1 / 103

ABİ ?? Kanıta Dayalı Tıp !!

ABİ ?? Kanıta Dayalı Tıp !!. Periferik Arter Hastalığı. Doç. Dr. A. Hakan VURAL Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği Eğitim Görevlisi. Kıdeme Dayalı Tıp.

wilda
Download Presentation

ABİ ?? Kanıta Dayalı Tıp !!

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ABİ ?? Kanıta Dayalı Tıp !! Periferik Arter Hastalığı Doç. Dr. A. Hakan VURAL Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği Eğitim Görevlisi

  2. Kıdeme Dayalı Tıp • Doktor kıdemlendikçe kanıt, ölçüm gibi dünyevi şeylere daha az ihtiyaç duyar. Tecrübe, en büyük kanıt ve ölçüm kadar değerlidir. Bu kişilerin klinik çalışmaları hakkında sahip olunan yaygın görüş “uzun yıllardır aynı yanlışları giderek artan bir özgüvenle yaptıklarıdır” • Kıdemli doktorların beyaz saçları yada saçsız kafalarının “hale” etkisi yaptığı söylenir

  3. Kanıt yerine sesin (kararlı, yüksek) kullanılması ürkek meslektaşlarımızın sinmesi için etkili olacaktır ve yeteneğiniz konusunda ikna edicidir

  4. Zarafetle İknaya Dayalı Tıp • Yıl boyu bronz ten, yakada karanfil, ipek kravat, Armani takım ve güzel diksiyon etkileyicidir • Şıklığa bağlı zarafet ve etkileyici hitabet kanıtın ve ölçümün yerini alabilen güçlü faktörlerdir

  5. Çekingenliğe Dayalı Tıp • Bazı doktorlar sorunu görürler ve bir cevap ararlar • Bazıları yalnızca sorunu görür • Çekingen doktor üzülmekten başka bir şey yapmaz • Bu da hiçbir şey yapmamaktan iyidir, çünkü hiçbir şey yapmamak doktorun gururunu incitir

  6. Asabiyete Bağlı Tıp • Mahkeme ve şikayet edilme korkusu gereğinden fazla tetkik ve tedavi için kuvvetli bir uyarandır • Dava fobisinin olduğu bir ortamda tek kötü test , istemeyi düşünmediğiniz testtir

  7. Kendine Güvene Dayalı Tıp • Cerrahlarla sınırlıdır..

  8. Kadere Dayalı Tıp • Eğer klinisyen ne yapması gerektiğini bilmiyorsa kararı Tanrıya bırakmak en iyisidir • Pek çok klinisyen karar verme aşamasında bu fikre karşı koyamaz

  9. Periferik Arteriyel Hastalık (PAH) İnsan vücudunun aorta dan perifere doğru kan akımını sağlayan arterlerinde meydana gelen akut ve kronik hastalıklara periferik arteriyel hastalık adı verilir

  10. PAH PAH çeşitli semptomlarla karşımıza çıkar; intermitant klodikasyon (kesikli/aralıklı topallama) ve dinlenme sırasında ağrı, soğukluk, distrofik değişiklikler vb.. Ciddi PAH olan hastalarda dinlenme sırasında bile ağrı mevcut olup bu durum tedavi edilmediğinde kangren ve nekrozla sonlanır PAH kardiyovasküler hastalıklara da yol açan önemli hastalıklardan birisidir. 10 yıllık dönemde PAH kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümü 6 kat artırmaktadır

  11. Periferik Arter Hastalıkları PAH • Asemptomatik PAH genellikle önce tanıda atlanmakta sonra önemsenmemekte ve tabii ki yeterince tedavi edilmemektedir DM olanlarda PAH • Diyabetik olanlarda PAH ciddi vasküler bir komplikasyondur • 50 yaşın üzerindeki diyabetik hastaların üçte birinde PAH mevcut olup sakatlık ve ampütasyona giden olumsuz sonuçlara yol açmaktadır

  12. PAH nasıl oluşur?Hemostaz ve Tromboz • Hemostaz • Normal damarlar içerisindeki kanın akışkanlığı pıhtı içermeyecek şekilde korunur • Vasküler zedelenme olan bölgede hızlı ve odaksal hemostatik plak oluşumu tetiklenir • Tromboz • Normal hemostatik süreçlerin zedelenmemiş damarlarda uygunsuz ve istenmeyen bir şekilde aktivasyonudur veya önemsiz bir zedelenme sonrasında damarın trombotik oklüzyona uğramasıdır

  13. Tromboz Gelişiminde Hücresel Süreç Platelet yapışması Vazokonstriksiyon Platelet agregasyonu • Aktiflenmiş plateletler degranule olur ve diğer plateletleri uyaracak bileşikleri boşaltırlar(kollajen, trombin, epinefrin, serotonin, TXA2, ADP) • Dolaşımdaki platelet trombojenik subendotelyaldamar duvarı bileşenlerini algılar (örn. kollajen) Koagülasyon • Bu uyarılar plateletlerin daha fazla aktivasyon ve kümeleşmesine yol açan hücre içi reaksiyonları tetikler. Aterosklerotik lezyon • Trombüs

  14. Embolizm Embolizm/Emboli Embolizmherhangi bir parçacığın kardiyovasküler sistemin bir bölümünden diğer bir bölümüne geçişidir Vücutta dolaşan kan pıhtısına Embolidenir Emboli Blokaj yapan genellikle bir kan pıhtısıdır Blokaj yapıcı madde hava, yağ, bakteri veya diğer katı parçacıklar da olabilir Embolizm Emboli Damar içinde oturup kanın geçişine engel olursa bu duruma Embolizmadı verilir.

  15. Anatomi - Fizyopatoloji Tutulan arterler Anailiak arter Internal iliakarter Eksternal iliakarter Derin Femoralarter Femoralarter Poplitealarter Anterior tibial arter Peroneal arter *Herhangi bir yerinde obstruktif lezyonu olan İntermitant klodikasyonlu hasta yüzdesi Posterior tibial arter Dorsalis pedis arter

  16. Aterotromboz birden fazla damarı etkilemektedir (REACH registry n=68.000) KAH SVH %14.2 %9.5 %39.4 %36.9 PAH JACC, 45(suppl A), 417A, 2005

  17. 100 86 90 80 70 60 50 38 40 28 30 18 15 20 10 0 Meme Kanseri Hodgkin PDH Kolon ve Rektum AkciğerKanseri Lenfoma Kanseri 5 yıllık ölüm oranları 1 American Cancer Society, Cancer Facts and Figures-1997 2 Vascular Surgery. Philadelphia, PA WB Saunders:1989: chap 53

  18. REACH Çalışması 3. yılda vasküler ölüm en sık olarak PAH hastalarında görülmüştür. PAH KAH SVH 100 hasta-yılı başına olay oranları (%)* Ölümcül olmayan inme Vasküler ölüm Ölümcül olmayan MI 1 Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180-189

  19. Hastalığın Sonuçları

  20. “İnsanlar Arterleri Kadar Yaşlıdır” William Osler 1892 Trombositi tanımladı, Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Okulu'nun ilk tıp profesörü Osler kendi anıyla anılan bir kanama bozukluğunu tanımladı Başlıca yapıtı Principles and Practice of Medicine (1892; Tıpta İlkeler ve Uygulamalar)

  21. Periferik Arter Hastalıkları Sıklık? • Türkiye’de sağlam veri yok • Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde  %20 • Kuzey Amerika ve Avrupa’da 27 milyon birey • Bu bireylerin ½ si semptomatik

  22. Etiyoloji • Hastaların büyük kısmında sebep aterosklerozdur • -Tromboemboli • -Burger (Tromboanjitis obliterans) • -Arterit • -Tümörler • -Flebit geçirilmiş cerrahi operasyon ve travma • -Fibromusküler displazi • -Popliteal entrapment sendromu • -Takayasu Hastalığı • -Vaskülitler • -Aort koarktasyonu • -Kistik adventisiyal hastalık

  23. Etiyoloji: Risk altındaki Kişiler • Yaş (> 40) • Erkek cinsiyet • Sigara • Diabetes mellitus • Hiperlipidemi • Hipertansiyon • Hiperhomosisteinemi Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: 1608-1621

  24. Yaşa göre PAH sıklığı Rotterdam Çalışması (ABI <0.9)1San Diego Çalışması (noninvaziv testlerle)2 60 50 40 30 PAH (%) 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Yaş ABI=ankle-brachial index 1. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.

  25. Risk Altındaki Kişiler ACC-AHA Kılavuzları • 50 Yaşın altındaki diyabetik hastalar ve ilave 1 risk faktörü ( sigara, dislipidemi, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi) • 50-69 yaş ve sigara veya diyabet hikayesi • 70 yaş üzeri herkes • Egzersiz esnasında bacak semptomları • Anormal bacak nabız değerlendirmesi • Bilinen aterosklerotik koroner, karotis veya renal arter hastalığı

  26. PAH’da klinik tablolar • Asemptomatik: Belirgin bir yakınma yoktur • Klasik kladikasyo intermittant : Egzersiz ile oluşan ağrı ve bu ağrının 5 dakikalık istirahat ile düzelmesi • Atipik bacak ağrısı:İstirahatta tam geçmeyen egzersizde oluşan bacakta rahatsızlık hissi • Kritik bacak iskemisi: İskemik istirahat ağrısı, iskemik iyileşmeyen ülserler ve kangren

  27. 1%-2% Kritik bacak iskemisi PAH’da klinik tablolar ~15% Klasik kladikasyo intermittant 50% Asemptomatik ~33% Atipik bacak ağrısı

  28. PAH sistemik aterosklerozun bir göstergesidir • PAH hastalarının %40-60’ında eşlik eden Koroner Arter Hastalığı vardır. • PAH hastalarının % 25-50’ında eşlik eden Serebrovasküler Hastalığı vardır. • Koroner arter hastalığı veya serebrovasküler hastalığı olan hastaların % 40’ında PAH vardır. Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D Am J Cardiol 2001;88(suppl):43J-47J

  29. Yani aslında PAH çok önemli ve tahmin ettiğimizin ötesinde problem ve masraf çıkaran bir hastalıktır

  30. Tanı önce akla getirmekle başlar !!!

  31. Tanı Bacak nabzı Bacak nabzı alınması Popliteal arter Femoral ven ① Femoral arter ② No1 ③ ④ No2 ⑤ ⑥ No3 Dorsalis pedis arter ①Ana iliak arter ② Internal iliak arter ③ Eksternal iliak arter ④ Derin femoral arter ⑤Yüzeysel femoral arter ⑥ Popliteal arter ⑦ Anterior tibial arter ⑧ Dorsalis pedis arter ⑨ Posterior tibial arter ⑦ No4 ⑨ Posterior tibial arter ⑧ No5

  32. Tanı PAH olan hastaların azalmış fonksiyonel kapasiteleri vardır ve bundan dolayı günlük aktivitelerini yeterince gerçekleştirecek kapasiteleri yoktur. 1-Anormal renk değişikliği 2-Soğukluk Deri soluk ve mor bir renge dönüşür. Hissizlik bazen birlikte gözlenen tablodur. 3-İntermitant klodikasyon 4-Dinlenme sırasında ağrı Lumenin %90 düzeyinde tıkanıklığı dinlenme sırasında ağrıya neden olur. Yürüme esnasında 1 veya 2 bacakta ağrı. Dinlenme ile ağrı azalmaktadır. Diğer semptomlar Erektil disfonksiyon Periferik nöropati

  33. Tanı PAH sınıflandırma Fontaine Evrelendirme ve Rutherford kategorileri J Vasc Surg. 2000;31(1 part 2):S38-S39 Am J Cardiol. 2001;87(12A):3D-13D

  34. Tanı • Anamnez • Bacağın değerlendirmesi • Nabız ölçümü • Ankle-brachial indeks (ABI) • bilek SKB (dorsalis pedis ve posterior tibial arter) • ___________________________________ • üst kol SKB (brakial arter)

  35. İntermitant Klodikasyon (İK) İntermitant Klodikasyon Yürüme ile oluşan ağrı dinlenme sırasında kaybolur. Maksimum yürüme hızı • Normal = 5 – 6,8km/saat • PAH = 1,7 – 3,4km/saat Maksimum yürüme mesafesi • Normal = limit yok • PAH, 31% evde yürümede güçlük Pik VO2 (Oksijen tüketimi) • PAH, 50% azalır Otsuka data set. WR Hiatt et al. J Appl Physiol. 1992;73:346-353

  36. Gangren

  37. Ülser İyileşmeyen ampütasyon güdüğü

  38. PAH’da ayırıcı tanı • Spinal kanal stenozları • Periferik nöropati • Disk hernisi • Kalça veya dizde osteoartrit • Venöz kladikasyo • Semptomatik Baker kisti • Kas spazmları ve kramplar

  39. PAH tanı yöntemleri • Non invaziv testler ABI (Ankle/Brachial Index) Egzersiz testi Doppler USG Manyetik rezonans arteriografi Bilgisayarlı tomografik anjiografi • İnvaziv test Periferik arteriyografi

  40. Arter Patolojilerini Göstermek içinMetodlar ve Endikasyonları • Önce hemodinamik ölçümlerle(segmental bacak basınçları veya basınç hacim kayıtları)hastalık lokalizasyonuna çalışılır • Karar aşamasında tıkanıklığın anatomik lokalizasyonu için Doppler USG, MRA veya CTA yapılması tavsiye edilir • Hasta invaziv tedavi için aday olunca DSA yapılmalıdır

  41. Renkli Doppler Ultrason Avantajları: • Non invaziv • Göreceli olarak ucuz • Tanıda ve tedavi sonrası izlemde ilk tanı modalitesi Dezavantajları: • Yapan teknisyene bağımlı • Her zaman pratik değil ( morbid obez hastalar)

  42. Manyetik rezonans anjiografi Avantajları: • Çok planlı görüntüler elde edilebilir • Kompleks rekonstrüksiyonlar yapılabilir • İyot bazlı kontrast madde gerektirmez Dezavantajları: • Pacemaker, İCD, bazı mekanik kapak ve stentli hastalarda kullanılamaz • İşlem esnasında hareket ciddi sorun oluşturur • Sıklıkla darlıkları olduğundan fazla gösterir

  43. Bilgisayarlı tomografik anjiografi Avantajları: • Göreceli olarak noninvaziv • İşlem süresi kısa • Genellikle çok iyi görüntü kalitesi Dezavantajları: • Kalsifik damarlarda yorum güçlüğü • İyot bazlı kontrast maddeye bağlı böbrek yetmezliği ve allerjik reaksiyon

  44. Periferik anjiografi Avantajları: • En iyi tanı yöntemi • Aynı seansta girişim imkanı var Dezavantajları: • İyot bazlı kontrast maddeye bağlı böbrek yetmezliği ve allerjik reaksiyon • Vasküler komplikasyon riski var • Ağrılı

  45. Nedir abi bu ABİ ?

  46. ABİ klinik önemi • ABİ, PAH tanısı için %95 sensitiviteye, %99 spesifiteye • PAH tanısını koydurur • Yüksek kardiyovasküler iskemik olay riskini gösterir • PAH için riskli gruplarda yapılmalıdır • 50 yaşından küçük diabetik hastalarda ek bir risk faktörü varlığı, 50-69 yaş arasında sigara veya diabet öyküsü varlığı • 70 yaş ve üstü insanlar • İstirahat ve egzersiz ile bacak ağrısı olan insanlar • Anormal bacak nabız muayenesi olan insanlar • Bilinen aterosklerozu olan insanlar

  47. En yüksek ayak bileği sistolik basıncı En yüksek brakiyal sistolik basıncı ABİ ölçüm işlemi En yüksek brakiyal sistolik basıncın, her iki ayak bileğindeki en yüksek sistolik basınca oranıdır ABI =

More Related