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Uso clinico antibioticos

Uso clinico antibioticos. Dr. Felipe Alvarez Navia. Unidad Enfermedades Infecciosas. Servicio Medicina Interna. CAZA. Conceptos basicos. Concentración sérica máxima (Cmáx)/concentración inhibitoria mínima (CIM). área bajo la curva (ABC)/concentración inhibitoria mínima (CIM).

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Uso clinico antibioticos

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Presentation Transcript

  1. Uso clinicoantibioticos Dr. Felipe Alvarez Navia. Unidad Enfermedades Infecciosas. Servicio Medicina Interna. CAZA

  2. Conceptos basicos Concentración sérica máxima (Cmáx)/concentración inhibitoria mínima (CIM)

  3. área bajo la curva (ABC)/concentración inhibitoria mínima (CIM).

  4. Parámetro t > CIM.

  5. Efecto postantibiotico • Periodo de supresión de crecimiento bacteriano tras exposición a un antibiotico

  6. Coeficiente penetracion • Util sobre todo en pacientes con infecciones en organos especificos, p. ej. Ojo, prostata, SNC • Cociente AUC mejor que cociente de puntos concretos (según antibioticos)

  7. PENETRACION TEJIDOS • Caracteristicas fisico-quimicas del fármaco • Union a proteinas plasmaticas • Volumen de distribución • Vascularización • Lugar de infección • Capilares no fenestrados (SNC, ojo, próstata..) • Alteración permeabilidad por mediadores inflamatorios • Bombas de eflujo en LCR y vitreo (st betalactámicos y quinolonas)

  8. Importancia parametrosfarmacocineticos • Probabilidad de mantener sensibiliadad según AUC/CMI

  9. Uso racional de antibioticos ¿Que entendemos por ello? Pasos para conseguirlo

  10. Antibiotico adecuado • Activo • «Espectro reducido» • Perfil farmacocinetico adecuado • Efectos secundarios • Via administración adecuada • Posologiacomoda • Dosis adecuada • Perfil coste-eficacia • Tiempo adecuado

  11. 1º CRITERIO: DEFINIR CÓMO SE USAN LOS ANTIBIÓTICOS • La mayoría de los tratamientos antimicrobianos de las infecciones respiratorias y de otra naturaleza son empíricos. • Para la elección del antibiótico es importante tener en cuenta: • Procedencia del paciente. • Características del huésped. • Tipo de infección. • La sensibilidad del microorganismo causal puede predecirse de acuerdo con el germen que se sospecha y los datos epidemiológicos locales.

  12. 2º CRITERIO: EVALUAR LA NECESIDAD DE ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS Son previos al uso de los antibióticos • Permiten documentar la infección. • Determinan la sensibilidad del microorganismo responsable.

  13. 3º CRITERIO: CONOCER EL ANTIMICROBIANO • Perfil farmacológico: Dosis - absorción - vías de administración - distribución - concentración en el sitio de infección - eliminación • Actividad antimicrobiana • Efectos adversos • Interacción con otras drogas

  14. 4º CRITERIO: JUSTIFICAR LAS COMBINACIONES ANTIBIÓTICAS VENTAJAS • Incrementan el espectro. • Disminuyen la aparición de resistencia. • Producen sinergismo. DESVENTAJAS • Aumentan los costos. • Producen antagonismos. • Aumentan los efectos adversos.

  15. 5º CRITERIO: DEFINIR LA DURACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS • Guias clinicas sobre tiempos • Tiempos para la secuenciación iv-vo • Utilidad de marcadores biologicos (procalcitonina)

  16. 6º: Fallos terapeuticos. importancia • Replantear la etiología. • Posibilidad de resistencia. • Presencia de focos supurativos. • Concentración inadecuada del antibiótico en el sitio de infección. • Cumplimiento del tratamiento. • Factores inherentes al huésped

  17. 7º. Tratamientos empiricos • Urgencias infectologicas: conocerlas, antibiotico de amplio espectro, inicio inmediato • Muestras adecuadas • Deescalonamiento

  18. Urgencias infectologicas Absceso cerebral o epidural Empiema subdural Absceso retrofaringeo Mediastinitis Endocarditis con disminución FEV o absceso anillo Pericardiitis purulenta Peritonitis Fascitis necrotizante

  19. Urgencias infectologicas • Fiebre en nuetropenicos • Meningitis bacteriana • Sepsis en esplenectomizados • Shock toxico por Strp o Sth • Meningococemia • Paludismo complicado • Trmboflebitis septica yugular • Epiglotitis aguda

  20. Betalactamicos • Penicilinas G • Penicilinas antiestafilococcicas(cloxacilina) • Aminopenicilinas (ampi.- amoxicilina) • Combinaciones con inhibidores B-lact. • Cefalosporinas (1er.2da., 3era, 4ta.). Cefamicinas (cefoxitinacefmetazol, cefotetán) • Carbapenems (imipenemmeropenem) • Monobactam (aztreonam)

  21. betalactamicos • 1928 :Alexander Fleming • 1930 :1º tratamiento tópico • 1940 : 1º tratamiento endovenoso

  22. betalactamicos • Bactericida lento • CIM +- CMB • En cepas tolerantes (CMB >32 CIM)=bacteriostatico • Si concentración >CIM y < CMB selección de resistencias • Parámetro farmacodinámico : T >CIM (tiempo durante el que la concentración en sangre por encima de CIM) ; desde 40% hasta 100% • Escaso EPA ( salvo carbapenem frente P. aeruginosa) • En conjunto=perfusión continua? • Sinergias con otros antibioticos (evidencia escasa )

  23. betalactAMICOS • Mecanismo de acción • Inhibición de síntesis de pared bacteriana (precisa alta replicación) por bloqueo de la actividad transpeptidasa de las proteinas fijadoras de penicilina • Inducción de autolisis: activación de autolisina • Bactericidas de efecto lento, precisan concentraciones 4 veces superiores a CMI • Efecto postantibiótico de 2h en gram positivos, nulo en G-

  24. betalactamicos • Betalactamasas

  25. betalactamicos • Betalactamasas gram negativos

  26. betalactamicos • Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)

  27. Betalactamicos • Mecanismo de resistencia • Modificaciones de PBP • Produccion de betalactamasas plasmidicas o cromosomicas • Expresion de bomba de eliminación activa • Alteraciones en permeabilidad

  28. betalactamicos

  29. betalactamicos

  30. betalactamicos

  31. betalactamicos

  32. Betalactamicos

  33. betalactamicos • La asociación de inhibidores de betalactamasas producen aumento del espectro en bacterias que la resistencia se debe a producción de betalactamasas: • plasmídicas: staphylococcus, N. gonorrae, H. influenzae, E.coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella, Salmonella, Shigella • Cromosómicas: M. catarralis, Bacterioides, Prevotella

  34. betalactamicos • EFECTOS SECUNDARIOS: • Hipersensibilidad • Gastrointestinal • Hematologicas: anemia, neutropenia, trombocitosis, eosinofilia • Neurologicas: convulsiones, parestesias, • Renal: nefritis intersticial

  35. quinolonas 1ra. Generación: Ácido nalidíxico 2da. Generación:Norfloxacina Ciprofloxacina Ofloxacina 3ra. Generación: Levofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina

  36. quinolonas • QUINOLONAS 1º GENERACION • Actividad frente a enterobacterias • Escasa actividad frente a gram positivos, atipicos y anaerobios • Niveles bajos en suero • Bajo nivel de distribución • Acildo nalidixico y acido pipemidico

  37. quinolonas • Quinolonas 2ª generación • Mayor actividad frente a G-, inlcuida P. aureginosa • Activas frente alguna atipica, minima frente a g + y nula frente a anaaerobios • Concentraciones en suero y otros tejidos baja: no en infecciones sistemicas • Norfloxacino

  38. quinolonas Quinolonas 3ª generación Además de la cobertura como las de segunda generación : • Mejor absorción via oral • Mayor actividad frente a P. aureginosa, anaerobios y atipicas • Ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino

  39. quinolonas • Quinolonas 4ª generación • Mejora actividad frente a gram positivos y anaerobios • Menos actividad frente a P. aureginosa • Moxifloxacino

  40. quinolonas • Buena disponibilidad via oral • Concentración en próstata, bilis, pulmón, neutrófilos y macrófagos superior a al sérica. LCR < 50% de sérica • Eliminación renal variable :30% norfloxacino ; 90% ofloxacino • Actividad bactericida rápida que depende de la concentración • Cmax/CIM >12 , AUC/CIM >125 para G-, pneumococo hasta 106 • CMB similar a CIM, varia poco al variar inóculo, salvo con Pseudomonas • EPA de 3-6 horas en estafilococos, algunas enterobacterias y P. aeruginosa

  41. quinolonas • Parámetros de farmacocinética

  42. quinolonas • Mecanismo de accíón: • Inhiben la actividad enzimática de dos topoisomerasas bacterianas: • ADN girasa • Topoisomerasa IV • Inhiben rapidadmente la sintesis de ADN • Muerte bacteriana por fragmentación de ADN

  43. quinolonas • Resistencias: • Mutaciones de los genes que codifican las dianas • Mutación gyrA en G- • Mutación parC en G+ • Disminución de concentraciones intrabacterianas de antibiotico: • Mutaciones geneticas que modifican la permeabilidad para las quinolonas • Activación de sistema de eflujo • Plasmidos con genes que codifican productos que protegen la DNA girasa y la Topoisomerasa (proteinas QNR), o enzima AAA(6`)-Ib-cr resistencias bajo nivel • En G+ resistencia por pasos (1º Topoisomerasa IV, aumente CIM, favorece nuevas resistencias en gyrA, resistencia a todas las quinolonas

  44. quinolonas

  45. quinolonas • Espectro: • La mayoria son activas frente G – aerobias • Enterobacterias, Haemophilusspp • Neiseriaspp, M catarralis • Cipro la mas activa a bacterias gramnegativas • Moxifloxacino la mas activa contra grampositivoas • Ofloxacino y levo intermedias • Cipro y Levo activas frente Pseudomona • Cipro y oflo poco o nado activas frente a estreptococos y anaerobios • Levo, Moxi activas frente estreptococos y algunas anaerobios • Activas contra micobacterias • Activas frente a Legionella, Mycoplasma y Clanmidia

  46. QUINOLONAS • Espectro • Levofloxacino y moxifloxacino activas frente Stenotrophomonas maltophila • Acinetobacter: actividad baja, 50% resistentes, facilidad de seleccionar resistencias • Mycobacterium tuberculosis ( más moxifloxacino?)

  47. quinolonas • Problemas emergentes • Resistencias Pseudomona a Cipro/oflo • Resistencias E. coli a todo grupo • Resistencias SAMR • Resistencias S. pneumoniae • Resistencias Campylobacter • Resistencias Neiseria • Resistencias H. inluenzae • Resistencias Klebsiella pneumoniae

  48. quinolononas • Relación inversa entre concentración y selección de mutantes ( NO INFRADOSIFICAR) • Las resistencias son más fáciles en cepas poco sensibles o mal acceso • Cepas resistentes a Nalidixico: ya tienen una mutación: más fácil que se seleccione una nueva mutación que lo haga resistente a todas las quinolonas

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