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CRM. CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA. SÃO PAULO. PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS. MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO. ATROPELADO POR CAMINHÃO PA – inaudível P. radial - ausente P. carotídeo – 160 e fraco Pálido e pele pegajosa

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CRM

CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA

SÃO PAULO

PEMC

BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS

MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO

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ATROPELADO POR CAMINHÃO

PA – inaudível

P. radial - ausente

P. carotídeo – 160 e fraco

Pálido e pele pegajosa

Nível de consciência - rebaixado

Dr. o paciente está em choque

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE?

NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

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Primeiro passo na abordagem do paciente em choque

RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA

1- vítima de trauma

2- taquicardia

3- perfusão reduzida

Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo

Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito

PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg.

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM

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Doutor o paciente está DESNUTRIDO

NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

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Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido

RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo

Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia

Peso - 92kg

Altura – 1,70m

IMC – 31,8

perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

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O que é importante?

Fazer o diagnóstico

Como fazer o diagnóstico?

antes do diagn stico
Antes do diagnóstico

Desnutrição protéico-calórica

“Desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos"

Caldwell e col. (1981)

antes do diagn stico1
Antes do diagnóstico
  • SUSPEITA CLÍNICA
  • E COMO FAZER A SUSPEITA?
  • OBSERVAÇÃO CLÍNICA
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A.História

1. Mudança de peso

Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________

Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição

2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal

Sem alterações _______

Alterações: duração _____semanas _____meses

Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____

3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas)

Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______

4. Capacidade funcional

Sem disfunção (capacidade total)_____

Disfunção: duração _______ semanas

Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias

5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais

Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________

Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____

B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave)

Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________

Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________

Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________

C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global

Bem nutrido A_______

Moderadamente desnutrido/risco B_______

Gravemente desnutrido C_______

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.

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DESNUTRIÇÃO:

RESPONSABILIDADE MÉDICA

mais importante que o diagn stico
MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO
  • IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO
fatores de risco de desnutri o
Fatores de risco de desnutrição
  • Perda ou ganho de peso Involuntário>10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou;
  • Perda ou ganho de peso Involuntário>5% do peso habitual em 1 mês ou;
  • Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas.
fatores de risco de desnutri o1
Fatores de risco de desnutrição
  • Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma.
  • Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias.
exemplos do racioc nio clinico desnutri o no idoso
EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO
  • A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
  • CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO
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OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO

  • DENTIÇÃO
  • DISFAGIA
  • DEMÊNCIA
  • Depressão
  • Delirium
  • Distúrbio motor
  • Distúrbio ambiental social-familiar
o que faz o indiv duo ficar em p
O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ?
  • Esqueleto e músculos da perna
acamado1
Acamado

Trombose venosa profunda

acamado2
Acamado

PNEUMONIA

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CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA

BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR

manifesta es
Manifestações
  • A região oral apresenta tonalidade vermelho brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição.
  • O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas.
  • Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se.
manifesta es1
Manifestações
  • A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade.
  • A pele pode tornar-se:
    • amarelada,
    • seca e com um ar enrugado,
    • podendo a região debaixo das unhas tornar-se branca.
considera es finais
Considerações finais
  • O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico
  • Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição.
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Desnutrição e suas conseqüências

OBJETIVOS

  • Descrever as formas e a prevalência da desnutrição
  • Explicar as conseqüências da desnutrição
  • Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição

MUDANÇA DE CONCEITO

introdu o
Introdução
  • Desnutrição Crônica

(marasmo)

    • Redução da ingestão alimentar ao longo do tempo
    • Adaptação progressiva
    • HIPOMETABOLISMO
introdu o1
Introdução
  • Desnutrição aguda

(Kwashiorkor)

    • Resultado de trauma ou stress agudo
    • Aumento (necessidades energéticas e protéicas)
    • Hormônios aumentados
    • HIPERMETABOLISMO
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Introdução

  • Desnutrição mista
    • Desnutrição crônica agravada por stress
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Tentativas históricas para correção da Desnutrição

1918

Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky

1944

Alimentação pós-operatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína

1596

Alimentação por sonda pelo esôfago

1881

Alimentação a longo prazo por via retal

AC

Egito antigo Alimentação via retal

1952

Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido

1790

Alimentação por sonda no estômago

1910

Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido

1940

Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal

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Onde está a

desnutrição

então?

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O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar

O esqueleto no Armário do Hospital

  • Altura corpórea não determinada em 56%
  • Peso corpóreo não determinado em 23%
  • 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg
  • 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl

“Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes”

Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8

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Prevalência de Desnutrição Hospitalar

  • Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar
  • A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50%
  • O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar

Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33

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Desnutrição entre pacientes hospitalizados:

Um problema de conscientização médica

  • Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos
  • Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional:

- apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados

  • Após o treinamento (duração de 4 horas):

- 100% dos pacientes desnutridos foram identificados

Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5

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Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados

10%

Desnutrição

Grave

21%

Desnutrição

moderada

69%

Bem

nutridos

202 Pc

Cir. gastrointestinal

Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13

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Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados

Grã-Bretanha

  • 46% de desnutridos em clinica geral
  • 45% dos pacientes com problemas respiratórios
  • 27% dos pacientes cirúrgicos
  • 43% dos pacientes idosos

Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar

Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8

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Desnutrição Hospitalar no Brasil

IBRANUTRI

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar

  • Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar
  • Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes

Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais

Objetivos:

1996

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Achados mais importantes

  • 12,6% dos pacientes com desnutrição grave
  • 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada
  • As internações mais longas foram associadas com desnutrição
  • Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes

Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80

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Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI
    • Instituições participantes
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Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI
    • Distribuição percentual do estado nutricional
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Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI
    • Distribuição percentual da desnutrição
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Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI
    • Referência ao Estado Nutricional no Prontuário
    • Referência ao Peso
      • 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m
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Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI
    • Tempo de permanência hospitalar em dias (MEDIANAS)
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Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • IBRANUTRI
    • Porcentagem de desnutridos com relação ao tempo de internação (em dias)
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Desnutrição Hospitalar no Brasil

  • Hospital
    • Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam intactos para a cozinha
  • WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. - Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397
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Classificação da Desnutrição

  • Desnutrição
    • Primária
    • Secundária
    • Terciária
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Classificação da desnutrição

  • Desnutrição Primária

Revista Veja - Edição 1 735 - 23 de janeiro de 2002

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Classificação da desnutrição

  • Desnutrição Secundária
    • Marasmo-símile
    • Doenças Crônicas
      • Câncer
      • DPOC
      • Tuberculose
      • AIDS
    • Evolução em meses
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Classificação da desnutrição

  • Desnutrição Secundária
    • Kwashiorkor-símile
    • Doenças Catabólicas-Agudas
      • Traumatismos
      • Queimaduras
      • Sepse
    • Evolução

em semanas

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- Maior consumo

  • - Aumento das perdas
  • - Diminuição da ingestão alimentar
  • Tratamento
  • Desnutrição Terciária
  • Distúrbios digestivos
  • Alteração de apetite e paladar
  • Mudança de ambiente e alimentos
  • Dor
  • Iatrogênica
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Conseqüências da desnutrição em pacientes com estresse metabólico

  • Perda de tecido muscular
  • Perda de peso
  • Retardo na cicatrização das feridas
  • Comprometimento da imunidade
  • Disfunção de múltiplos órgãos
  • Aumento do tempo de internação
  • Mortalidade aumentada
  • Custos mais altos
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Desnutrição e: aumento de complicações

“Numerosos estudos demonstraram que complicações em pacientes desnutridos são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes bem nutridos.”

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Desnutrição e: Cicatrização mais lenta

Amputação do pé

  • 86% dos pacientes bem-nutridos recuperaram-se com sucesso
  • Apenas 20% dos pacientes desnutridos recuperaram-se com sucesso

Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5

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Desnutrição e: aumento de complicações

Intervenção cirúrgica

  • 42% dos pac. - desnutrição grave
  • 9% dos pac. - desnutrição moderada
  • Pacientes gravemente desnutridos podem ter quatro vezes mais complicações pós-operatórias do que pacientes bem nutridos

desenvolvem complicações graves

Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6

Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8

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Desnutrição e: aumento de complicações

Pacientes em “Risco de desnutrição” tiveram :

  • Chance 2,6 vezes maior de desenvolver uma complicação menor
  • Chance 3,4 vezes maior de desenvolver uma complicação maior, em relação aos pacientes sem Risco de desnutrição

Análise de 771 prontuários em 2 hospitais

Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

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WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer patients. Ann Surg, 199:299-305, 1984.
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Mortalidade Acumulativa

Mortalidade

Meses após admissão

Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74

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Risco de Desnutrição - custos hospitalares

Variação de custos por paciente

Em dólares

Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

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A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea

Níveis de pré-albumina

(mg/kg)

47 pac.

Câncer

Cabeça e pescoço

Semanas de radioterapia

Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

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A terapia nutricional afeta a Evolução:

Ganho de peso

P eso (kg)

Ganho 2 kg – TN

Perda de 3 kg – oral

Semanas de radioterapia

Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

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A terapia nutricional afeta a Evolução:

Menos complicações

1a hospitalização

2a hospitalização

Em 6 meses

Com ter. nutricional

Sem ter. nutricional

Número de complicações

Pacientes com fratura de bacia

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A terapia nutricional afeta a Evolução:

Alimentação precoce

76 dias

internação hospitalar (em dias)

30 dias

PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS

Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90

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Conclusão

Desnutrição

  • Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em hospitais gerais - >10% )
  • Associada a:
    • Aumento de complicações e mortalidade
    • Aumento do tempo de hospitalização
    • Aumento dos custos
    • Aumento da mortalidade

A terapia nutricional pode modificar a incidência e conseqüências da desnutrição

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Futuro

OBRIGADO

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