meslek akc er hastaliklari
Download
Skip this Video
Download Presentation
MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 58

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI - PowerPoint PPT Presentation


  • 494 Views
  • Uploaded on

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI. Dr. Fatma Evyapan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Sunum Başlıkları. Genel bakış ve Sınıflandırma Mesleki havayolu hastalıkları Meslek astımı İritanla indüktlenen astım İnorganik tozlara bağlı akciğer hastalıkları

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI' - wesley-wallace


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
meslek akc er hastaliklari

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI

Dr. Fatma Evyapan

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

sunum ba l klar
Sunum Başlıkları
  • Genel bakış ve Sınıflandırma
  • Mesleki havayolu hastalıkları
    • Meslek astımı
    • İritanla indüktlenen astım
  • İnorganik tozlara bağlı akciğer hastalıkları
    • Silika
    • Asbest
  • Metallere bağlı akciğer hastalıklarına genel bakış
  • Organik Tozlar ve Hipersensitivite Pnömonitisi
  • Akut inhalasyon sendromları
soru 1
Soru 1:
  • Çalıştığınız merkezde mesleki akciğer hastalıkları nedeniyle başvuran ya da tanı alan hastalarla karşılaştınız mı?

A) Evet

B) Hayır

mesleki akci er hastal klar n n temel zellikleri
Mesleki Akciğer Hastalıklarının Temel Özellikleri
  • İşyerinde çeşitli maddelerle temas sonucu ortaya çıkarlar ya da alevlenirler
  • Önlenebilirler
  • Potansiyel olarak tazmin edilebilirler
soru 2
Soru 2
  • Özellikle endüstrileşmiş ülkelerde en sık görülen meslek hastalığı hangisidir?

a) Asbeste bağlı plevra hastalıkları

b) Meslek astımı

c) Pnömokonyozlar

d) Toksik pnömoniler

e) Organik toz hastalıkları

ast m ve yeri li kisi
Astım ve İşyeri İlişkisi

Chest 2008; 134: 1S-41S

meslek ast m n n nemi
Meslek Astımının Önemi
  • Tüm astma olgularının % 5 ila %10’u
  • SWORD (Surveillance of Work Related Respiratory Disease) 1997 : mesleki akciğer hastalıkları arasında %26.4’lük bir oranla ilk sırada
meslek ast m risk fakt rleri
Meslek Astımı: Risk Faktörleri

Kişisel Risk Faktörleri

    • Genetik Faktörler:
      • Atopi:
        • Laboratuar hayvanlarının atık ve salgılarına ;B Subtilis enzimlerine karşı gelişen astmada risk faktörü.
      • HLA Doku Grubu Antijenleri
        • Kimyasallarla (izosiyanatlar, anhidrik asidler) oluşan astmada belirleyici gözükmekte;
    • Sigara

Çevresel Risk Faktörleri

  • Maruziyetin Yoğunluğu: Deterjan yapımındaki enzimler, cimetidine, çam reçineleri
prognoz etki eden fakt rler
Prognoz: etki eden faktörler
  • Erkenden tanı konması ve etkenle temasın kesilmesi;
  • İnhale steroidlerin uygulanması;
  • Tanı sırasındaki semptomların ağırlığı;
  • Daha önce atopinin bulunması;
  • Bronş hiperreaktivitesinin düzeyi;
  • Etken maddenin molekül ağırlığı.
accp nin meslek ast m olgusu tan mlamas
ACCP’nin Meslek Astımı Olgusu Tanımlaması
  • A: Bir hekim tarafından astım tanısı konulması;
  • B: Astım belirtilerinin işe girdikten sonra  başlaması;
  • C: Astım belirtilerinin iş ile ilişkili olması 
  • D:
    • Meslek astımına neden olduğu bilinen etkenlereişyerine maruziyet 
    • FEV1 ya da PEF’te işe bağlı değişiklikler 
    • Bronş hiperreaktivitesinde işe bağlı değişiklikler; 
    • Spesifik inhalasyon testlerine pozitif yanıt
    • İşyerinde iritan bir madde inhalasyonunu takiben gelişen astım semptomları
soru 3
Soru 3
  • Reaktiv havayolu fonksiyon bozukluğu sendromu (RADS) ile meslek astımını ayıran en önemli özellik hangisidir?

a) RADS’ta bronş hiperreaktivitesi bulunmamaktadır

b) RADS’ta solunum sistemi belirtileri üç aydan daha kısa sürmektedir

c) RADS daima yüksek molekül ağırlıklı maddelere düşük dozda maruziyete bağlı gelişir

d) RADS’ta latent periyod bulunmamaktadır.

ritanla nd ktlenen ast m i
İritanla İndüktlenen Astım I
  • 1985’te Brooks tarafından tanımlanmış
  • Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler
  • Bu belirtilere aylarca süren bronş hiperreaktivitesi eşlik etmekte

Chest 1985 88 (3): 376-384

ritanla nd ktlenen ast m ii
İritanla İndüktlenen Astım II
  • Benzer iritan maddelere orta-yüksek düzeyde tekrarlayıcı maruziyete bağlı olarak ortaya çıkan astım belirtileri
  • Çok ani ortaya çıkmayan iritanla indüktlenen astım
  • Chest: 1998;96:297-300
rads a neden olan etken ajanlar
RADS’a Neden Olan Etken Ajanlar
  • Toksik amonyak dumanları;
  • Asetik asid;
  • Klorin gazı
  • HCl
  • Glasial asetik asid;
  • Fosgen
  • Göz yaşartıcı gazlar
  • Lokomotif dumanı
  • Maden buharları
  • MMMF (insan yapımı mineral lifler)
  • Chest 1996;109:1618-1626
  • Uranyum hekzaflüorid;
  • Sprey boyalar;
  • SO2;
  • Sülfürik asid;
  • Hidroklorik asid;
  • Beyazlatıcı maddeler;
  • TDI
  • Duman İnhalasyonu
klinik zellikler
Klinik Özellikler
  • Öncelikle yüksek konsantrasyonlarda toksik bir madde inhalasyonu
  • (birkaç dakikadan 12 saate kadar varan olgular)
  • Daha önce hiçbir solunum sistemi yakınmasının bulunmaması
  • Astım benzeri koşullar maruziyetle başlar;
  • RADS sonrası gelişen belirtilerin en az 3 ay gibi uzun süre devamı
  • Beraberinde NSBH +
rads prognoz
RADS:Prognoz
  • RADS’lı hastalar yeniden maruziyetle etkilenme açısından diğer astım tiplerine göre daha fazla risk altında değildir
  • Havayolu hiperreaktivitesi bulunmayan ya da çok az bulunan olgular işyerlerine dönebilirler
  • RADS’lı hastalarda klinik düzelmeye karşın solunum fonksiyonlarında kalıcı bozukluk ve üst solunum yolları belirtilerinde kalıcılık saptanmıştır.

(The Sci Tot Environ 2001:49-55)

soru 4
Soru 4
  • Türkiye’de en sık görülen meslek hastalığı hangisidir?

a) Asbeste bağlı plevra hastalıkları

b) Meslek astımı

c) Pnömokonyozlar

d) Toksik pnömoniler

e) Organik toz hastalıkları

pn mokonyozlar n genel zellikleri
Pnömokonyozların Genel Özellikleri
  • İnhale minerallere bağlı gelişen akciğer doku reaksiyonu ile seyreden bir grup hastalık;
  • Tanı
    • Anamnezde maruziyet saptanması
    • Uygun maruziyet/yanıt süresi
    • Tipik radyolojik bulgular
  • Patogenez:
    • İnhale minerallere karşı akciğerlerin verdiği granülomatöz ve fibrotik yanıt
  • Restriktif, obstrüktif ya da mikst tip ventilatuar fonksiyon bozukluğu
k m r isi pn mokonyozu
Kömür İşçisi Pnömokonyozu
  • Son yıllarda toz kontrol sistemlerinde düzelme ile birlikte sıklıkta
  • Klinik
    • Basit KİP: Klinik yoktur
    • Komplike KİP: PMF ile birlikte nefes darlığı, irreversibl havayolu obst.solunum yetmezliği, kor pulmonale
silikozis
Silikozis
  • Gelişmekte olan ülkelerde en sık rastlanan meslek hastalığı (ülkemizde %23,1)
  • Silika kristallerinin (kuvars,tridimit, kristabolit) inhalasyonuna bağlı
  • Riskli meslek grupları
    • Taş ocakları
    • Kuvars değirmenleri
    • Madencilik
    • Dökümcülük
    • Cam sanayii
    • Seramik, porselen yapımı
    • Kumlamacılık
    • Çimento, kiremit, tuğla üretimi
patolojik zellikler
Patolojik Özellikler
  • Akciğerin üst zonlarına yerleşme eğilimi gösteren aynı zamanda hiler/mediyastinal lenfbezlerini tutma özelliği gösteren silikotik nodüller
    • Hücreden fakir ve fibrotik
    • Birbirleriyle birleşme eğilimi
    • Kavitasyon (iskemik nekroz? Tüberküloz?)
    • Hiler LB’lerinde periferden kalsifikasyon (yumurta kabuğu)
    • PMF
klinik
Klinik
  • Akut Silikozis:
    • Yüksek kuvars içeren ince kristallin silika maruziyeti
    • birkaç ay içerisinde ortaya çıkan şiddetli nefes darlığı solunum yetmezliği;
  • Subakut akselere silikozis:
    • Maruziyetten itibaren 5-15 yıl içerisinde.
  • Kronik silikozis:
    • 15 yıl ya da daha geç. Genellikle semptomsuz.Nefes darlığı PMF ile birlikte
  • Tüberküloz ve Silikozis: Özellikle tb. Ağır formları.Tedavi süresi 9 ay önerilmekte
radyolojik zellikler
Radyolojik Özellikler
  • En erken belirti:Akciğer grafisinde nodüler gölgeler
    • <1,5mm p opasiteleri
    • 1,5-3mm q opasiteleri
    • 3-10mm r opasiteleri
  • Ya da düzensiz gölgeler
    • <1,5mm s opasiteleri
    • 1,5-3mm t opasiteleri
    • 3-10mm u opasiteleri
  • Akciğerin üst bölgelerinde yoğun;
  • Daha büyük ve birleşme eğilimi

gösteren opasiteler

    • A:1-5 cm;
    • B:5cm-sağ üst zon alanı
    • C: Daha büyük opasiteler
  • Çok nadiren ağır amfizem.
soru 5
Soru 5

b

a

  • Resimdeki asbest liflerinden en karsinojenik olanı hangisidir?

a Krosidolit

b Amozit

c Antofilit

d Krizotil

b

a

b

a

a

b

d

c

b

b

asbest maruziyetinin y ksek oldu u kollar
Asbest Maruziyetinin Yüksek Olduğu İşkolları
  • Metal kaplamacılık
  • Motorlu araç sanayii
  • Elektrikçilik
  • Marangozluk
  • Yapı işçiliği
  • Kazan operatörlüğü
  • Dökümcülük
  • Dok işçiliği
  • Makine ve yedek parça
  • Badanacı, dekoratör vs...
asbestozis
Asbestozis
  • Asbeste uzun süreli (>20 yıl)yoğun maruziyet;
  • Klinik olarak IPF ile benzer özellikler
asbeste ba l plevra hastal klar
Asbeste Bağlı Plevra Hastalıkları
  • Benign asbest plörezisi

maruziyetten itibaren

en erken ortaya çıkar: Ortalama 10 yıl

  • Benign plevral plaklar

En sık görülen lezyonlar

Apeksler ve kostofrenik

sinüsler sağlam: İlk maruzyetten itibaren geçen süre↑ plak görülme olasılığı ↑

  • Diffüz plevral kalınlaşma:
    • Kostofrenik sinüsü kapatır
    • MPM ayırıcı tanı!
    • Mediyastinal plevra tutulumu (-)
  • Malign Plevral Mezotelyoma: Yoğun maruziyet ve uzun latent periyod> 20 yıl
soru 6
Soru 6:
  • Aşağıdaki metallerden hangisi hem iritanla indüktlenen astıma, hem de akciğerde fibrozise neden olur?
    • Kobalt
    • Alüminyum
    • Platin
    • Berliyum
    • Demir
metallerin genel zellikleri
Metallerin Genel Özellikleri
  • İletkenlik (ısı ve elektrik)
  • Eriyebilirlik
  • Yansıtma
  • Esneklik
  • Dayanıklılık

Encyclopedia Britannica www.britannica.com

metal maruziyeti
Metal Maruziyeti
  • İnhalasyon
    • İnhalasyonda akciğer her zaman hedef organ olmayabilir (örn. kronik cıva intoksikasyonu)
  • Deri ile temas
  • Kullanım sahaları madencilik ya da maden endüstrsiyle sınırlı değil
    • Elektronik
    • Kimya
    • Plastik
    • Boya

De Raeve H, Nemery B. European Respiratory Monograph 1999; 4:178

metal maruziyetinin neden oldu u akci er hastal klar
Metal Maruziyetinin Neden Olduğu Akciğer Hastalıkları
  • Akut toksik etkiler:
    • Metal dumanı ateşi (metal kaplama yapanlar, gemi endüstrisi, kaynakçılar)
    • Akut inhalasyon hasarı
      • Üst ve alt solunum yollarında inflamasyon ve ARDS
      • Etkenler: Kadmium, yüksek doz cıva buharları (altın ve gümüş saflaştırılmasında)
      • Metal halojenürleri
      • Klorin bombası
  • Metal pnömokonyozları
  • Meslek astımı
    • Platinium tuzları
    • Aluminium
  • Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
    • Kadmium
  • Akciğer kanseri
    • Krom
    • Nikel
    • Kadmium
    • Arsenik

De Raeve H, Nemery B. European Respiratory Monograph 1999; 4:178

metallere ba l pn mokonyozlar
Metallere Bağlı Pnömokonyozlar
  • Fibrozis olmaksızın pnömokonyoz
    • Siderozis, stannozis, baritozis
  • Sarkoid benzeri granülom oluşumuyla seyreden pnömokonyoz
    • Al , Be, Co, Ti, Zn, Zr
  • Dev hücreli pnömonitis
    • Cobalt akciğeri
  • Diffüz interstisyel fibrozis
    • Al, Be, Co, Cd

De Raeve H, Nemery B. European Respiratory Monograph 1999; 4:178

soru 61
Soru 6
  • Hipersensitivite pnömonisi için doğru olan hangisidir?

a) Organik tozlardaki bakterilere bağlı gelişir.

b) Serum presipitinleri sadece hastalarda pozitiftir

c) Organik tozlara ilk defa yoğun maruz kalan kişilerde görülür

d) Organik tozlara verilen allerjik bir reaksiyondur

e) Organik tozlara verilen immün granülomatöz bir reaksiyondur

organik tozlar n bile imi
Organik tozların bileşimi
  • Mikroorganizmalar
    • Bakterli, mantar
  • Endotoksinler
  • Böcek kalıntıları
  • Bitki kalıntıları
  • İnsektisidler
slide48
Genellikle organik tozlara, hayvan proteinlerine verilen anormal immün yanıta bağlı diffüz parankimal akciğer hastalığı:
    • Tekrarlayan antijen teması
    • İmmünolojik duyarlılaşma
    • Akciğerlerde lenfositten zengin granülomatöz inflamasyon
slide49

Etken

Etken

Etken

Kaynak

Kaynak

Kaynak

Hastalık

Hastalık

Hastalık

Termofilik Aktinomiçesler

Faeni rectivirgula (Micropolyspora faeni)

Thermoactinomyces Vulgaris, T viridis, Tsacharii,T Candidus

Termofilik Aktinomiçesler

Faeni rectivirgula (Micropolyspora faeni)

Thermoactinomyces Vulgaris, T viridis, Tsacharii,T Candidus

Termofilik Aktinomiçesler

Faeni rectivirgula (Micropolyspora faeni)

Thermoactinomyces Vulgaris, T viridis, Tsacharii,T Candidus

Küflü bitki içerisinde

Küflü bitki içerisinde

Küflü bitki içerisinde

Çiftçi akciğeri,

Mantar işçisi akciğeri

Ventilasyon pnömonisi

Bagassozis

Çiftçi akciğeri,

Mantar işçisi akciğeri

Ventilasyon pnömonisi

Bagassozis

Çiftçi akciğeri,

Mantar işçisi akciğeri

Ventilasyon pnömonisi

Bagassozis

Mantarlar

Alternaria spp

Aspergillus spp

Cephalosporium spp.

Cryptostroma corticale

Penicillium caseii

Penicillium frequentans

Pullularia spp.

Tricosporon cutaneum

Mantarlar

Alternaria spp

Aspergillus spp

Cephalosporium spp.

Cryptostroma corticale

Penicillium caseii

Penicillium frequentans

Pullularia spp.

Tricosporon cutaneum

Mantarlar

Alternaria spp

Aspergillus spp

Cephalosporium spp.

Cryptostroma corticale

Penicillium caseii

Penicillium frequentans

Pullularia spp.

Tricosporon cutaneum

Küflü ağaç parçacıkları

Küflü arpa

durgun su

Islak akağaç kabuğu

Peynir küfü

Mantar tozları

Küflü tahta

Ev tozu

Küflü ağaç parçacıkları

Küflü arpa

durgun su

Islak akağaç kabuğu

Peynir küfü

Mantar tozları

Küflü tahta

Ev tozu

Küflü ağaç parçacıkları

Küflü arpa

durgun su

Islak akağaç kabuğu

Peynir küfü

Mantar tozları

Küflü tahta

Ev tozu

Tahta işçisi hastalığı

Arpa iţçisi akciğeri

Hipersensitivite pnömonisi

Akağaç kabuğu soyanların hastalığı

Peynir işçisi akciğeri

Suberosis

Sequoiosis

Yaz tipi

Tahta işçisi hastalığı

Arpa iţçisi akciğeri

Hipersensitivite pnömonisi

Akağaç kabuğu soyanların hastalığı

Peynir işçisi akciğeri

Suberosis

Sequoiosis

Yaz tipi

Tahta işçisi hastalığı

Arpa iţçisi akciğeri

Hipersensitivite pnömonisi

Akağaç kabuğu soyanların hastalığı

Peynir işçisi akciğeri

Suberosis

Sequoiosis

Yaz tipi

Hayvan proteinleri

Kuţ proteinleri

İnek proteinleri

Fare idrar proteinleri

Hayvan proteinleri

İnek proteinleri

Fare idrar proteinleri

Hayvan proteinleri

Kuţ proteinleri

İnek proteinleri

Fare idrar proteinleri

Kuş tozları

ahır gübresi

Hayvan idrarı

Kuş tozları

ahır gübresi

Hayvan idrarı

Kuş tozları

ahır gübresi

Hayvan idrarı

Kuţ besleyicisi akciğeri

Gübre temizleyicisi akciğeri

Laboratuar teknisyenleri akciğeri

Gübre temizleyicisi akciğeri

Laboratuar teknisyenleri akciğeri

Kuţ besleyicisi akciğeri

Gübre temizleyicisi akciğeri

Laboratuar teknisyenleri akciğeri

Böcek proteinleri

Sitophilus granarius

Böcek proteinleri

Sitophilus granarius

Böcek proteinleri

Sitophilus granarius

Küflü tahıl

Küflü tahıl

Küflü tahıl

Değirmenci akciğeri

Değirmenci akciğeri

Değirmenci akciğeri

klinik radyoloji
Klinik Radyoloji
  • Akut : Antijen maruziyetini takiben 4-6 saat sonra
    • Ateş, öksürük, nefes darlığı, fenalık hissi. 48-72 saat içerisinde kendiliğinden gerileme;
  • Subakut:Aylar,yıllar boyu maruziyet:
    • Öksürük, dispne, kilo kaybı
  • Kronik: Yıllar boyu düşük doz antijen maruziyeti
    • İleri derece dispne, solunum yetmezliği, kor pulmonale
slide51
Tanı
  • Esas Kriterler:
    • Uygun antijenlerle temasın gösterilmesi ;serumda presipitinlerin varlığı ! (Teması gösterir )
    • Belirtilerin maruziyetten birkaç saat sonra ortaya çıkması;
    • Akciğer grafisinde infiltratlar
  • Ek kriterler:
    • Bazallerde krepitan raller
    • Anormal diffüzyon kapasitesi
    • Restriktif ventilatuar bozukluk
    • Akciğer biyopsisi: HP ile uyumlu bulgular

Tüm esas kriterler+ en az iki ek kriter

  • İşyerinde doğal provokasyon:
    • Krepitan raller
    • VC’de %20
    • Diffüzyonda %20
    • PaO2 5 mmHg
    • Lökosit sayısı 2500/mm3
    • Vücut ısısı 0,8º C

3 kriter+ tanıyı doğrular

soru 7
Soru 7:
  • Toksik gazlardan solübilitesi yüksek olanlar solunum sisteminin hangi bölgesini en fazla etkiler?
    • Alveoller
    • Alveol kapillerleri
    • Bronşioller
    • Üst solunum yolları
    • Orta çaplı bronşlar
nhalasyon hasar na neden olan etken ajanlar
İnhalasyon Hasarına Neden Olan Etken Ajanlar
  • Toksik amonyak dumanları;
  • Asetik asid;
  • Klorin gazı
  • HCl
  • Glasial asetik asid;
  • Fosgen
  • Göz yaşartıcı gazlar
  • Lokomotif dumanı
  • Maden buharları
  • MMMF (insan yapımı mineral lifler)
  • Chest 1996;109:1618-1626
  • Uranyum hekzaflüorid;
  • Sprey boyalar;
  • SO2;
  • Sülfürik asid;
  • Hidroklorik asid;
  • Beyazlatıcı maddeler;
  • TDI
  • Duman İnhalasyonu
akut nhalasyon hasar klinik
Akut İnhalasyon Hasarı: Klinik
  • Üst Solunum Yolları:
    • ciltte tahriş, gözlerde, burunda yanma, yaşarma, akıntı,öksürük, larinks ödemi;
  • İletici havayolları:
    • Bronkospazm, obstrüksiyon,ödem
    • Dikkat: Semptomlar 24-48 saate kadar gecikebilir.
  • Akciğer parankimi:
    • Kimyasal pnömonitis
    • Akciğer ödemi
    • ARDS
  • Sistemik Etkiler:
    • Üşüme, titreme, halsizlik, baş ağrısı, miyalji, grip benzer semptomlar.Metal dumanı ateşi, polimer dumanı ateşi vs...
toksik organik toz sendromu tots
Toksik Organik Toz Sendromu(TOTS)
  • Yoğun organik toz maruziyeti
  • Duyarlılaşma gerekmez
  • HP benzer klinik özellikler maruziyetten 4-12 saat sonra ortaya çıkar
  • Akciğer grafisi bulguları: Normal ya da belli belirsiz infiltrasyonlar
  • Akciğer Fonksiyonları: Hafif restriktif pattern
  • Maruziyet devam ettikçe iritasyon belirtileri
zetle
ÖZETLE
  • Mesleki akciğer hastalıkları havayolları ve parankimi tutan tüm hastalıklarla benzer klinik özellikler verir
  • Daha önce bir hastalığı olmayan sağlıklı genç bir kişide bazı durumlarda hayatı tehdit edici bir tablo oluşturabilir
  • Öncelikle temel akciğer patolojisinin tanısı koymalı
  • Hastalığın belli bir meslek ile ilişkisi olabileceğini unutmamalı. Bu açıdan internet arama motorları çok büyük öneme sahip
  • Meslek anamnezinin sağlıklı alınması temel öneme sahip
  • Sebep sonuç ilişkisini kesinleştirmek için sağlık birimlerinden çıkarak işyerlerinin incelenmesi yapılmalı (işyerine girmek çoğu zaman kolay olmuyor)
ad