Zapalenia kości i stawów

1. Zapalenia kości i stawów Oraz wydłużanie kończyn

2. Ropne zapalenia kości • Ostre krwiopochodne zapalenie kości • Podostre krwiopochodne zapalenie kości • Przewlekłe zapalenie kości

3. Ostre ropne krwiopochodne zapalenie kości • Chłopcy częściej; • Zazwyczaj choroba wtórna – rozsiew krwiopochodny z innych ognisk pierwotnych; • Czynniki sprzyjające: niedożywienie, zaburzenia odporności, niekorzystne warunki miejscowe (krwiak);

4. Ostre ropne krwiopochodne zapalenie kości • Podział wg. wieku: • Noworodków i niemowląt; • Dzieci; • Dorosłych;

5. Unaczynienie nasad i przynasad w zależności od wieku • Okres noworodkowy i niemowlęcy (do ok.18 m-c): Bezpośrednie przechodzenie naczyń przynasadowych do nasady chrzęstnej; • Okres dziecięcy (do ok. 10rż): Chrząstka wzrostowa jest barierą dla przebiegających naczyń – pętle naczyniowe – miejscowe zwolnienie prędkości przepływu krwi; • Okres młodzieńczy i dorosłości: Połączenie nasad z przynasadami;

6. Ostre ropne krwiopochodne zapalenie kości u noworodków i niemowląt • Stany predysponujące: wcześniactwo, infekcja skórna lub okołopępkowa, cięcie cesarskie, ciężka żółtaczka, zapalenie płuc, ZOMR, diagnostyka inwazyjna; • Najczęstsze bakterie: paciorkowce grupy B, rzadziej gronkowiec złocisty, pałeczki G(-), pneumokoki;

7. Ostre ropne krwiopochodne zapalenie kości u noworodków i niemowląt • Najczęściej kość udowa – zwłaszcza koniec bliższy; • Zapalenie rozpoczyna się z reguły w przynasadzie; • Łatwe przejście do nasady chrzęstnej – uszkodzenie chrząstki wzrostowej – skrócenie kończyny; • Wtórne zapalenie stawu; • Osłabiona odpowiedź immunologiczna;

8. Rozpoznanie • Temperatura ciała i leukocyty w normie; • Niewielkie obrzmienie zajętej okolicy; • Oszczędzanie zajętej okolicy; • Scyntygrafia technetowa;

9. Ostre ropne krwiopochodne zapalenie kości u dzieci • Często na tle urazów (krwiaki); • Chłopcy; • Najczęściej przynasady: bliższy koniec k. udowej, dalsza boczna część piszczeli, bliższa część k. ramiennej, bliższy koniec k. promieniowej;

10. Ostre ropne krwiopochodne zapalenie kości u dzieci • Rozwój zakażenia w zatokach przynasadowych; • Zakrzepica naczyń szpikowych; • Płyn wysiękowy, a następnie ropny; • Przy braku leczenia – perforacja warstwy korowej – ropień podokostnowy; • Jeśli przynasada jest wewnątrztorebkowo to dochodzi do ropnego zapalenia stawu; • Odczyn okostnowy – ”trumienka”;

11. Rozpoznanie • Klinika – obrzmienie zajętej okolicy, oszczędzanie kończyny, ból (rozpieranie) niezależny od ułożenia kończyny, lokalna bolesność, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie okolicy, w ok. 60-70% przypadków podwyższona temperatura ciała. • Badania laboratoryjne – niewielka leukocytoza, podwyższone OB, CRP, • Posiew z krwi dodatni w ok. 40-50%.

12. Rozpoznanie • USG – odwarstwienia okostnej, płyn w stawie; • RTG – obrzęk tkanek miękkich, zmiany w kościach najwcześniej po ok. 48h; • Zatarcie struktury beleczkowej; • Ubytki warstwy korowej i odwarstwienia okostnej; • Zmniejszenie grubości warstwy korowej; • Martwaki – zagęszczenia cienia, w „trumienkach” – pasy zwiększonej przejrzystości;

13. Rozpoznawanie • Scyntygrafia – czułość 80-95%; • MRI; • Biopsja i posiew (ew. z antybiogramem) – bardzo wartościowe badanie: - Gronkowiec złocisty – 60-90%;

14. Rożnicowanie • Zapalenie stawu; • Nowotwór; • Ropień lub ropowica; • Gościec; • Guz Ewinga; • Kiła; • Zapalenie żył; • Hemofila; • Gruźlica;

15. Leczenie • Identyfikacja czynnika etiologicznego; • Antybiotykoterapia; • Leczenie chirurgiczne;

16. Antybiotykoterapia • Rozpoczynamy antybiotykoterapią empiryczną (półsyntetyczne, betalaktamazooporne penicyliny – np. Oksacylina); • 2tygodnie dożylnie + 4tyg. p.o.; • Monitorować wskaźniki zapalne;

17. Leczenie chirurgiczne • Oczyszczenie i usunięcie ropnia podokostnowego i/lub usunięcie martwaka; • Wskazaniem do interwencji chirurgcznej jest treść ropna w biopsji; • Usunięcie większych martwaków; • Po zabiegu drenaż przepływowy lub drenaż ssący;

18. Leczenie • Zastosowanie wyłącznie antybiotykoterapii lub wyłącznie leczenia chirurgicznego zazwyczaj nie przynosi pożądanych efektów. • W każdym przypadku krwiopochodnego zapalenia kości trzeba wziąć pod uwagę obydwa sposoby!!!

19. Podostre ropne krwiopochodne zapalenie kości • Gronkowce, rzadziej paciorkowce; • Często ujemne posiewy; • Mniej ostre objawy ogólne i miejscowe, stany podgorączkowe; • Dominującym objawem jest ból; • Dość częste uszkodzenia chrząstki nasadowej;

20. Podział zapaleń ostrych i podostrych wg. RTG • TYP I – postać zlokalizowana – rozrzedzenie struktury kości ze sklerotyczna otoczką; • TYP II - zmiana w przynasadzie z ubytkiem warstwy korowej; • TYP III – zmiana w trzonie z reaktywnym pogrubieniem warstwy korowej; • TYP IV – zmiana z cebulowatymi nawarstwieniami okostnej (wymaga różnicowania z procesem neo);

21. Różnice między postaciami ostra i podostrą

22. Przewlekłe ropne zapalenia kości • Nieskuteczne leczenie zapalenia ostrego; • Uraz (szczególnie złamanie otwarte); • Jatrogenne (pooperacyjne);

23. Przewlekłe ropne zapalenia kości • > 3 tygodnie od momentu rozpoczęcia leczenia ostrego zapalenia kości; • Szczepy antybiotykooporne; • Okresy zaostrzeń i remisji; • W okresie zaostrzeń – wzrost temperatury, miejscowe zaczerwienienie, bolesność, wskaźniki stanu zapalnego;

24. Klinika cd. • Martwaki; • Przetoki; • Zbliznowaciałe tkanki miękkie; • Częste zakażenia wtórne; • Możliwość rozwinięcia skrobiawicy i PNN; • Posiewy często negatywne;

25. Rozpoznanie • Klinika; • RTG; • Fistulografia;

26. Leczenie • Nabiałczenie; • Szerokie operacyjne usunięcie zainfekowanych tkanek i przetok (ale trzeba tez pamiętać, że kość ma ograniczone zdolności regeneracji) – przeszczepy kostne; • Antybiotykoterapia (najlepiej celowana) – i.v. oraz miejscowo;

27. Ropne zapalenie stawów • Zazwyczaj ostre; • Drogą krwionośną, limfatyczną, przez ciągłość lub jatrogennie; • Najczęstsze lokalizacje: staw biodrowy, kolanowy, ramienny, łokciowy;

28. Mechanizmy destrukcji stawu • Uszkodzenie chrząstki stawowej: • Wysięk – wzrost ciśnienia wewnątrzstawowego; • Chondro- i osteolityczne właściwości ropy; • IL-1 – aktywator kwasów i proteaz; • Włóknienie stawów; • Pogorszenie ukrwienia stawów;

29. Klinika • Nagły początek; • Zły stan ogólny, wysoka temperatura, nudności, wymioty, odwodnienie ( u młodszych dzieci); • Odruchowe ustawienie i unieruchomienie kończyny; • Obrzęk, zaczerwienienie, bolesność;

30. Badania laboratoryjne • CRP, OB., leukocytoza; • Posiew krwi z antybiogramem;

31. Badania obrazowe • USG; • RTG; • MRI (w fazie ostrej rzadko); • Scyntygrafia (rzadko);

32. Różnicowanie • Ropne krwiopochodne zapalenie kości; • Przemijające zapalenie stawu biodrowego; • Martwica głowy k. udowej w przebiegu dysplazji stawu biodrowego; • Hemofilia; • Uraz; • RZS – postać dziecięca; • Borelioza; • Gruźlica; • Ch. Perthesa; • Ostra białaczka limfatyczna;

33. Leczenie • Szybkie rozpoznanie; • Materiał na posiew; • Antybiotykoterapia empiryczna (zazwyczaj betalaktamazooporne penicyliny półsyntetyczne); • Antybiotykoterapia celowana; • Punkcja stawu lub artrotomia;

34. Następstwa • Najwięcej niezadowalających skutków leczenia w stawie biodrowym: • uszkodzenie chrząstki wzrostowej; • Deformacja głowy k. udowej; • Staw rzekomy szyjki gku; • Pełne zwichnięcie w stawie;

35. Ropne zapalenia stawów zewnątrzpochodne • Rany – powierzchowne i głębokie; • Otwarte złamania śródstawowe; • Penetracja ciał obcych, w tym zabiegi lekarskie; • Rozpoznanie i leczenie – zasady podobne do powyższych;

36. Skrócenia, wydłużenie Klinika Ortopedii Dziecięcej PAM

37. Etiologia nierówności kończyn 1.Wady wrodzone ukł.kostnego (skrócenie lub brak kości,wrodzone biodro szpotawe,wrodzone zwichnięcie st.biodrowego,wsksz) 2.Wady wrodzone tk.miękkich (naczyniakowatość,wrodzone anastomozy t-ż,artrogrypoza) 3.Urazowe (uszkodzenia ch.wzrostowej,wadliwy zrost,ubytki kości,pobudzenie wzrostu w ok..przynasady) 4.Zapalenia swoiste i nieswoiste 5.Neurologiczne (mpdz,myelomeningicele) 6.Naczyniowe (niedokrwienie,ch.Perthesa) 7.Guzy i zmiany guzopodobne (cysty kostne) 8.Zmiany nabyte (ciężkie oparzenia,rozległe blizny) 9.Ch.układowe (achondroplazja,dysplazja włóknista) 10.Całkowite zaburzenia wzrostu (niedorozwój połowy ciała,przerost połowy ciała) 11.Idiopatyczne.

38. Aktywność chrząstek wzrostowych

39. Wskazania do wydłużania kończyn • Nierówność kończyn – skrócenie: • dla kończyn dolnych - 3cm i więcej zaburzające chód chorego; • kończyny górne – powyżej 6cm; • Deformacja przedramienia – w celu stabilizacji nadgarstka; • Krótkie wrodzone lub poamputacyjne kikuty kończyn trudne do zaprotezowania; • Niski wzrost, choroby układowe – w celu poprawy funkcjonowania w życiu codziennym;

40. Przeciwskazania • Brak motywacji pacjenta i rodziny; • Zaburzenia psychiczne lub niedorozwój umysłowy uniemożliwiające współpracę; • Dużego stopnia osteoporoza; • Duże zmiany troficzne skóry, rozległe blizny; • Duże przykurcze w stawach, nie dające się ustabilizować zwichnięcia lub zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe;

41. Przeciwskazania - cd • Zaburzenia czucia i niedowład spastyczny kończyn; • Arterioskleroza; • Zaawansowana cukrzyca; • Sytuacje, w których planowany zabieg nie zapewni choremu pozbycia się zaopatrzenia ortopedycznego;

42. Prognozowanie wzrostu i prognozowanie skrócenia

43. Metody wydłużania kończyn • Stymulacja chrząstki wzrostowej; • Wydłużanie poprzez rozciąganie chrząstki wzrostowej; • Wydłużanie poprzez przecięcie kości;

44. Stymulacja chrząstki wzrostowej; • Stymulacja prądem elektrycznym: • chirurgiczne wprowadzanie elektrod – wiele powikłań; • Poprzez elektrody powierzchowne; • Przekrwienie okolicy chrząstki wzrostowej: • m. Truety (kość autologiczna); Wszystkie te metody tylko u pacjentów w okresie istnienia czynnych chrząstek wzrostowych;

45. Najczęściej stosowane metody wydłużania kości • M. Ilizarowa – nałożenie aparatu dystrakcyjnego, a następnie zamknięta kortyko- lub kompaktotomia , wydłużanie przezchrząstkowe. • M. De Bastini - nałożenie aparatu dystrakcyjnego, a następnie otwarta kompaktomia. Rozciąganie dopiero po stwierdzeniu obecności kostniny (ok. 10-15 dni);

46. Wydłużanie m.Ilizarowa-okresy 1.Wydłużanie i/lub korekcja deformacji. 2.Stabilizacja. 3.Okres po zdjęciu aparatu. 4.Rehabilitacja.

47. Wydłużanie przezchrząstkowe • Ostra chirurgiczna epifizjoliza – rozerwanie na sali operacyjnej; • Podostra epifizjoliza – rozerwanie chrząstki w trakcie rozciągania; • Bez epifizjolizy (chondrodiastaza) – rozciąganie bez rozrywania; Wszystkie te metody tylko u pacjentów w okresie istnienia czynnych chrząstek wzrostowych;

48. Wydłużanie poprzez przecięcie kości • Sposób dostępu do kości: • Metoda otwarta – pod kontrolą wzroku; • Metoda zamknięta: + osteotomia –przecięcie całej kości; + kortykotomia – przecięcie tylko części korowej; + osteoklazja – złamanie kości (wcześniejsze wielokrotne nawiercenie kości wiertłem lub drutem K.; • Miejsce przecięcia: • kortykotomia – na poziomie trzonu; • kompaktotomia – na poziomie przynasady;

49. Początek dystrakcji • Ramię , udo: 3-4 doba • Podudzie: 5 doba • Przedramię: 7-8 doba.

50. Regulacja wzrostu u pacjentów z chorobą układową • Udo + podudzie po jednej stronie, a następnie po drugiej, potem obustronnie ramiona; • Równocześnie oba podudzia, potem uda na koniec ramiona; • Krzyżowo jedno udo i drugie podudzie, następnie odwrotnie, a potem ramiona.