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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA MEDICINA GERAL DO ADULTO I GASTROENTEROLOGIA CLÍNICA Dra. DAUANA BASTOS [email protected] HEPATOLOGIA. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA

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HEPATOLOGIA

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Hepatologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁINSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICAMEDICINA GERAL DO ADULTO IGASTROENTEROLOGIA CLÍNICADra. DAUANA [email protected]

HEPATOLOGIA


Hepatologia

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

HEPATITE AUTO- IMUNE

HEPATITES VIRAIS

AGUDAS

CRÔNICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS

BENIGNOS

MALÍGNOS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH


Hepatologia esteatose hep tica

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIAESTEATOSE HEPÁTICA

  • INTRODUÇÃO:

    - ESTEATOSE HEPÁTICA:

    - Constitui o acúmulo de gorduras no perênquima hepático.

    - Pode evoluir à cirrose hepática.

    - Uma das causa mais comuns de ↑provas hepáticas.

ESTEATOSE

↑ PEROXIDAÇÃO LIPÍDICA

ATIVAÇÃO DA CÉLULA ESTRELADA

FIBROSE


Hepatologia esteato hepatite n o alco lica nash

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIAESTEATO HEPATITE NÃO ALCOÓLICA(NASH)

  • INTRODUÇÃO:

    - Conjunto de lesões hepáticas com padrão de doença alcoólica do fígado, em pc que não consomem álcool ou usam em doses insignificantes.

    - Também conhecida como esteatohepatite não alcoólica.

    - Histologicamente: esteatose hepática macrovesicular ≈ uso crônico de etanol, em pc uso insignificante do mesmo.

    - A evolução da esteatose hepática a esteatohepatite é condição rara.

    - Esteatose Esteatohepatite em 1%.

    - Pode evoluir à cirrose hepática.

    - Uma das causa mais comuns de ↑ provas hepáticas.


Hepatologia esteato hepatite n o alco lica nash1

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIAESTEATO HEPATITE NÃO ALCOÓLICA(NASH)

  • INTRODUÇÃO:

    - Causa importante de morbi-mortalidade por dça hepática.

    - Apresenta marcante relação com obesidade.

    - ↑↑↑ Obesidade em vários países: doença problema de saúde publica.

    - Incidência e Prevalência na população geral não são conhecidas.

    - Muitos estudos de prevalência incluem esteatose hepática à USG.

    - Em 10.000 pacientes submetidos a USG 19,9% apresentavam esteatose hepática (UNIFESP 1999).

    - O grau de fibrose na NASH é ↑ de acordo com o grau de esteatose hepática.


Hepatologia

HEPATOLOGIA - NASH

Doença gordurosa do fígado

Compartilham alterações histopatológicas semelhantes

DHG não-alcoólica

DHG alcoólica

S/ processo inflamatório ou fibrose

Processo necro-inflamatório c/ ou s/ fibrose

Fígado gorduroso não-alcoólico

NASH

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS


Hepatologia nash

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

3. ETIOLOGIA - PRIMÁRIA:

- Síndrome metabólica: 3 ou mais dos critérios seguintes:

  • Obesidade central :

    - Diâmetro da cintura (DC): > 102 cm para e > 88 cm para 

    - Relação cintura-quadril (RCQ): > 95 para e > 85 para 

    2) Triglicérides > 150 mg/dl.

    3) HDL: < 40 mg/dL para e < 50 mg/dL para .

    4) PA sistólica > 130 mmHg ou PA diastólica > 85 mmHg.

    5) Glicemia de jejum > 110 mg/dL.

    OUTRAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS:

    - Sobrepeso: IMC > 25 para caucasianos e > 23 para asiáticos;

    - Obesidade: IMC > 30 em caucasianos e 27 em asiáticos;

    - Índice de massa corporal (IMC) = Peso [kg]  Altura2 [m]


Hepatologia nash1

HEPATOLOGIA - NASH

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

3. ETIOLOGIA – SECUNDÁRIA:

Associada a condições variadas como:

  • Uso drogas (amiodarona, diltiazem, nifedipina, tamoxifen, corticosteróides, cloroquina, estrogênios sintéticos, análogos nucleosídeos, diuréticos, hipoglicemiantes orais,etc).

  • Supercrescimento bacteriano (alça intestinal cega, diverticulose jejunal)

  • Situações de rápida perda de peso (derivação jejuno-ileal e outras cirurgias para obesidade

  • Ressecção intestinal extensa

  • Caquexia, bulimia, anorexia nervosa

  • NPP, hipotireoidismo, doença celíaca.


Hepatologia

HEPATOLOGIA - NASH

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

3. PATOGENIA:

Obesidade

HAS

DM2

Dislipidemia

Síndrome metabólica X

Resistência insulínica

Esteatohepatite

CIRROSE


Hepatologia nash2

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

4. Quadro Clínico:

- Oligo ou assintomáticos.

- Fadiga.

- Dor abdominal no QSD.

- Hepatomegalia.

- HOJE: OBESOS- DM – ↑ NASH : 40%

  • 5. Diagnóstico:

  • Biópsia hepática “padrão ouro”:

  • -Diagnóstico. - Graduar o estadiamento e

  • -Ava.prognóstico. - Atividade necroinflamatória

  • - Ava. Prognóstico. - Monitoração pc (qnto ao tto).


Hepatologia nash3

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

  • NASH alterações fundamentais na histologia:

  • LESÕES HEPATOCELULARES:

  • -Esteatose macrogoticular- perivenular (outras zonas do ácino de Rapaport): irregular ou maciçamente.

  • - Vacuolização nucleolar irregular periportal (DM2).

  • -Tumefação hepatocelular, pp em zona III.

  • - Áreas de metaplasia ductal.

  • -INFILTRADO INFLAMATÓRIO:

  • - PMN neutrófilos – perivenulares e de metaplasia ductal (mono tb pode existir).

  • -DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO:

  • - Uma das caracerísticas mais importantes das esteato- hepatites.

  • - 1º atinge Zona II ácino de Rapaport: perivenular/ pericelular.

OBS: NASH ↓ CIRROSE E HIALYNO DE MALLORY QUE EHA (↑ LESÃO HEPATOCELULAR, INFILT. INFLM. PMN E MONO E ↑ GRAU DE FIBROSE PORTAL/ PARENQUIMATOSA).

OBS: NASH: MAIS ESTEATOSE E INFILTRAÇÃO GLICOGÊNICA.


Hepatologia nash4

HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

  • NASH alterações fundamentais na histologia:

  • LESÕES HEPATOCELULARES:

  • - INFILTRADO INFLAMATÓRIO:

  • -DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO:

OBS: NASH ↓ CIRROSE E HIALYNO DE MALLORY x

EHA (↑ LESÃO HEPATOCEL./ INFILT. INFLM. PMN E MONO E ↑ GRAU

DE FIBROSE PORTAL/ PARENQUIMATOSA).

OBS: NASH: MAIS ESTEATOSE E INFILTRAÇÃO GLICOGÊNICA.


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HEPATITES

VIRAIS:

AGUDAS

CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

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METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

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AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

  • NASH alterações fundamentais na histologia:

  • LESÕES HEPATOCELULARES:

  • -Esteatose macrogoticular- perivenular (outras zonas do ácino de Rapaport): irregular ou maciçamente.

  • - Vacuolização nucleolar irregular periportal (DM2).

  • -Tumefação hepatocelular, pp em zona III.

  • - Áreas de metaplasia ductal.


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HEPATITES

VIRAIS:

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ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

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HEPÁTICA

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INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

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TUMORES HEPÁTICOS:

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MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

NASH alterações fundamentais na histologia:

-INFILTRADO INFLAMATÓRIO:

- PMN neutrófilos – perivenulares e de metaplasia ductal (mono tb pode existir).


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HEPATITES

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METABÓLICAS

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INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

6. Histologia:

NASH alterações fundamentais na histologia:

-DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO:

- Uma das caracerísticas mais importantes das esteato- hepatites.

- 1º atinge Zona II ácino de Rapaport: perivenular/ pericelular.


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HEPATITES

VIRAIS:

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E NASH

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COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

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INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

FÍGADO NORMAL

LESÕES HEPATOCELULARES

INFILTRADO INFLAMATÓRIO

DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO

NASH 5%


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HEPATITES

VIRAIS:

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ESTEATOSE HEPÁTICA

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METABÓLICAS

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INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

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TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

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HEPATOLOGIA - NASH

7. Laboratório:

- AST e ALT  - 90%.

- FA e BT raramente elevadas.

- Avaliação complementar.

- Dosagem sérica de triglicerídeos, colesterol total e frações.

- Ferro, ferritina e índice de saturação de transferrina.

- TSH e T4 livre.

- Testes para pesquisa de resistência à insulina:

  • Glicemia jejum e 2h após sobrecarga oral de glicose (75 g);

  • Insulinemia jejum e 2h após sobrecarga oral glicose (75 g);

  • Peptídeo C.


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HEPATITES

VIRAIS:

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CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

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HEPÁTICA

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INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

8. Exames Complementares:

  • US

  • TC

  • RM

  • Bx hepática:

    -↑ 45 anos.

    - Obesidade.

    - DM tipo II.

    - Relação AST/ALT > 1.


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HEPATITES

VIRAIS:

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CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

9. Diagnóstico Diferencial:

- Esteato- hepatite alcoólica.

- Esteatose com BxH cirúrgicas (PMN perivenulares).

- Doença de Wilson (hist: + infilt.inflamatório, vacuolização nucleolar e hialyno de Mallory- pp periportal).

- MTX (esteatose e vacuolização).

- Febre Q (granulomas circundados por fibrina, no centro com esteatose e infilt. Infl. PMN).

- Hepatite B tratada e hepatite C tratada (consenso: HCV não causa NASH).


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HEPATITES

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CRÔNICAS

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DOENÇAS HEPÁTICAS

METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

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CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

HEPATOLOGIA - NASH

10. Tratamento:

  • Emagrecimento gradual.

  • Tratamento DM2 (metformina ou rosiglitazonas).

  • Atividade física.

  • Controle da HAS e dos outros fatores

  • Drogas ainda em estudo

  • Nos casos avançados de cirrose : Tx Hepático.


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HEPATITES

VIRAIS:

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CRÔNICAS

ESTEATOSE HEPÁTICA

E NASH

HEPATITE

ALCOÓLICA

COLESTASE

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METABÓLICAS

CIRROSE

HEPÁTICA

HEPATITE

AUTO- IMUNE

INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA:

AGUDA

CRÔNICA

TUMORES HEPÁTICOS:

BENIGNOS

MALÍGNOS

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