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HEPATOLOGIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA MEDICINA GERAL DO ADULTO I GASTROENTEROLOGIA CLÍNICA Dra. DAUANA BASTOS dauanabastos@terra.com.br. HEPATOLOGIA. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁINSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICAMEDICINA GERAL DO ADULTO IGASTROENTEROLOGIA CLÍNICADra. DAUANA BASTOSdauanabastos@terra.com.br

HEPATOLOGIA

hepatologia

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

HEPATITE AUTO- IMUNE

HEPATITES VIRAIS

AGUDAS

CRÔNICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS

BENIGNOS

MALÍGNOS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

hepatologia esteatose hep tica

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIAESTEATOSE HEPÁTICA
  • INTRODUÇÃO:

- ESTEATOSE HEPÁTICA:

- Constitui o acúmulo de gorduras no perênquima hepático.

- Pode evoluir à cirrose hepática.

- Uma das causa mais comuns de ↑provas hepáticas.

ESTEATOSE

↑ PEROXIDAÇÃO LIPÍDICA

ATIVAÇÃO DA CÉLULA ESTRELADA

FIBROSE

hepatologia esteato hepatite n o alco lica nash

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIAESTEATO HEPATITE NÃO ALCOÓLICA(NASH)
  • INTRODUÇÃO:

- Conjunto de lesões hepáticas com padrão de doença alcoólica do fígado, em pc que não consomem álcool ou usam em doses insignificantes.

- Também conhecida como esteatohepatite não alcoólica.

- Histologicamente: esteatose hepática macrovesicular ≈ uso crônico de etanol, em pc uso insignificante do mesmo.

- A evolução da esteatose hepática a esteatohepatite é condição rara.

- Esteatose Esteatohepatite em 1%.

- Pode evoluir à cirrose hepática.

- Uma das causa mais comuns de ↑ provas hepáticas.

hepatologia esteato hepatite n o alco lica nash1

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIAESTEATO HEPATITE NÃO ALCOÓLICA(NASH)
  • INTRODUÇÃO:

- Causa importante de morbi-mortalidade por dça hepática.

- Apresenta marcante relação com obesidade.

- ↑↑↑ Obesidade em vários países: doença problema de saúde publica.

- Incidência e Prevalência na população geral não são conhecidas.

- Muitos estudos de prevalência incluem esteatose hepática à USG.

- Em 10.000 pacientes submetidos a USG 19,9% apresentavam esteatose hepática (UNIFESP 1999).

- O grau de fibrose na NASH é ↑ de acordo com o grau de esteatose hepática.

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HEPATOLOGIA - NASH

Doença gordurosa do fígado

Compartilham alterações histopatológicas semelhantes

DHG não-alcoólica

DHG alcoólica

S/ processo inflamatório ou fibrose

Processo necro-inflamatório c/ ou s/ fibrose

Fígado gorduroso não-alcoólico

NASH

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CRÔNICAS

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DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

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AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

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INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

3. ETIOLOGIA - PRIMÁRIA:

- Síndrome metabólica: 3 ou mais dos critérios seguintes:

  • Obesidade central :

- Diâmetro da cintura (DC): > 102 cm para e > 88 cm para 

- Relação cintura-quadril (RCQ): > 95 para e > 85 para 

2) Triglicérides > 150 mg/dl.

3) HDL: < 40 mg/dL para e < 50 mg/dL para .

4) PA sistólica > 130 mmHg ou PA diastólica > 85 mmHg.

5) Glicemia de jejum > 110 mg/dL.

OUTRAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS:

- Sobrepeso: IMC > 25 para caucasianos e > 23 para asiáticos;

- Obesidade: IMC > 30 em caucasianos e 27 em asiáticos;

- Índice de massa corporal (IMC) = Peso [kg]  Altura2 [m]

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HEPATOLOGIA - NASH

HEPATITES

VIRAIS:

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CRÔNICAS

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METABÓLICAS

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INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

3. ETIOLOGIA – SECUNDÁRIA:

Associada a condições variadas como:

  • Uso drogas (amiodarona, diltiazem, nifedipina, tamoxifen, corticosteróides, cloroquina, estrogênios sintéticos, análogos nucleosídeos, diuréticos, hipoglicemiantes orais,etc).
  • Supercrescimento bacteriano (alça intestinal cega, diverticulose jejunal)
  • Situações de rápida perda de peso (derivação jejuno-ileal e outras cirurgias para obesidade
  • Ressecção intestinal extensa
  • Caquexia, bulimia, anorexia nervosa
  • NPP, hipotireoidismo, doença celíaca.
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HEPATOLOGIA - NASH

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AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

3. PATOGENIA:

Obesidade

HAS

DM2

Dislipidemia

Síndrome metabólica X

Resistência insulínica

Esteatohepatite

CIRROSE

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HEPÁTICA:

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TUMORES HEPÁTICOS:

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HEPATOLOGIA - NASH

4. Quadro Clínico:

- Oligo ou assintomáticos.

- Fadiga.

- Dor abdominal no QSD.

- Hepatomegalia.

- HOJE: OBESOS- DM – ↑ NASH : 40%

  • 5. Diagnóstico:
  • Biópsia hepática “padrão ouro”:
  • -Diagnóstico. - Graduar o estadiamento e
  • -Ava.prognóstico. - Atividade necroinflamatória
  • - Ava. Prognóstico. - Monitoração pc (qnto ao tto).
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HEPÁTICA:

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TUMORES HEPÁTICOS:

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HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

  • NASH alterações fundamentais na histologia:
  • LESÕES HEPATOCELULARES:
  • -Esteatose macrogoticular- perivenular (outras zonas do ácino de Rapaport): irregular ou maciçamente.
  • - Vacuolização nucleolar irregular periportal (DM2).
  • -Tumefação hepatocelular, pp em zona III.
  • - Áreas de metaplasia ductal.
  • -INFILTRADO INFLAMATÓRIO:
  • - PMN neutrófilos – perivenulares e de metaplasia ductal (mono tb pode existir).
  • -DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO:
  • - Uma das caracerísticas mais importantes das esteato- hepatites.
  • - 1º atinge Zona II ácino de Rapaport: perivenular/ pericelular.

OBS: NASH ↓ CIRROSE E HIALYNO DE MALLORY QUE EHA (↑ LESÃO HEPATOCELULAR, INFILT. INFLM. PMN E MONO E ↑ GRAU DE FIBROSE PORTAL/ PARENQUIMATOSA).

OBS: NASH: MAIS ESTEATOSE E INFILTRAÇÃO GLICOGÊNICA.

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HEPÁTICA:

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HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

  • NASH alterações fundamentais na histologia:
  • LESÕES HEPATOCELULARES:
  • - INFILTRADO INFLAMATÓRIO:
  • -DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO:

OBS: NASH ↓ CIRROSE E HIALYNO DE MALLORY x

EHA (↑ LESÃO HEPATOCEL./ INFILT. INFLM. PMN E MONO E ↑ GRAU

DE FIBROSE PORTAL/ PARENQUIMATOSA).

OBS: NASH: MAIS ESTEATOSE E INFILTRAÇÃO GLICOGÊNICA.

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HEPÁTICA:

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TUMORES HEPÁTICOS:

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HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

  • NASH alterações fundamentais na histologia:
  • LESÕES HEPATOCELULARES:
  • -Esteatose macrogoticular- perivenular (outras zonas do ácino de Rapaport): irregular ou maciçamente.
  • - Vacuolização nucleolar irregular periportal (DM2).
  • -Tumefação hepatocelular, pp em zona III.
  • - Áreas de metaplasia ductal.
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HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

NASH alterações fundamentais na histologia:

-INFILTRADO INFLAMATÓRIO:

- PMN neutrófilos – perivenulares e de metaplasia ductal (mono tb pode existir).

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HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

NASH alterações fundamentais na histologia:

-DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO:

- Uma das caracerísticas mais importantes das esteato- hepatites.

- 1º atinge Zona II ácino de Rapaport: perivenular/ pericelular.

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HEPATOLOGIA - NASH

FÍGADO NORMAL

LESÕES HEPATOCELULARES

INFILTRADO INFLAMATÓRIO

DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO

NASH 5%

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HEPATOLOGIA - NASH

7. Laboratório:

- AST e ALT  - 90%.

- FA e BT raramente elevadas.

- Avaliação complementar.

- Dosagem sérica de triglicerídeos, colesterol total e frações.

- Ferro, ferritina e índice de saturação de transferrina.

- TSH e T4 livre.

- Testes para pesquisa de resistência à insulina:

  • Glicemia jejum e 2h após sobrecarga oral de glicose (75 g);
  • Insulinemia jejum e 2h após sobrecarga oral glicose (75 g);
  • Peptídeo C.
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HEPATOLOGIA - NASH

8. Exames Complementares:

  • US
  • TC
  • RM
  • Bx hepática:

-↑ 45 anos.

- Obesidade.

- DM tipo II.

- Relação AST/ALT > 1.

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HEPATOLOGIA - NASH

9. Diagnóstico Diferencial:

- Esteato- hepatite alcoólica.

- Esteatose com BxH cirúrgicas (PMN perivenulares).

- Doença de Wilson (hist: + infilt.inflamatório, vacuolização nucleolar e hialyno de Mallory- pp periportal).

- MTX (esteatose e vacuolização).

- Febre Q (granulomas circundados por fibrina, no centro com esteatose e infilt. Infl. PMN).

- Hepatite B tratada e hepatite C tratada (consenso: HCV não causa NASH).

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TUMORES HEPÁTICOS:

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10. Tratamento:

  • Emagrecimento gradual.
  • Tratamento DM2 (metformina ou rosiglitazonas).
  • Atividade física.
  • Controle da HAS e dos outros fatores
  • Drogas ainda em estudo
  • Nos casos avançados de cirrose : Tx Hepático.
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