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植入型心律转复除颤器 ( ICD) 植入技术 : 要点与难点

植入型心律转复除颤器 ( ICD) 植入技术 : 要点与难点. 首都医科大学附属北京安贞医院 柳景华. 历史背景. 1980 年 2 月 4 日， Mirowski 医师成功为一位反复发作 VT/VF 的女性患者植入第一台 ICD. 历史背景. 1969 年 Mirowski 狗实验成功 1972 年研究生产成功 ( 与 Medrad 公司合作 ) 1980 年 2 月 4 日，第一例用于临床 (Johns Hopkins) 1985 年 FDA 批准用于临床 1986 年经静脉 — 皮下途径成功. 历史背景. 1993 年 FDA 批准使用经静脉导线

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植入型心律转复除颤器 ( ICD) 植入技术 : 要点与难点

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Presentation Transcript

  1. 植入型心律转复除颤器(ICD)植入技术:要点与难点植入型心律转复除颤器(ICD)植入技术:要点与难点 首都医科大学附属北京安贞医院 柳景华

  2. 历史背景 1980年2月4日，Mirowski 医师成功为一位反复发作VT/VF的女性患者植入第一台ICD

  3. 历史背景 • 1969年Mirowski 狗实验成功 • 1972年研究生产成功(与Medrad公司合作) • 1980年2月4日，第一例用于临床 (Johns Hopkins) • 1985年FDA批准用于临床 • 1986年经静脉—皮下途径成功

  4. 历史背景 • 1993年FDA批准使用经静脉导线 • 1995年植入者：电生理医师>胸外科医师 • 1996年双腔ICD临床使用(1997年获准) • 2001年CRT-D

  5. 历史背景 • 第一代ICD释出的电能量是固定的最高能量,没有任何程控功能，导线系统的植入需开胸手术 • 1988年第二代ICD，具有程控功能 • 1989年第三代ICD，分层次治疗（tiered therapy） • 1995年双腔ICD问世，带DDD或DDDR起搏

  6. ICD 类型 CRTD (CRT+ICD) 双腔ICD 单腔ICD

  7. 209 cc 80 cc 120 cc 80 cc 72 cc 54 cc 36 cc 62 cc 49 cc 39.5 cc 39.5 cc 38 cc 39.5 cc ICD （1989-2003） Medtronic

  8. 第一代： 大体积—腹部植入 ICD植入技术进展 • 人类首次ICD植入 • 开胸，多部位切开 • 术者：心脏外科医师 • 全身麻醉 • 住院时间长 • 并发症多 • 围手术期死亡率高达 9% • 无程控功能，仅有高能量放电 • 电池寿命≈1.5 年

  9. 第三代：小体积—胸部植入 ICD植入技术进展 • 作为 VT/VF 患者的一线治疗 • 经静脉，单切口 • 局麻；镇静 • 住院时间短、少有并发症 • 围手术期死亡 < 1% • 可程控治疗方案（分层治疗） • 单腔、双腔和三腔ICD • 电池寿命可达 9 年（并非担保期） • 全球植入超过10万例/年

  10. 患者的选择 I 类 • 非一过性或非可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停(A) • (与器质性心脏病有关的)自发性持续性室速(B) • 原因不明的晕厥，在EPS时能诱发有血流动力学相关的、显著临床表现的、持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能耐受或不愿接受药物治疗(B) • 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续室速，在EPS时能诱发室颤或持续性室速，而不能被I 类抗心律失常药物所抑制(from B to A) • 其他治疗无效，心脏结构正常的自发性持续性室速(C)

  11. 患者的选择 II 类 IIa: 左室射血分数30%, 心梗后至少1个月及冠脉搭桥术后3个月(B) IIb： • 推测心脏骤停是由于室颤所致，但由于身体的其他原因不能进行EPS(C) • 等候心脏移植的患者，有归咎持续性室性心律失常的严重症状(如晕厥)(C) • 伴致命性快速室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病如长QT综合证或肥厚性心肌病(B) • 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在EPS可诱发持续室速或室颤(B) • 病因未确定的晕厥反复发作，伴心室功能障碍和EPS诱发出室性心律失常，而排除了其他可引起晕厥的原因(C) • 与典型或非典型右束支阻滞伴ST段抬高的心电图表现有关的，不明原因的晕厥或有不明原因猝死家族史的患者(Brugada综合征)(C)

  12. 患者的选择 III 类 • 原因不明的晕厥，无可诱发的室性快速心律失常(和器质性心脏病)(C) • 无休止的室速或室颤(C) • 室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管消融所消除(C) • 由于一过性或可逆性病症所致的室性快速心律失常如AMI、电解质紊乱、药物和创伤, (这些病症的校正，能降低室性快速心律失常复发的危险性)(B) • 明显的精神性疾患，可能被器械植入所加重，或是不能进行系统的随访(C) • 预期生存期6个月的终末性疾病(C) • 有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续或非持续室速的准备进行紧急冠脉旁路手术的冠心病患者(B) • NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者(C)

  13. 术前常规准备 • 对基础心脏病和患者的全身状况进行评估 • 必要的辅助检查如肝肾功能、电解质、胸片、12导联心电图、超声心动图等 • 重视抗心律失常药的用法、用量与疗效 • 停抗凝和抗血小板药治疗1周 • 麻醉评估和心理状况评估 • 术前禁食4-6小时 • 患者知情同意

  14. 术前常规准备 • 除颤仪 • 程控仪及无菌袖袋 • 起搏分析仪及连线 • 血氧饱和度及血压监测设备 • 针对心肺复苏及心律失常的抢救药品

  15. ICD 植入过程 植入前ICD测试、预程控 制作ICD囊袋 植入电极 测试ICD电极 连接ICD与电极 测试起搏/感知和除颤线圈电极阻抗 诱发VF并成功除颤，测试除颤阈值 ICD囊袋缝合 ICD参数程控

  16. 成功植入的五个关键步骤 • 准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），预先程控ICD • 放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值 • 连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知 • 进行DFT测试 • 最后完成ICD参数的设置

  17. 植入前ICD评估 • 评估ICD是否符合植入标准 • 检查有效期 • 电池电压 • 电容器充电时间 充电时间<15s

  18. 初始询问时QUICK LOOK

  19. 进行充电测试

  20. 预程控 ICD • 设置时间 • EGM 来源 • 心室感知灵敏度设为1.2mV • VF Detection 设为“OFF” • 仅打开VF治疗参数 • Rx 1 （ON, < 20 J, 或比最大释放能量小10J） • Rx 2 （ON, 30 J, 或最大释放能量） • Rx 3 – Rx6 程控为OFF • 设置起搏参数 • 程控电容器重整周期 • 输入患者信息

  21. 囊袋的制作 距离锁骨 2-3cm 肌间沟

  22. 电极导线的植入-经静脉途径 • 颈内静脉 • 颈外静脉 • 锁骨下静脉 • 腋静脉 • 头静脉

  23. 电极导线的植入途径 • 头静脉切开：并发症最少 • 锁骨下静脉穿剌：目前最常用的方法 • 其他：颈内、颈外、腋静脉穿刺或切开

  24. 电极导线的放置 • 心室电极导线 • 尽可能放置于右室心尖部 • 可用于心室抗心动过缓起搏 • 感知自身心室电信号 • 发放高压除颤脉冲

  25. 电极导线的放置 • 心房电极导线 • 尽可能置于右房外侧壁，避免远场感知 • 心房起搏 • 心房感知

  26. 心室电极导线 SVC（HVX）除颤线圈 HVB除颤线圈应尽量与心腔长轴方向一致 起搏感知电极

  27. 电极导线测试 • 感知阈值(急性) • 心室(V)5mV; 心房(A) 2mV • 起搏阈值(急性) • 心室(V)1V; 心房(A) 1.5V(脉宽0.5ms) • 起搏阻抗 • 普通电极200-1000 ; 高阻抗电极700-2000 • 检查有无膈肌(V)和膈神经刺激(A)

  28. 起搏/感知端口 = IS-1 高压除颤线圈端口 = DF-1

  29. 导线与起搏器的连接 HVX (DF-1) A (IS-1) HVX (DF-1) P+/S, P-/S(IS-1) V (IS-1) HVB (DF-1) HVB (DF-1) CAN CAN 单腔ICD 双腔ICD 1个 IS-1（V） 2个 IS-1（A, V） 2个 DF-1（HVB, HVX） 2个 DF-1（HVB, HVX） ICD类型 起搏/感知接口 除颤线圈接口

  30. DFT测试 • 除颤阈值(Defibrillation Threshold Testing, DFT)的定义: 测出能将VT/VF转复为窦性心律的最小能量

  31. DFT测试 • 通过程控仪再次测试 • 感知阈值 • 起搏阈值 • 电极阻抗:除颤系统阻抗30-100 （0.2J），无痛高压阻抗10-75 (0.5V/60us）; A/V起搏阻抗200-2000  • VF Detection 程控为ON • 体外除颤器备用

  32. DFT测试 • 有关DFT测试 • DFT与最大释放能量之间留有10J的安全范围 • 一般只测试2次，以免多次除颤影响心功能 • 通过DFT,可评价ICD的识别和除颤能力

  33. DFT测试 • 诱发VF的方法: • T-Shock • 50 Hz Burst • DC Fibber(SJM only)

  34. DFT测试-T-Shock

  35. DFT测试-T-Shock • 在心室易损期（T波上升支）给予0.6-1.2J的低能电击 • 易损期窗口可能较小而不稳定 起搏 T-Shock

  36. DFT测试-ICD除颤与起搏 电击除颤 ICD充电及再确认 VF诊断成立 除颤后起搏

  37. DFT测试-50Hz Burst • 50Hz刺激：即50Hz交流电，3-5秒钟 • 肌肉刺激、影响血压

  38. DFT测试-DC Fibber

  39. DFT测试-DC Fibber • 选择诱发室颤模式 • Burst Fibber • DC Fibber (SJM only) • Shock on T

  40. DFT测试-DC Fibber • 直流电（Direct Current） – DC Mode • 大约8V的直流电脉冲经高压除颤电极释放 • 发放直流电诱发室颤后的不应期为600ms

  41. DFT测试-DC Fibber

  42. DFT测试-DC Fibber • 直流电诱发室颤（DC Fibber）

  43. DFT测试 • 每次诱发后需检查: • 感知(通过走纸记录) • 充电时间 • 高压阻抗:过高:接头未连接好或导线断裂; 过低:绝缘层破损短路 • 释放的能量

  44. DFT测试 • 如DFT过高: • 改变放电径路 • 改变右室电极位置使远端线圈尽量靠近右室间隔 • 增加其他电极如SVC线圈、皮下电极片或电极阵列 • 选择高输出ICD

  45. DFT测试 • 影响DFT的因素: • 基础心脏病及心功能状态 • 全身情况:如电解质等 • 心内膜状态、气胸 • 电极位置 • 药物因素:胺碘酮DFT; 索他洛尔DFT

  46. 缝合囊袋 • 必须将VF Detection程控为OFF, 以免ICD误放电 • 逐层缝合

  47. 术后程控 • 将VF Detection 程控为“ON” • 心室感知灵敏度设置为0 .3mV （或其它允许值） • 根据术前VT/VF的情况设定识别及治疗参数 • 起搏参数的设置

  48. 并发症-术后早期 • 过感知/漏感知 • 气胸/血气胸 • 心包填塞 • 电极导线移位 • 囊袋血肿 • 肺栓塞 • 频繁或不适当的电击 • 室性快速型心律失常恶化 • 围手术期死亡

  49. 并发症- 术后晚期 • 感染 • 静脉血栓 • 电极导线断裂 • Twiddler, s syndrome • DFT升高 • ICD故障

  50. 谢谢大家

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