Reunión científica ordinaria n°5

1. Caso clínico n° 5Oclusión intestinalDisertantes:Dr. Héctor Martin GoioMédico Especialista en Medicina Interna. UNCServicio clínica medica CPMDR. Mario Eduardo AriasMedico especialista en cirugíaServicio de cirugía CPMDr. Osvaldo Javier MesaMedico especialista en ginecología y obstetricia.Servicio de ginecología y obstetricia CPM. Reunión científica ordinaria n°5 20 de octubre de 2011

2. Reunión científica ordinaria n°5 PACIENTE DE SEXO FEMENINO, 34 AÑOS DE EDAD, AMA DE CASA, CONSULTA POR GUARDIA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO, A PREDOMINIO DE EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO IZQUIERDO, CONTINUO, INTENSO, NO CEDE CON ANTIESPASMODICOS, ACOMPAÑADO DE VOMITOS ALIMENTICIOS Y POSTERIORMENTE BILIOSOS, DE 72 HS DE EVOLUCION. CATARSIS POSITIVA PREVIA A CONSULTA, NO REGISTRO FIEBRE. FUM 7 DIAS PREVIOS A CONSULTA. 20 de octubre de 2011

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS • ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: • MENARCA 13 AÑOS • CICLOS REGULARES 28/3 • NULIPARA, NULIGESTA. • IRS 15 AÑOS. • INFERTILIDAD. INSEMINACION FALLIDA. • º2006 LAPAROTOMIA POR EPI. SALPINGECTOMIA + OFORECTOMIA IZQUIERDAS. • CRISIS DE PANICO

4. EXAMEN FISICO • Afebril • TA :120/60 • Fc :80 • Peso: 45 kg • Talla: 160 cm • Deshidratación cutáneo mucosa • Abdomen: • blando, • no defendido • dolor a palpación profunda en hipocondrio izquierdo • punto epigástrico+ • Mac Burney – • Blomberg – • tacto rectal: ampolla vacía sin lesiones. • Renal: sin hallazgos • Respiratorio: sin hallazgos

5. 13/10/09 internación para evolución

6. Estudios complementarios • Radiografías tórax: normal. • Radiografía directa de abdomen: sin niveles hidroaereos, abundante materia fecal.

7. Estudios complementarios • Ecografía abdominal: • Hígado y vías biliares normales. • Páncreas normal. • Bazo normal. • Riñones normales. • Sistema pielocalicial normal. • Aorta abdominal normal. • Asas intestino delgado dilatadas con signos de floculación.

8. Estudios complementarios • Ecografía ginecológica: • Útero en anteversión, eje medio, contorno definido, dimensiones conservadas, endometrio 0.60 cm long: 4,96 cm de fondo a istmo. Transv. 4,37cm. Ant/post 2,57 cm. • Ovario derecho normal contorno definido, dos quistes 1,10 x 0,98 cm. • Ausencia quirúrgica ovario izquierdo. • Leve colección FSD.

9. Estudios complementarios • Laboratorio: • GR: 4630000/mm3 • HTO: 42% • Hb: 14 g/l • VSG: 5 mm/h • GLUCEMIA: 1,05 g/l • CALCIO: 7,96 mg% • LDH: 563 UI/l • AMILASA: 43 UA/l • GOT: 21 UI/l • GPT: 19 UI/l • FAL: 145 UI/l • BT: 0,56 • ORINA COMPLETA: SIN HALLAZGOS PATOLOGICOS.

10. Diagnostico Oclusión intestinal – bridas?

11. Evolución Mejoría sintomática Responde a tratamiento Comienza con tolerancia liquida y solida Alta el 15/10/2009 Control por consultorio externo

12. 20/10/2009 ingresa por guardia • Ídem sintomatología, con marcada deshidratación • Varios días de evolución, no consulta por pánico. • Estudios complementarios realizados días antes de ingreso:

13. Rx directa abdomen: no se observan niveles hidroaereos. • Ecografía ginecológica no realizada. • Laboratorio: • GR: 5940000 • HTO: 54 • Hb: 18,5 • GB: 14740 Ns 82% • VSG: 3 • PCR: negativa. • UREMIA: 0,76 • GLUCEMIA: 1,36 • CA 125: 15 • ORINA COMPLETA: HEMOGLOBINURIA +++, CILINDROS HIALOLEUCOCITARIOS. • EXUDADO VAGINAL: ALGUNOS LEUCOCITOS, FRECUENTES HEMATIES, ESCASA FLORA MICROBIANA.

14. EXAMEN CLINICO • MARCADA DESHIDRATACION CUTANEO MUCOSA. • TA 90/40 • OLIGOANURIA • ABDOMEN: • BLANDO • NO DEFENDIDO, • DOLOR A PALPACION HIPOGASTRICA • PUNTOS DOLOROSOS NEGATIVOS • RHA DISMINUIDOS. • RENAL: NORMAL. • RESPIRATORIO: NORMAL. • EXAMEN GINECOLOGICO: NORMAL

15. ESTUDIO COMPLEMENTARIO • TAC ABDOMINO PELVICA: SIN HALLAZGOS PATOLOGICOS. NO ADENOPATIAS, NO LIQUIDO LIBRE.

16. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • LABORATORIO 21/10/2009 • GR 5610000 • HTO: 50 % • Hb: 17,4 g/l • GB: 13830 /mm3 Ns 83% • UREMIA: 1,13 g/l • CREATININEMIA: 22,5 g/l • Na: 130 mEq/l K: 2,8 mEq/l • PT: 7,07 g/dl Alb. 5,3 g/dl (VR: 3,5-4,8) • ORINA COMPLETA: hematuria abundante, cilindros céreos, hialinos. • UROCULTIVO: sin desarrollo. • SEROLOGIA PARA ETS. No reactivos.

17. TRATAMIENTO • HIDRATACION • ANTIBIOTICOPROFILAXIS. • GASTROPROTECCION. • CONTROL DE DIURESIS. • SONDA NASOGASTRICA ASPIRATIVA.

18. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES • ABDOMEN AGUDO MEDICO: • Metabólico: CAD, IRA, síndrome urémico, EII, etc. • ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO: • INFLAMATORIO: apendicitis, pancreatitis, diverticulitis, abscesos viscerales, Eii (Cronh), TBC, HIV… • PERFORATIVO • OBSTRUCTIVO: Ileomecánico, bridas, tumores. • HEMORRAGICO: aneurisma aorta, emb. Ectópico. • ISQUEMICO: infarto mesentérico. • TRAUMATICO: bazo, hígado, mesenterio… • GINECOLOGICO: EPI, Endometriosis. • MIXTO.

19. Evolución clínica • Marcado deterioro del estado general. • Taquicardia, taquipneica, oligoanurica, marcada perdida ponderal, caquexia, deterioro cognitivo. • Importante debito por sonda nasogástrica.

20. Laparotomía exploradora urgente!!

21. Foja quirúrgica • Incisión mediana infraumbilical.Asayeyunal adherida a pared posterior de abdomen a15 cm de válvula ileocecal. Se observa lesión con estricturas de aproximadamente 10 cm de extensión conformando estenosis.

22. Se reseca dicha área y realiza unión termino terminal. • Deriva material a anatomía patológica.

23. Post operatorio • Buena evolución post quirúrgica, con pronta mejoría clínica y analítica, comenzando 24 hs posteriores con tolerancia liquida y luego solida. • Alta 29/10/2009 • Controles por consultorio externo: buena evolucion de herida, ganancia ponderal, deseos de embarazo.

24. Anatomía patológica • Pared de íleon donde se observa estroma endometrial hasta la capa muscular propia

25. Diagnostico Oclusión intestinal por endometriosis

26. ENDOMETROSIS

27. DEFINICION • Es la presencia de tejido endometrial fuera de su localización habitual (Endometrio ectópico) que mantiene relación con la función ovárica y responde a los estímulos de este al igual que el endometrio ortotópico. Afecta a mujeres en edad fertil. Tiene relacion con ciclos menstruales.

28. CLASIFICACION • Interna (Adenomiosis) • Externa ( Endometrosis) CLASIFICACION DE ACOSTA • Leve:lesiones recientes superficiales • Moderada:lesiones en uno o ambos ovarios, pequeños endometriomas , adherencias • peri ováricas y peritubaricas • Grave: lesiones en uno o ambos ovarios, endometriomas mayor a 2 cm, múltiples adherencias, trompas obstruidas, compromiso del tubo digestivo y urinario.

29. ETIOLOGIA • Causa desconocida • PATOGENIA • Hiperplásicas: Por hiperplasia de endometrio • Metaplásicas: Como resultado de una metaplasia del epitelio celomico o de sus derivados. • Disembrioplásicas: De poca aceptación por transformación de restos embrionarios. • Migratorias: a) Metastásicas:por vía linfática y venosa b) Implantación: Varias teorías la mas aceptada (Sampson) trozos de endometrio llegarían por medio de las trompas al peritoneo por la acción antiperistáltica tubáricaen forma de menstruación retrograda.

30. DIAGNOSTICO • Clínica: • Asintomatico 50% • Dolor, dismenorrea, dispareunia. • Hipermenorrea, amenorrea • Infertilidad • Trastornos gastrointestinales y urinarios (sangrados) • Astenia • Ecografiaginecologica - RNM • Laboratorio: CA 125 elevado pero no especifico ya que aumenta en varias patologías • Laparoscopia: determina el diagnostico de certeza por la visualización directa de las lesiones y toma de biopsia

31. TRATAMIENTO • MEDICO: • Hormonal: Con estrógenos-progestágenos logrando un estado de seudoembarazo. • Danazol: 200a 800 mg día durante 3 a 6 meses inhibe la respuesta hipofisaria de GnRH disminuyendo la liberación de gonadotrofinas. • Gestrinona: acción antiestrogenica y antiprogestágeno • Análogos agonistas de la LH-RH (hormona liberadora de hormona luteinizante. • TRATAMIENTO QUIRURGICO

32. EVOLUCION • La endometriosis no tiene tendencia a la curación espontanea y si a progresar durante la época de actividad sexual, pero retrograda después de la menopausia. Puede dar lugar a serias complicaciones una de las mas graves es la oclusión intestinal por adherencias

33. …y a los tres meses del alta:

34. MUCHAS GRACIAS…!