A cura di L. Sammartano, Responsabile UOS territoriale medico legale Lodi

1. NUOVE MODALITA’ DI INVIO DELLA CERTIFICAZIONE DI MALATTIA Ordine dei Medici di Lodi, 2 luglio 2010 A cura di L. Sammartano, Responsabile UOS territoriale medico legale Lodi

2. Nuove modalità di trasmissione • Riferimenti normativi • D.L. 269 del 30.9.2003 convertito in L. 326 del 24/11/2003 art. 50 co. 5 bis collegamento telematico in rete dei medici SSN e trasmissione telematica della certificazione di malattia • L. 296 del 27/12/2006 (finanziaria) art. 1 co. 810 : collegamento telematico in rete • DPCM 26/3/2008 GU n. 124 del 28/5/2008 art. 8 : attuazione art. 1 co. 810 L. 296/2006 • D.lgs. 150/2009 art. 69 co. 4 cpv. 55-septies sanzioni ai medici per inadempienze • DPCM 26/2/2010 GU 65 del 19/3/2010 Definizione modalità tecniche per la predisposizione e l’invio telematico dei dati delle certificazioni di malattia al SAC

3. Pervenuto a mezzo POSTA • Tramite RACCOGLITORE AUTOMATICO • Presentato allo SPORTELLO • Arrivo modelli E113, E114, E115, E114…… • Documentazione da strutture sanitarie o altri Enti NON INAIL • Segnalazione INAIL AZIENDA INPS Ex-Situazione attuale medico

4. Nuove modalità di trasmissione • Circ. n. 1/2010 del Dipartimento Funzione Pubblica prot. n. 74 del 14/1/2010 • ACCORDO INPS/INPDAP del 25.1.2010 • INPS circ. n. 99 del 13/5/1996 (per individuazione medici abilitati compilazione certificati) • Circolare INPS n. 60/2010

5. SAC Nuove modalità di trasmissione AZIENDA INPS • SAC: Sistema di Accoglienza Centrale – Infrastruttura Tecnologica del Ministero Economia e Finanze(MEF) • SAR: Sistema di Accoglienza Regionale/SISS (Lombardia)

6. Nuove modalità di trasmissione SAC AZIENDA INPS • SAC: Sistema di Accoglienza Centrale – Infrastruttura Tecnologica del Ministero Economia e Finanze(MEF) • SAR: Sistema di Accoglienza Regionale

7. Flusso 1 ASL abilita il medico per accesso al “Sistema TS” (Tessera sanitaria) 2 Il medico passa da qui:http://sistemats1.sanita.finanze.it/wps/portal/SistemaTSInforma/Area_Medici_in_rete 3 Il medico compila davanti al paziente i pannelli del certificato e trasmette il certificato al SAC 4 Il medico consegna al paziente copia del certificato e attestato per DDL

8. Copia per il paziente Da consegnare all’azienda Copie certificato Pagina 2 di 2 - Titolo presentazione

9. Il certificato da inviare all’INPS (Circ. 120 del 6/08/2004 All. 2) • Dati necessari per la validità del certificato • Cognome e nome, data di nascita e codice fiscale del lavoratore • data di redazione, • diagnosi, • prognosi, • firma e timbro del medico. • Condizioni che rendono il certificato non completo o non corretto (Anomalie) • mancanza della firma e/o timbro del medico, • mancanza data di redazione, • mancanza data fine prognosi, • diagnosi insufficiente o inintelligibile, • diagnosi non comprovante l’incapacità temporanea al lavoro, • correzione non controfirmata.

10. Medici che rilasciano il certificato di malattia e modulario Nei giorni feriali :il medico curante Nei giorni festivi e il medico di guardia medica prefestivi :(per un massimo di 3 giorni, poi rimettendosi al curante) (INPS circolare n. 134392 del 27/07/1982) Nei giorni di ricovero:il medico della struttura ospedaliera Prestazioni Pronto Soccorso:il medico di pronto soccorso (INPS circolare n. 145 del 28/06/1993) Degenza Day Hospital : il medico della struttura ospedaliera (INPS circolare n. 192 del 7/10/1996) INPS circolare n. 99 del 13/05/1996 La certificazione sanitaria rilasciata, anche su modulario non regolamentare, dai medici diversi da quelli di “libera scelta”, compresa quella emessa dagli ospedali e dalle strutture di pronto soccorso all’atto della dimissione, è da ritenersi valida ai fini dell’erogazione dell’indennità di malattia a condizione che contenga i requisiti sostanziali richiesti (intestazione, nominativo del lavoratore, data, firma, diagnosi e prognosi di incapacità al lavoro)

11. La certificazione di malattia- fondamenti normativi - Art. 32 Costituzione della Repubblica: “ La Repubblica tutela lasalute…” Art. 38, comma II, Costituzione della Repubblica: ”…I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria.” Art. 24 Codice di Deontologia Medica - Certificazione Il medico è tenuto a rilasciare al cittadino certificazioni relative al suo stato di salute che attestino dati clinici direttamenteconstatati e/o oggettivamente documentati. Egli è tenuto alla massima diligenza, alla più attenta e corretta registrazione dei dati e alla formulazione di giudizi obiettivi e scientificamente corretti.

12. La certificazione di malattia: requisito fondamentale Appropriatezza “…corretto uso delle risorse che consente di rispondere in modo adeguato ad una specifica domanda di assistenza”.

13. I numeri della malattia INPS • Mediamente, la malattia comporta la perdita di circa 164.000mila anni lavoro/anno. • E’ erogata un’indennità di malattia pari a circa 5miliardi di Euro/anno • Pervengono oltre 12 milioni di certificati l’anno. • Sono certificati oltre 8 milioni di eventi/anno. • Lavoratori dipendenti interessati sono oltre 12 milioni. • Sono effettuate oltre 1,5 milioni di Visite Mediche di Controllo, ivi comprese quelle effettuate presso la ASL. • I medici curanti potenzialmente certificanti sono circa 50.000 da: “Evento malattia: la tutela INPS”, di L. De’ Zorzi e Al. in “La tutela previdenziale della malattia, della parentalità e dell’Handicap”, Giuffrè Editore, 2005, pag. 216-217.

14. Legge 29 febbraio 1980, n. 33"Conversione in legge, con modificazioni, del Decreto Legge 30 dicembre 1979, n. 663, concernente provvedimenti per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale, per la previdenza, per il contenimento del costo del lavoro e per la proroga dei contratti stipulati dalle pubbliche amministrazioni in base alla Legge 1 giugno 1977, n. 285, sull'occupazione giovanile." • (pubblicata nella Gazzetta Ufficiale 31 dicembre 1979, n. 355 e convertito in legge, con modificazioni, con l'art. 1, L. 29 febbraio 1980, n. 33) • Articolo 2. • Nei casi di infermità comportante incapacità lavorativa, il medico curante redige in duplice copia e consegna al lavoratore il certificato di diagnosi e l'attestazione sull'inizio e la durata presunta della malattia secondo gli esemplari definiti nella convenzione nazionale unica per la disciplina normativa e il trattamento economico dei medici generici e pediatri stipulata ai sensi dell'articolo 9 della legge 29 giugno 1977, n. 349, e successive modificazioni e integrazioni. • Il lavoratore è tenuto, entro due giorni dal relativo rilascio, a recapitare o a trasmettere, a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento, il certificato e l'attestazione di cui al primo comma, rispettivamente, all'Istituto nazionale della previdenza sociale, o alla struttura pubblica indicata dallo stesso Istituto d'intesa con la Regione, e al datore di lavoro.Le eventuali visite di controllo sullo stato di infermità del lavoratore, ai sensi dell'articolo 5 della legge 20 maggio 1970, n. 300, o su richiesta dell'Istituto nazionale della previdenza sociale o della struttura sanitaria pubblica da esso indicata, sono effettuate dai medici dei servizi sanitari indicati dalle regioni.Il datore di lavoro deve tenere a disposizione e produrre, a richiesta, all'Istituto nazionale della previdenza sociale, la documentazione in suo possesso. Nella ipotesi di cui all'articolo 1, sesto comma, devono essere trasmessi al predetto Istituto, a cura del datore di lavoro, entro tre giorni dal ricevimento dell'attestazione di malattia i dati salariali necessari per il pagamento agli aventi diritto delle prestazioni economiche di malattia e di maternitàQualora l'evento morboso si configuri quale prosecuzione della stessa malattia, ne deve essere fatta menzione da parte del medico curante nel certificato e nell'attestazione di cui al primo comma.

15. Il concetto di malattia nell’assicurazione generale obbligatoria INPS evento morboso che comporta incapacità al lavoro” 1) evento = processo patologico e non uno stato patologico 2) incapacità lavorativa che deve essere: ASSOLUTA Tale da rendere impossibile lo svolgimento dell’attività lavorativa SPECIFICA Rapportata al lavoro svolto e non a “tutti” i lavori TEMPORANEA Che abbia durata limitata nel tempo 3) nesso causale tra malattia ed incapacità lavorativa: Sussistendo le tre condizioni l’INPS eroga l’indennità di malattia

16. Il concetto di malattia Nell’assicurazione generale obbligatoria INPS Oggetto della tutela INPS non è la malattia in quanto tale ma la incapacità lavorativa che da essa ne consegue Pertanto non danno diritto alla relativa indennità, quelle malattie che seppur tali, o quelle condizioni, che non determinano una incapacità lavorativa

17. CONTROLLI INTERNI ALLA NUOVA PROCEDURA ONLINE: Codice Fiscale lavoratore e medico: verifica controcodice e congruità con i dati anagrafici presenti (rif: D. M. 23 dicembre 1976) - NON sono accettati i codici fiscali provvisori (numerici) Indirizzi: cap , comune, provincia esistenti e congruenti (rif: agenzia del territorio per comune e provincia, Poste per i CAP), l'indirizzo da indicare come residenza o domicilio abituale preferibile e' il domicilio anagrafico (dalle anagrafi comunali) Comune e provincia di nascita, Comune o Stato Estero: presente (rif: agenzia del territorio) Provincia: qualunque abbinata (anche storicamente) al Comune, per gli Stati esteri 2 caratteri alfabetici (es.: per Lodi sono accettate LO, MI; per Fiume : FM, EE ....) Controlli sui periodi: data rilascio = data di sistema o giorno precedente inizio malattia (anamnesi) <= data rilascio fine malattia (prognosi) >= inizio malattia fine malattia (prognosi) >= data rilascio (fine malattia (prognosi) - data rilascio) <= 3 mesi solari

18. CONTROLLI INTERNI ALLA NUOVA PROCEDURA ONLINE: annullamenti: esistenza del certificato (corrispondenza tra num.certificato, cod.fiscale lavoratore, cod.fiscale medico) accettato entro il giorno successivo alla data di rilascio rettifiche: esistenza del certificato (corrispondenza tra num.certificato, cod.fiscale lavoratore, cod.fiscale medico) data rettificata di fine prognosi <= data fine del certificato originale data rettificata di fine prognosi >= data rilascio del certificato originale accettato entro il giorno successivo alla data rettificata di fine prognosi

19. Esempi di condizioni “diagnostiche” che non comprovano l’incapacità lavorativa Giudizio diagnostico generico o alcune malattie > incidente stradale > malessere, astenia, stanchezza > postumi di intervento > in attesa di ricovero > puntura di insetto > ricovero in Day Hospital > gravidanza > stato di malattia > donazione d’organo (prelievo cell.staminali) > m. dermatologiche non infettive (vitiligine, psoriasi non in fase acuta) Trattamenti terapeutici “in assenza di un certificato di malattia” > fisiochinesiterapia > trattamenti estetici (liposuzione, lifting) > terapia iniettiva > cure dentarie > vaccinazione Accertamenti diagnostici senza indicazione della patologia o analisi di facile esecuzione od in assenza di disturbi > prelievo di sangue > radiografia del torace Fermo restando che ogni caso merita una specifica valutazione, in questi casi l’INPS non ritiene utile il certificato ai fini della erogazione dell’indennità di malattia

20. Dati della certificazione online Circolare INPS N. 60/2010 …2.1 Medico curante La trasmissione del certificato di malattia telematico comprende obbligatoriamente l’inserimento da parte del medico curante dei seguenti dati: codice fiscale del lavoratore; residenza o domicilio abituale; eventuale domicilio di reperibilità durante la malattia; codice di diagnosi, mediante l’utilizzo del codice nosologico ICD9-CM, che sostituisce o si aggiunge alle note di diagnosi; data di dichiarato inizio malattia, data di rilascio del certificato, data di presunta fine malattia nonché, nei casi di accertamento successivo al primo, di prosecuzione o ricaduta della malattia; modalità ambulatoriale o domiciliare della visita eseguita. Il medico curante, alla restituzione del numero di certificato, rilascia al lavoratore copia cartacea: A) dell’attestato di malattia per il datore di lavoro, privo di diagnosi; B) del certificato di malattia per l’assistito che contiene i dati della diagnosi e/o il codice nosologico.

21. Circolare INPS n. 120 del 6 agosto 2004“Modalità di gestione della Certificazione di Malattia e di erogazione della relativa indennità” Le c.d. ANOMALIE e il FLUSSO DELLE COMUNICAZIONI Le più comuni anomalie codificate consistono in: • Mancanza della firma e/o del timbro del medico • Mancanza della data di redazione • Mancanza delle data di fine prognosi • Mancanza della indicazione di inizio/continuazione/ricaduta (stessa malattia o altra consequenziale, intervenuta entro 30 gg. dalla cessazione della precedente) • Diagnosi del tutto mancante o irrimediabilmente criptica • Diagnosi non comprovante l’incapacità temporanea al lavoro • Correzioni non controfirmate

22. Circolare INPS n. 120 del 6 agosto 2004“Modalità di gestione della Certificazione di Malattia e di erogazione della relativa indennità” Le ANOMALIE e il FLUSSO DELLE COMUNICAZIONI • Lettere di richiesta dati mancanti per i certificati anomali • Lettere di invito alla compilazione del Questionario AS1 nei casi di ipotesi di competenza INAIL o di Responsabilità di Terzi (azione surrogatoria) • Lettere di informativa sull’opportunità di avvalersi di altra tutela: ad es. nel caso di patologia della gravidanza (v. oltre) • Lettera di informativa che non ricorre diritto alla indennità di malattia per varie motivazioni (v. oltre)

23. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …DAY HOSPITAL Le prestazioni sanitarie in regime di "day hospital" non sono sempre equiparabili al regime di malattia (come il ricovero) risolvendosi spesso in prestazioni specialistiche a durata limitata nell’arco della giornata (e a giorni discontinui), fruibili anche con permessi orari contrattualmente previsti anche a fini clinico/diagnostico/terapeutici (Circ. 136/2003). Eccezioni: • permanenza giornaliera prolungata in D.H. • effettiva sussistenza di uno stato di incapacita' lavorativa a causa della malattia di base • effettiva sussistenza di uno stato di incapacita' lavorativa a causa della terapia sostenuta in D.H.

24. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA Indennizzabilità SI: interventi estetico-plastici necessari a rimuovere vizi funzionali (scopo terapeutico). NO: interventi eseguiti al mero scopo di un miglioramento estetico

25. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA Può diventare “malattia indennizzabile INPS” l’emendamento di alterazioni fisiognomiche acquisite (da valutare caso per caso su documentazione). Tipico il caso di: • cicatrici importanti (indipendentemente dalla loro visibilità in parti scoperte). • Danni dismorfici realizzatisi a seguito di traumi ovvero di eventi di malattia, esitati ad es. in mutilazioni. Può trattarsi, in realtà, dell’emendamento di una soggezione anche di sola natura psicologica (dimostrabile malattia prevalente).

26. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA Casistica e sfumature dimensionali del singolo caso: Per lo più… • Chirurgia della piramide nasale: • SI: Rino-settoplastica nasale per deviazione del setto con difficoltà respiratoria • NO: Puro rimaneggiamento estetico della piramide nasale • Chirurgia mammaria: • SI: Mastoplastica riduttiva di grosse, patologiche masse mammarie condizionanti deficit restrittivo respiratorio • NO: Mastoplastica additiva; Mastopessi • Chirurgia dell’addome: • SI: Laparocele, adiposità mostruosa non altrimenti rimediabile, grembiale • NO: Rilassamento cutaneo-sottocutaneo, smagliature • Chirurgia delle lipomatosi: NO liposuzione • Chirurgia palpebrale: • SI: Ptosi vere e proprie (da patologie dei muscoli elevatore ed orbicolare) • NO: Rimozione “borse”

27. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA Chirurgia refrattiva (PRK, LASIK, etc) SI indennizzabilità solo quando: gli occhiali non possono essere usati per ragioni: • anatomiche • disallineamento dell’asse interpupillare • torcicollo congenito • scoliosi faciale • di anisometropie di ragguardevole entità • di alterazioni fisiognomiche • post-traumatiche • congenite • demolitive post-chirurgiche …e le LAC sono documentatamente controindicate.

28. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …. Trasferimento all’estero durante la malattia E’ necessaria la preventiva autorizzazione allo spostamento: ASL :ambito dei paesi CEE (su mod. E112) INPS :negli Stati in cui non sono in vigore convenzioni La preventiva autorizzazione da parte dell’INPS valuta: =>la insussistenza di eventuali conseguenze del trasferimento sul decorso della malattia =>la necessità di migliori cure e/o assistenza che il lavoratore potrà ricevere nell’altro Paese (Circolare n. 38 PMMC del 26/3/87 e n. 192 del 7/10/1996)

29. Altri tipi di assenza per accertamenti sanitari I lavoratori dipendenti (non ammalati) hanno diritto a: Permessi retribuiti o giornata di riposo per : donazione midollo osseo (Legge 6/03/2001 n. 52) Giornata di riposo per : donazione di sangue (DM Lavoro 8/04/1968)

30. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …DONAZIONE DI GAMETI E PROCREAZIONE ASSISTITA La Procreazione è un bene tutelato dalla collettività Procreazione assistita  indennità di malattia ancorché non si tratti di vera e propria malattia, così come medico-legalmente definibile. Possono, dunque, essere riconosciute indennizzabili: • le giornate di ricovero presso le strutture specialistiche, supportate dalla adeguata documentazione; • il periodo di riposo successivo, prescritto dallo specialista, utile all’attecchimento dell’embrione. Tuttavia…

31. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …DONAZIONE DI GAMETI E PROCREAZIONE ASSISTITA …tuttavia: • Il periodo non può che oscillare che nell’ambito di pochi giorni, tenuto conto che si tratta comunque di un evento che, a prescindere dal mezzo, afferisce alla sfera della fisiologia della donna, la quale, quasi sempre, nelle situazioni di fecondazione spontanea si trova in attualità di lavoro, senza che questo costituisca rischio aggravato di infertilità. • Non può imputarsi a titolo di malattia il periodo richiesto all’uomo per la partecipazione alla donazione, salvo qualche giorno per il caso di prelievo (raro) direttamente dal testicolo. Mess. 7412/2005

32. IL MEDICO CERTIFICATORE DEVE SAPERE CHE …LA TUTELA DEI RAPPORTI PARENTALI Lavoratrici in stato di gravidanza: • SI malattia: stati febbrili, flogosi respiratorie, algie artro-muscolari, neurovegetosi del primo trimestre, ecc. • NO malattia: alterazione, in atto o potenziale, del fisiologico andamento della gravidanza (complesso materno/fetale), tale da suggerire una interdizione anticipata dal lavoro a norma di precise leggi in vigore, che operatori della Sanità pubblica non possono ignorare. Es.: “minaccia di aborto”, nonché tutte le condizioni patologiche della gravidanza (complesso materno/fetale), quali una precoce e persistente ipercontrattilità uterina, una patologica localizzazione placentare, sanguinamento persistente, anamnesi ostetrica patologica, ecc.

33. Grazie per l’attenzione!