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CRM. CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA. SÃO PAULO. PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS. MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO. ATROPELADO POR CAMINHÃO PA – inaudível P. radial - ausente P. carotídeo – 160 e fraco Pálido e pele pegajosa

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Presentation Transcript


Crm

CRM

CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA

SÃO PAULO

PEMC

BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS

MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO


Crm

ATROPELADO POR CAMINHÃO

PA – inaudível

P. radial - ausente

P. carotídeo – 160 e fraco

Pálido e pele pegajosa

Nível de consciência - rebaixado

Dr. o paciente está em choque

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE?

NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO


Crm

Primeiro passo na abordagem do paciente em choque

RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA

1- vítima de trauma

2- taquicardia

3- perfusão reduzida

Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo

Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito

PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg.

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM


Crm

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?


Crm

Doutor o paciente está DESNUTRIDO

NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO


Crm

Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido

RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo

Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia

Peso - 92kg

Altura – 1,70m

IMC – 31,8

perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?


Crm

O que é importante?

Fazer o diagnóstico

Como fazer o diagnóstico?


Antes do diagn stico

Antes do diagnóstico

Desnutrição protéico-calórica

“Desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos"

Caldwell e col. (1981)


Antes do diagn stico1

Antes do diagnóstico

  • SUSPEITA CLÍNICA

  • E COMO FAZER A SUSPEITA?

  • OBSERVAÇÃO CLÍNICA


Crm

A.História

1. Mudança de peso

Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________

Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição

2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal

Sem alterações _______

Alterações: duração _____semanas _____meses

Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____

3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas)

Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______

4. Capacidade funcional

Sem disfunção (capacidade total)_____

Disfunção: duração _______ semanas

Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias

5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais

Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________

Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____

B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave)

Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________

Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________

Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________

C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global

Bem nutridoA_______

Moderadamente desnutrido/riscoB_______

Gravemente desnutridoC_______

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.


Crm

DESNUTRIÇÃO:

RESPONSABILIDADE MÉDICA


Mais importante que o diagn stico

MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO

  • IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO


Fatores de risco de desnutri o

Fatores de risco de desnutrição

  • Perda ou ganho de peso Involuntário>10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou;

  • Perda ou ganho de peso Involuntário>5% do peso habitual em 1 mês ou;

  • Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas.


Fatores de risco de desnutri o1

Fatores de risco de desnutrição

  • Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma.

  • Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias.


Exemplos do racioc nio clinico desnutri o no idoso

EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO

  • A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO

  • CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO


Tr ade s ndrome decl nio de energia

Tríade (síndrome declínio de energia)


Crm

  • OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO

  • DENTIÇÃO

  • DISFAGIA

  • DEMÊNCIA

  • Depressão

  • Delirium

  • Distúrbio motor

  • Distúrbio ambiental social-familiar


O que faz o indiv duo ficar em p

O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ?

  • Esqueleto e músculos da perna


Quando o idoso cai

Quando o idoso cai


Acamado

Acamado


Acamado1

Acamado

Trombose venosa profunda


Acamado2

Acamado

PNEUMONIA


Crm

CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA

BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR


Manifesta es

Manifestações

  • A região oral apresenta tonalidade vermelho brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição.

  • O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas.

  • Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se.


Manifesta es1

Manifestações

  • A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade.

  • A pele pode tornar-se:

    • amarelada,

    • seca e com um ar enrugado,

    • podendo a região debaixo das unhas tornar-se branca.


Considera es finais

Considerações finais

  • O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico

  • Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição.


Crm

Desnutrição e suas conseqüências

OBJETIVOS

  • Descrever as formas e a prevalência da desnutrição

  • Explicar as conseqüências da desnutrição

  • Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição

MUDANÇA DE CONCEITO


Introdu o

Introdução

  • Desnutrição Crônica

    (marasmo)

    • Redução da ingestão alimentar ao longo do tempo

    • Adaptação progressiva

    • HIPOMETABOLISMO


Introdu o1

Introdução

  • Desnutrição aguda

    (Kwashiorkor)

    • Resultado de trauma ou stress agudo

    • Aumento (necessidades energéticas e protéicas)

    • Hormônios aumentados

    • HIPERMETABOLISMO


Crm

Introdução

  • Desnutrição mista

    • Desnutrição crônica agravada por stress


Crm

Tentativas históricas para correção da Desnutrição

1918

Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky

1944

Alimentação pós-operatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína

1596

Alimentação por sonda pelo esôfago

1881

Alimentação a longo prazo por via retal

AC

Egito antigo Alimentação via retal

1952

Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido

1790

Alimentação por sonda no estômago

1910

Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido

1940

Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal


Crm

Onde está a

desnutrição

então?


Crm

O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar

O esqueleto no Armário do Hospital

  • Altura corpórea não determinada em 56%

  • Peso corpóreo não determinado em 23%

  • 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg

  • 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl

“Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes”

Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8


Crm

Prevalência de Desnutrição Hospitalar

  • Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar

  • A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50%

  • O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar

Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33


Crm

Desnutrição entre pacientes hospitalizados:

Um problema de conscientização médica

  • Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos

  • Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional:

    - apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados

  • Após o treinamento (duração de 4 horas):

    - 100% dos pacientes desnutridos foram identificados

Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5


Crm

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados

10%

Desnutrição

Grave

21%

Desnutrição

moderada

69%

Bem

nutridos

202 Pc

Cir. gastrointestinal

Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13


Crm

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados

Grã-Bretanha

  • 46% de desnutridos em clinica geral

  • 45% dos pacientes com problemas respiratórios

  • 27% dos pacientes cirúrgicos

  • 43% dos pacientes idosos

Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar

Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8


Crm

No Brasil é diferente?


Crm

Desnutrição Hospitalar no Brasil

IBRANUTRI

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar

  • Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar

  • Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes

Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais

Objetivos:

1996


Crm

Achados mais importantes

  • 12,6% dos pacientes com desnutrição grave

  • 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada

  • As internações mais longas foram associadas com desnutrição

  • Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes

Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80


Crm

Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI

    • Instituições participantes


Crm

Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI

    • Distribuição percentual do estado nutricional


Crm

Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI

    • Distribuição percentual da desnutrição


Crm

Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI

    • Referência ao Estado Nutricional no Prontuário

    • Referência ao Peso

      • 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m


Crm

Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI

    • Tempo de permanência hospitalar em dias (MEDIANAS)


Crm

Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI

    • Porcentagem de desnutridos com relação ao tempo de internação (em dias)


Crm

Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • Hospital

    • Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam intactos para a cozinha

  • WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. - Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397


Desnutri o e suas conseq ncias

Desnutrição e suas conseqüências


Crm

Classificação da Desnutrição

  • Desnutrição

    • Primária

    • Secundária

    • Terciária


Crm

Classificação da desnutrição

  • Desnutrição Primária

Revista Veja - Edição 1 735 - 23 de janeiro de 2002


Crm

Classificação da desnutrição

  • Desnutrição Secundária

    • Marasmo-símile

    • Doenças Crônicas

      • Câncer

      • DPOC

      • Tuberculose

      • AIDS

    • Evolução em meses


Crm

Classificação da desnutrição

  • Desnutrição Secundária

    • Kwashiorkor-símile

    • Doenças Catabólicas-Agudas

      • Traumatismos

      • Queimaduras

      • Sepse

    • Evolução

      em semanas


Crm

  • - Maior consumo

  • - Aumento das perdas

  • - Diminuição da ingestão alimentar

  • Tratamento

  • Desnutrição Terciária

  • Distúrbios digestivos

  • Alteração de apetite e paladar

  • Mudança de ambiente e alimentos

  • Dor

  • Iatrogênica


Crm

Conseqüências da desnutrição em pacientes com estresse metabólico

  • Perda de tecido muscular

  • Perda de peso

  • Retardo na cicatrização das feridas

  • Comprometimento da imunidade

  • Disfunção de múltiplos órgãos

  • Aumento do tempo de internação

  • Mortalidade aumentada

  • Custos mais altos


Crm

Desnutrição e: aumento de complicações

“Numerosos estudos demonstraram que complicações em pacientes desnutridos são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes bem nutridos.”


Crm

Desnutrição e: Cicatrização mais lenta

Amputação do pé

  • 86% dos pacientes bem-nutridos recuperaram-se com sucesso

  • Apenas 20% dos pacientes desnutridos recuperaram-se com sucesso

Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5


Crm

Desnutrição e: aumento de complicações

Intervenção cirúrgica

  • 42% dos pac. - desnutrição grave

  • 9% dos pac. - desnutrição moderada

  • Pacientes gravemente desnutridos podem ter quatro vezes mais complicações pós-operatórias do que pacientes bem nutridos

desenvolvem complicações graves

Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6

Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8


Crm

Desnutrição e: aumento de complicações

Pacientes em “Risco de desnutrição” tiveram :

  • Chance 2,6 vezes maior de desenvolver uma complicação menor

  • Chance 3,4 vezes maior de desenvolver uma complicação maior, em relação aos pacientes sem Risco de desnutrição

Análise de 771 prontuários em 2 hospitais

Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6


Crm

WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer patients. Ann Surg, 199:299-305, 1984.


Crm

Mortalidade Acumulativa

Mortalidade

Meses após admissão

Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74


Crm

Risco de Desnutrição - custos hospitalares

Variação de custos por paciente

Em dólares

Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6


Crm

O que fazer?


Crm

A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea

Níveis de pré-albumina

(mg/kg)

47 pac.

Câncer

Cabeça e pescoço

Semanas de radioterapia

Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991


Crm

A terapia nutricional afeta a Evolução:

Ganho de peso

P eso (kg)

Ganho 2 kg – TN

Perda de 3 kg – oral

Semanas de radioterapia

Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991


Crm

A terapia nutricional afeta a Evolução:

Menos complicações

1a hospitalização

2a hospitalização

Em 6 meses

Com ter. nutricional

Sem ter. nutricional

Número de complicações

Pacientes com fratura de bacia


Crm

A terapia nutricional afeta a Evolução:

Alimentação precoce

76 dias

internação hospitalar (em dias)

30 dias

PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS

Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90


Crm

Conclusão

Desnutrição

  • Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em hospitais gerais - >10% )

  • Associada a:

    • Aumento de complicações e mortalidade

    • Aumento do tempo de hospitalização

    • Aumento dos custos

    • Aumento da mortalidade

A terapia nutricional pode modificar a incidência e conseqüências da desnutrição


Crm

Futuro

OBRIGADO


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