectorragies

  • Les troubles du transit


  • LES DOULEURS ABDOMINALES:

    - varient en fonction du siège de la tumeur

    - à type de crampes, sensation de ballonnement,

    - paroxystiques, entrecoupées d’accalmies

    - améliorée par l’émission de gaz, selles ou antispasmodiques

    - +++ parfois syndrome sub-occlusif: crampes d’intensité progressive et constipation cédant dans une débâcle diarrhéique

  • LES RECTORRAGIES:

    - typiquement peu abondantes (colon gauche et rectum), sang mêlé aux selles, à ne pas attribuer à tord à des hémorroïdes +++

    - parfois alternance rectorragies-méléna d’origine coecale

  • LES TROUBLES DU TRANSIT:

    - modification récente du transit, alternance de diarrhée et constipation +++


  • LE SYNDROME RECTAL:

    - ténesme: sensation douloureuse de plénitude rectale ou de corps étranger intra-rectal

    - épreintes: douleur projetée de la fosse iliaque gauche et de l’hypogastre. Colique suivie d’une exonération minime ou afécale

    - faux besoins: envie impérieuse d’aller à la selle avec simple émission de glaires plus ou moins sanglantes


  • UNE ATTEINTE DE L’ ETAT GENERAL:

  • UN SYNDROME PARA-NEOPLASIQUE:

    - fièvre inexpliquée

    - phlébites

  • A L’ OCCASION D’ UN BILAN:

    -interrogatoire d’une famille de cancers coliques

    - d’hémorroïdes +++

    - d’une hernie inguinale ou crurale +++

    - d’une hépatomégalie tumorale, multinodulaire

    - TR systématique


L’ EXAMEN CLINIQUE

  • Il est dominé par le toucher rectal (TR) +++

  • La palpation orientée de l’abdomen

  • En général, l’examen clinique reste pauvre


Le toucher rectal permet de découvrir 80% des cancers du rectum


Le toucher rectal: permet le diagnostic de 80% des cancers rectaux +++

= Il doit être réalisé sur un patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin, vessie et rectum vides, en demandant de pousser +++, en explorant chacune des faces, le plus haut possible.

  • Perçoit la lésion si son pôle inférieur est à moins de 8 cm de la marge anale

  • Sonsiège exact en cm de la marge anale

  • L’extension latérale: limitée ou circonférentielle

  • L’extension en hauteur (pôle sup parfois non palpable)

  • Tumeur ulcérée ou végétante, dure, irrégulière, friable, saignant au contact

  • L’extension loco-régionale:fixité de la tumeur par rapport au rectum, envahissement de la prostate ou cloison RV

  • Retrouve les rectorragies, parfois une carcinose (Douglas)


  • La palpation peut retrouver:

  • Une masse:dans un des quadrants de l’abdomen, en particulier dans les cancers coliques droits, où le colon est plus superficiel. (dure, irrégulière, mal limitée, souvent sensible, ne donnant pas de contact lombaire)

  • Une hépatomégalie tumorale:parfois sensible, à face antérieure multi-nodulaire

  • Un nodule péritonéal avec ascite

  • Une ADPsus-claviculaire gauche de Troisier


LES COMPLICATIONS

  • L’infection

  • L’occlusion

  • La perforation

  • Les hémorragies


  • L’INFECTION:masse ou fistule

    La palpation d’une masse:c’est à droite

    - douloureuse(abcès péri-néoplasique)

    - fébrile(fièvre oscillante avec décharges bactériennes)

    - avecdéfense

    La fistulisation:danger des localisations rectales (+++)

    - fistule recto-vésicale(pneumaturie, fécalurie, infections urinaires récidivantes)

    - fistule recto-vaginale (pertes vaginales fécaloïdes)


  • L’ OCCLUSION COLIQUE:

    - atteint volontiers le sigmoïdeet l’angle gauche

    - occlusion par obstruction avec arrêt du transit précoce et météorisme en cadre, niveaux hydro-aériques de type coliques

  • LA PERFORATION:du coecum…

    - péritonite par perforation diastatique ducoecum sur cancer du sigmoïde

  • LES HEMORRAGIES:


En résumé

  • L’infection, c’est surtout à droite

  • L’occlusion, c’est surtout à gauche

  • La fistulisation, c’est le rectum

  • Les rectorragies: partout


Occlusion colique gauche


Fistule colo-vésicale: présence d’images gazeuses intra-vésicale


DIGNOSTIC DIFFERENTIEL

  • Devant une masse de la FID:

    - l’appendicite pseudo-tumorale

  • Devant un syndrome occlusif colique gauche:

    - la sigmoïdite diverticulaire


EXAMENS COMPLEMENTAIRES SYSTEMATIQUES

  • Colonoscopie totale avec biopsie

  • Échographie abdominale

  • Echo-endoscopie rectale

  • TDM abdomino-thoracique

  • Marqueurs (ACE, CA19-9)

  • Bilan pré-opératoire standard


LA COLONOSCOPIE

  • C’est l’examen de première intention

  • À jeun, sous anesthésie générale, en l’absence de signes d’occlusion,

  • Après préparation colique et rectale(lavements),

  • Biopsies à l’anse diathermique

  • Complications rares possibles:

    perforations, hémorragies


Visualise la tumeur: c’est une MASSE,

- végétanteou ulcéro-végétante, irrégulière, fragile, nécrosée, saignant au moindre contact

- infiltrante

- sténosante(sigmoïde, angle colique gauche)

  • Précise son siège, son volume, sa taille, circonférentiel…

  • Recherche une 2ème localisation (+++): retrouve des polypesdans 25% des cas et cancers synchrones dans 5% des cas

  • Permet des biopsies multiples

  • Confirme le diagnostic, en précisant le type histologique

    - adénocarcinome Liberkühnien (80%)

    - adénocarcinome colloïde muqueux (20%)


L’ECHO-ENDOSCOPIE RECTALE

Précise au mieux

  • l’extension pariétale

  • l’atteinte ganglionnaire péri-rectale

  • l’envahissement des organes de voisinage

  • La situation par rapport au sphincter anal

    Permet la classification TNM


Adénome villeux du rectum


T D M (thoraco-abdomino-pelvien)

  • Systématique

  • Réalisé sans et avec produit de contraste

  • Retrouve la lésion tumorale et ses rapports avec les organes de voisinage

  • Dépiste les métastases hépatiques ou pulmonaires

  • Peut être complétée par IRM (bas rectum) pour mesurer le degré d’infiltration du méso-rectum et les ganglions adjacents)


IRM bas rectum: la lésion envahit toute la paroi…


Bas rectum: corrélation entre les données de l’IRM et la pièce opératoire


COLON:

Colonoscopie + écho

TDM

- envahissement des organes de voisinage

- ascite et métastases hépatiques

RECTUM:

Colonoscopie + écho

Écho-endoscopie

- envahissement pariétal, des organes de voisinage, ADP, le sphincter ?

TDM (+/- IRM = bas rectum)

- envahissement des organes de voisinage

- ascite, méta hépatiques

En fait, quels examens demander ?


LE LAVEMENT BARYTE

  • Standard ou en double contraste n’est pas systématique: il doit être réservé aux tumeurs infranchissables en endoscopie

  • Montre des images fixes sur tous les clichés:

    - lacune marginale irrégulière (trognon de pomme), dilatation d’amont (image en culotte de golf),

    - image de polype: lacune marginale, régulière, sessile ou pédiculée


Volumineux

cancer

du colon

droit


Cancer du colon droit

et diverticules


BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

  • Extension loco-régionale:

    - TDM ou IRM

    - echo-endoscopie rectale +++

    - UIV et cystoscopie si suspicion d’envahissement de la vessie ou de l’arbre urinaire

  • Extension métastatique:

    - échographie + TDM

  • Examens biologiques:

    - ACE, CA 19-9, anémie, signes de cholestase

  • Bilan de l’état général.


Classification T N M


TRAITEMENT- la chirurgie - l’échographie interventionnelle - la radiothérapie - la chimiothérapie - l’endoscopie !!!


LA CHIRURGIE

Elle répond à des impératifs carcinologiques:

- enlever la lésion avec une marge de sécurité de 5 cm

- pratiquer un curage ganglionnaire

  • COLON:

    - colectomieélargie(droite, gauche ou transverse) avec rétablissement de la continuité digestive (anastomose)

    - colectomie totale élargie avec anastomose iléo-rectale

  • RECTUM:

    - résection du rectum et du mésorectum(voie de dissémination)

    . en haut: résection recto-sigmoïdienne(avec anastomose colo-rectale ou colo-anale)

    . en bas: amputation abdomino-périnéale + colostomie


Colectomie gauche:

anastomose colo-rectale

Colectomie droite: anastomose iléo-transverse


Colectomie totaleavec anastomose iléo-rectale (1) et iléo-anale (2)

1 2


POUR LE RECTUM

- De 10 à 15 cm: recto-sigmoïdectomie

- De 5 à 1O cm: résection rectale

- De 0 à 5 cm: amputation abdomino-périnéale

……………........................

…………………………


3

Anastomose colo-rectale basse à la pince EEA


Cancer du bas rectum

Amputation abdomino-périnéale


Cancer du bas rectum


Cancers inopérables

Colostomie iliaque gauche


L’ ECHOGRAPHIE INTERVETIONNELLE

… en cas de métastases hépatiques

1. l’alcoolisation:

- c’est une destruction chimique qui provoque unenécrose tumorale par injection d’alcool absolu dans la lésion sous contrôle échographique

- efficace (80%) sur les petites tumeurs de moins de 5 cm

2. la thermo-ablation par radio-fréquence:

- c’est une destruction thermique (6O°à 65°) des lésions néoplasiques (nécessite une AG)

- efficace (90%) si moins de 3 cm et moins de 3 lésions


Destruction locale de la tumeur par radiofréquence


L’ ENDOSCOPIE

  • La meilleure indication de prothèse colique expansive est le cancer du colon en occlusion avec métastases hépatiques.

  • La pose de la prothèse permettant le démarrage rapide de la chimiothérapie


LA RADIOTHERAPIE

  • N’est utilisée que pour les cancers du bas rectum+++

  • En pré-opératoire

  • Réduit le risque de récidive locale et améliore la survie


LA CHIMIOTHERAPIE

  • Adjuvante:

    - en cas d’extension locale (T3,T4)

  • Palliative:

    - en cas d’extension métastatique


INDICATIONS THERAPEUTIQUES


  • … au début de la maladie, la chirurgie seule suffit, le choix est fonction des écoles(laparotomie ou laparoscopie), ne pas oublier la radiothérapie systématique du bas rectum

  • En cas d’occlusion:

    - endoprothèse colique ou colostomie

  • En cas de métastases:

    - alcoolisation ou radiofréquence

    - chirurgie (métastasectomie)


LA PREVENTION

  • 1. Les polypes:

    = exérèse et analyse anatomopathologique

    de tous les polypes adénomateux (tubulaires et villeux +++)

  • 2. Le cancer colo-rectal hereditaire:

    = surveillance colonoscopique

  • 3.La PAF:

    = chirurgie

  • 4. MICI: (surtout RUCH)

    = surveillance colonoscopique

  • 5. Le cancer opere:

    = surveillance colonoscopique


LE DEPISTAGE

  • Si ATCD familial de cancer colo-rectal,

    = coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans

  • Faire un toucher rectal systématique après 5O ans

  • Le dépistage de masse: Hémocult

    (recherche de sangdigérédans les selles),

    tous les 2 ans

    si positif = coloscopie

    - dans 2O% des cas un adénome

    - dans 5% des cas un cancer


… le voyage est trop court,

autant le faire en 1ère classe!


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