Indications th rapeutiques de la radiochirurgie
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Indications thérapeutiques de la radiochirurgie. Dr Christine DELSANTI Sce de neurochirurgie fonctionnelle H ôpital de la Timone Marseille. “ The delivery of a single, high dose of irradiation to a small and critically located intracranial volume through the intact skull ”

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Indications thérapeutiques de la radiochirurgie

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Presentation Transcript


Indications th rapeutiques de la radiochirurgie

Indications thérapeutiques de la radiochirurgie

Dr Christine DELSANTI

Sce de neurochirurgie fonctionnelle

Hôpital de la Timone Marseille

Perpignan - Mars 2009


D finition de la radiochirurgie

“ The delivery of a single, high dose of irradiation to a small and critically located intracranial volume through the intact skull ”

L. LEKSELL

1949 :Lars Leksell et de son premier cadre de stéréotaxie.

Définition de la radiochirurgie

Perpignan - Mars 2009


S mantique

Sémantique

  • Radiochirurgie

    • Définition stéréotaxique de la cible par cadre fixe

    • Délivrance de la dose en une seule fois

  • Radiothérapie stéréotaxique

    • Définition stéréotaxique de la cible par un cadre repositionnable

    • Délivrance de la dose en hypofractionnement

  • Radiothérapie conformationnelle

    • Définition non stéotaxique de la cible

    • Repositionnement par une fixation rigide (masque)

    • Fractionnement de la dose

Perpignan - Mars 2009


Principes de la radiochirurgie

1. FIXATION DU CADRE

2. IMAGERIE DE REPERAGE

4. TRAITEMENT

3. PLANNING DOSIMETRIQUE

Principes de la radiochirurgie

Perpignan - Mars 2009


Principes de la radiochirurgie1

Principes de la radiochirurgie

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale

Névralgie faciale

Epilepsies

MAV

NF

Autre T

VS

Hypophyse

Méningiome

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale1

Névralgie faciale

médical de 1ère intention (CBZ)

75% : contrôle OK

échec

médical de 2ème intention

échec

chirurgical

techniques percutanées

(thermocoagulation…)

décompression microvasculaire

(intervention de Jannetta)

radiochirurgie

par Gamma Knife

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale2

Névralgie faciale

  • Principe

    • Provoquer une lésion partielle des fibres nerveuses par une irradiation focalisée

  • Avantages

    • Acte peu invasif sous anesthésie locale

    • Pas de nécessité de coopération du patient

    • Résultat peu dépendant de l’expérience de l’opérateur

  • Inconvénient

    • Délai d’action sur les douleurs de 1 semaine à 4 mois

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale3

Névralgie faciale

  • Pose du cadre plan OM

  • Guidage IRM et CT

  • Un isocentre de 4 mm

  • Dose d’irradiation de 70 à 90 Gy à la 100%

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale4

Névralgie faciale

  • Amélioration douloureuse initiale : 94%

  • 83 % libre de douleur à la dernière visite

  • Age < 60 ans favorable

  • Complications : 10%

    • 4 paresthésie

    • 6 hypoesthésie

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale5

Névralgie faciale

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale6

Névralgie faciale

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale7

Névralgie faciale

  • Indication des différents traitements chirurgicaux de première intention

    • Le taux de récidive est à peu près comparable pour tous les traitements

    • Il faut privilégier les traitements ayant le moins de complications trigéminales chez les sujets jeunes

      • MVD en cas de conflit sur IRM

      • Radiochirurgie si pas de conflit, CI à l’anesthésie, refus du patient pour MVD

    • Nécessité d’une efficacité rapide : patient agé, état de mal : traitements percutanés

Perpignan - Mars 2009


N vralgie faciale8

Névralgie faciale

  • Traitements chirurgicaux de deuxième intention

    • Echec ou récidive précoce en tenant compte du délai d’action de la radiochirurgie

      • Changer de méthode

      • Principe du moins agressif pour le trijumeau

    • Récidive tardive

      • Sujet jeune radiochirurgie

      • Sujet agé gestes percutanés

Perpignan - Mars 2009


Pathologie tumorale

Pathologie tumorale

  • Schwannomes

    • Du cochléovestibulaire

    • Du facial

    • Des nerfs mixtes

    • Du trijumeau

  • Méningiomes

    • Du sinus caverneux

    • De la région opto-chiasmatique

Perpignan - Mars 2009


Pathologie tumorale1

Pathologie tumorale

Epilepsies

MAV

NF

Autre T

VS

Hypophyse

Méningiome

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires

Schwannomes cochléovestibulaires

  • La taille

    • Classification de Koos

      • I Intracanalaire

      • II Intracisternal

      • III Au contact de la protubérance

      • IV Déformation de la protubérance

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires1

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Classification de Ohata suivant l’extension de la tumeur dans le CAI

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires2

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Classification de l’audition suivant Gardner-Robinson

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires3

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Evolution morphologique après traitement radiochirurgical

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires4

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Résultats fonctionnels

    • Fonction faciale

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires5

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Résultats fonctionnels

    • Fonction auditive

1000 schwannomes

877 non NFII non déjà opérés (GKavant Dec 01)

80 Classe I - 84%

75 Classe II - 62%

95classe I

121 classe II

GR I-II

GR I Post-opératoire > 2 ans

Pré-opératoire

stade I (84%)

stade II (58%)

stade III (55%)

stade IV (75%)

17 stade I

156 stade II

74 stade III

12 stade IV

443

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires6

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Résultats fonctionnels

175 Patients

GR I-II

VS unilatéral

Pas de MC

FU> 3ans

FU moy 7 ans (3-11)

52 ans (17-82)

Préservation fonctionnelle I-II : 60%

Facteurs prédictifs

GRI (p<0,001)

Signe d’appel acouphène (p<0,004)

Jeune âge (p=0,006)

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires7

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Résultats fonctionnels

    • Facteurs prédictifs

    • La qualité initiale de l’audition et les symptômes d’appel sont des déterminants majeurs et indépendants

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires8

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Résultats fonctionnels

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires9

Indications généralités

Traiter le plus tôt possible si l’audition est bonne

Traiter des lésions non compressives pour les structures axiales

Radiochirurgie

Koos II et III quelque soit l’audition

Koos I avec GR I ou II

Microchirurgie

Koos IV

Simple suivi

Koos I avec GR > II

Schwannomes cochléovestibulaires

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes cochl ovestibulaires10

Schwannomes cochléovestibulaires

  • Cas particuliers

    • Neurofibromatose de type 2

      • Très difficile de schématiser

      • Deux tumeurs en place

        • Cophose bilatérale : traitement radiochirurgical ou chirurgical suivant la taille des lésions

        • Audition conservée des deux cotés : traitement de la plus grosse RC ou MC. Délai de 2 ans avant de traiter l’autre coté

        • Audition d’un seul coté

          • grosse tumeur controlatérale MC

          • Petite tumeur controlatérale RC ou surveillance

          • Ne traiter l’oreille entendante que si dégradation rapide de l’audition ou augmentation de volume

      • Une tumeur en place

        • Oreille entendante Ne traiter que si dégradation rapide

        • Oreille non entendante RC ou MC avec implant

Perpignan - Mars 2009


Schwannomes du facial

Schwannomes du facial

  • Exérèse microchirurgicale implique sacrifice du nerf avec possibilité de greffe

  • 9 patients traités par radiochirurgie à Marseille

    • 3 améliorés

    • 6 stabilisés

    • 1 progression tumorale

  • Traitement radiochirurgical de première intention pour les tumeurs de volume petit ou moyen

Perpignan - Mars 2009


Autres schwannomes

Autres schwannomes

  • Très peu d’études

  • Souvent dans le cadre de NF2

  • Pas d’indications précises

  • Radiochirurgie possible tant que volume modéré et rapports au TC peu compressifs

Perpignan - Mars 2009


M ningiomes

MSC

La radiochirurgie des méningiomes enclos permet une stabilisation volumétrique, une amélioration de la symptomatologie dans 30% des cas.

Indiquée chez les patients jeunes

M optochiasmatique

Radiochirurgie n’est indiquée qu’en l’absence d’atteinte visuelle

Et avec une marge suffisante radiologique

Méningiomes

Perpignan - Mars 2009


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