Meslek akc er hastaliklari
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 58

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI PowerPoint PPT Presentation


  • 364 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI. Dr. Fatma Evyapan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Sunum Başlıkları. Genel bakış ve Sınıflandırma Mesleki havayolu hastalıkları Meslek astımı İritanla indüktlenen astım İnorganik tozlara bağlı akciğer hastalıkları

Download Presentation

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI

Dr. Fatma Evyapan

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı


Sunum Başlıkları

  • Genel bakış ve Sınıflandırma

  • Mesleki havayolu hastalıkları

    • Meslek astımı

    • İritanla indüktlenen astım

  • İnorganik tozlara bağlı akciğer hastalıkları

    • Silika

    • Asbest

  • Metallere bağlı akciğer hastalıklarına genel bakış

  • Organik Tozlar ve Hipersensitivite Pnömonitisi

  • Akut inhalasyon sendromları


Soru 1:

  • Çalıştığınız merkezde mesleki akciğer hastalıkları nedeniyle başvuran ya da tanı alan hastalarla karşılaştınız mı?

    A) Evet

    B) Hayır


Mesleki Akciğer Hastalıklarının Temel Özellikleri

  • İşyerinde çeşitli maddelerle temas sonucu ortaya çıkarlar ya da alevlenirler

  • Önlenebilirler

  • Potansiyel olarak tazmin edilebilirler


Mesleki Havayolu Hastalıkları


Soru 2

  • Özellikle endüstrileşmiş ülkelerde en sık görülen meslek hastalığı hangisidir?

    a) Asbeste bağlı plevra hastalıkları

    b) Meslek astımı

    c) Pnömokonyozlar

    d) Toksik pnömoniler

    e) Organik toz hastalıkları


Astım ve İşyeri İlişkisi

Chest 2008; 134: 1S-41S


Meslek Astımının Önemi

  • Tüm astma olgularının % 5 ila %10’u

  • SWORD (Surveillance of Work Related Respiratory Disease) 1997 : mesleki akciğer hastalıkları arasında %26.4’lük bir oranla ilk sırada


Meslek Astımının Gelişiminden Sorumlu Düşük MA Maddeler


Meslek Astımının Gelişmesinde Rol Oynayan Yüksek MA’lı Maddeler


Meslek Astımı: Risk Faktörleri

Kişisel Risk Faktörleri

  • Genetik Faktörler:

    • Atopi:

      • Laboratuar hayvanlarının atık ve salgılarına ;B Subtilis enzimlerine karşı gelişen astmada risk faktörü.

    • HLA Doku Grubu Antijenleri

      • Kimyasallarla (izosiyanatlar, anhidrik asidler) oluşan astmada belirleyici gözükmekte;

  • Sigara

    Çevresel Risk Faktörleri

  • Maruziyetin Yoğunluğu: Deterjan yapımındaki enzimler, cimetidine, çam reçineleri


  • Meslek Astımının Ortaya Çıkış Mekanizmaları


    Meslek Astımında Tanı Yöntemleri


    Meslek Astımında Tatiller ve İş Günlerinde PEF değişiklikleri


    Prognoz: etki eden faktörler

    • Erkenden tanı konması ve etkenle temasın kesilmesi;

    • İnhale steroidlerin uygulanması;

    • Tanı sırasındaki semptomların ağırlığı;

    • Daha önce atopinin bulunması;

    • Bronş hiperreaktivitesinin düzeyi;

    • Etken maddenin molekül ağırlığı.


    ACCP’nin Meslek Astımı Olgusu Tanımlaması

    • A: Bir hekim tarafından astım tanısı konulması;

    • B: Astım belirtilerinin işe girdikten sonra  başlaması;

    • C: Astım belirtilerinin iş ile ilişkili olması 

    • D:

      • Meslek astımına neden olduğu bilinen etkenlereişyerine maruziyet 

      • FEV1 ya da PEF’te işe bağlı değişiklikler 

      • Bronş hiperreaktivitesinde işe bağlı değişiklikler; 

      • Spesifik inhalasyon testlerine pozitif yanıt

      • İşyerinde iritan bir madde inhalasyonunu takiben gelişen astım semptomları


    Soru 3

    • Reaktiv havayolu fonksiyon bozukluğu sendromu (RADS) ile meslek astımını ayıran en önemli özellik hangisidir?

      a) RADS’ta bronş hiperreaktivitesi bulunmamaktadır

      b) RADS’ta solunum sistemi belirtileri üç aydan daha kısa sürmektedir

      c) RADS daima yüksek molekül ağırlıklı maddelere düşük dozda maruziyete bağlı gelişir

      d) RADS’ta latent periyod bulunmamaktadır.


    İritanla İndüktlenen Astım I

    • 1985’te Brooks tarafından tanımlanmış

    • Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler

    • Bu belirtilere aylarca süren bronş hiperreaktivitesi eşlik etmekte

      Chest 1985 88 (3): 376-384


    İritanla İndüktlenen Astım II

    • Benzer iritan maddelere orta-yüksek düzeyde tekrarlayıcı maruziyete bağlı olarak ortaya çıkan astım belirtileri

    • Çok ani ortaya çıkmayan iritanla indüktlenen astım

    • Chest: 1998;96:297-300


    RADS’a Neden Olan Etken Ajanlar

    • Toksik amonyak dumanları;

    • Asetik asid;

    • Klorin gazı

    • HCl

    • Glasial asetik asid;

    • Fosgen

    • Göz yaşartıcı gazlar

    • Lokomotif dumanı

    • Maden buharları

    • MMMF (insan yapımı mineral lifler)

    • Chest 1996;109:1618-1626

    • Uranyum hekzaflüorid;

    • Sprey boyalar;

    • SO2;

    • Sülfürik asid;

    • Hidroklorik asid;

    • Beyazlatıcı maddeler;

    • TDI

    • Duman İnhalasyonu


    Klinik Özellikler

    • Öncelikle yüksek konsantrasyonlarda toksik bir madde inhalasyonu

    • (birkaç dakikadan 12 saate kadar varan olgular)

    • Daha önce hiçbir solunum sistemi yakınmasının bulunmaması

    • Astım benzeri koşullar maruziyetle başlar;

    • RADS sonrası gelişen belirtilerin en az 3 ay gibi uzun süre devamı

    • Beraberinde NSBH +


    RADS:Prognoz

    • RADS’lı hastalar yeniden maruziyetle etkilenme açısından diğer astım tiplerine göre daha fazla risk altında değildir

    • Havayolu hiperreaktivitesi bulunmayan ya da çok az bulunan olgular işyerlerine dönebilirler

    • RADS’lı hastalarda klinik düzelmeye karşın solunum fonksiyonlarında kalıcı bozukluk ve üst solunum yolları belirtilerinde kalıcılık saptanmıştır.

      (The Sci Tot Environ 2001:49-55)


    Soru 4

    • Türkiye’de en sık görülen meslek hastalığı hangisidir?

      a) Asbeste bağlı plevra hastalıkları

      b) Meslek astımı

      c) Pnömokonyozlar

      d) Toksik pnömoniler

      e) Organik toz hastalıkları


    Pnömokonyozlar


    Pnömokonyozların Genel Özellikleri

    • İnhale minerallere bağlı gelişen akciğer doku reaksiyonu ile seyreden bir grup hastalık;

    • Tanı

      • Anamnezde maruziyet saptanması

      • Uygun maruziyet/yanıt süresi

      • Tipik radyolojik bulgular

    • Patogenez:

      • İnhale minerallere karşı akciğerlerin verdiği granülomatöz ve fibrotik yanıt

    • Restriktif, obstrüktif ya da mikst tip ventilatuar fonksiyon bozukluğu


    Kömür İşçisi Pnömokonyozu

    • Son yıllarda toz kontrol sistemlerinde düzelme ile birlikte sıklıkta

    • Klinik

      • Basit KİP: Klinik yoktur

      • Komplike KİP: PMF ile birlikte nefes darlığı, irreversibl havayolu obst.solunum yetmezliği, kor pulmonale


    Silikozis

    • Gelişmekte olan ülkelerde en sık rastlanan meslek hastalığı (ülkemizde %23,1)

    • Silika kristallerinin (kuvars,tridimit, kristabolit) inhalasyonuna bağlı

    • Riskli meslek grupları

      • Taş ocakları

      • Kuvars değirmenleri

      • Madencilik

      • Dökümcülük

      • Cam sanayii

      • Seramik, porselen yapımı

      • Kumlamacılık

      • Çimento, kiremit, tuğla üretimi


    Patolojik Özellikler

    • Akciğerin üst zonlarına yerleşme eğilimi gösteren aynı zamanda hiler/mediyastinal lenfbezlerini tutma özelliği gösteren silikotik nodüller

      • Hücreden fakir ve fibrotik

      • Birbirleriyle birleşme eğilimi

      • Kavitasyon (iskemik nekroz? Tüberküloz?)

      • Hiler LB’lerinde periferden kalsifikasyon (yumurta kabuğu)

      • PMF


    Klinik

    • Akut Silikozis:

      • Yüksek kuvars içeren ince kristallin silika maruziyeti

      • birkaç ay içerisinde ortaya çıkan şiddetli nefes darlığı solunum yetmezliği;

    • Subakut akselere silikozis:

      • Maruziyetten itibaren 5-15 yıl içerisinde.

    • Kronik silikozis:

      • 15 yıl ya da daha geç. Genellikle semptomsuz.Nefes darlığı PMF ile birlikte

    • Tüberküloz ve Silikozis: Özellikle tb. Ağır formları.Tedavi süresi 9 ay önerilmekte


    Radyolojik Özellikler

    • En erken belirti:Akciğer grafisinde nodüler gölgeler

      • <1,5mm p opasiteleri

      • 1,5-3mm q opasiteleri

      • 3-10mm r opasiteleri

    • Ya da düzensiz gölgeler

      • <1,5mm s opasiteleri

      • 1,5-3mm t opasiteleri

      • 3-10mm u opasiteleri

    • Akciğerin üst bölgelerinde yoğun;

    • Daha büyük ve birleşme eğilimi

      gösteren opasiteler

      • A:1-5 cm;

      • B:5cm-sağ üst zon alanı

      • C: Daha büyük opasiteler

    • Çok nadiren ağır amfizem.


    Soru 5

    b

    a

    • Resimdeki asbest liflerinden en karsinojenik olanı hangisidir?

      a Krosidolit

      b Amozit

      c Antofilit

      d Krizotil

    b

    a

    b

    a

    a

    b

    d

    c

    b

    b


    Asbestozis ve Asbeste Bağlı Plevra Hastalıkları


    Asbest Maruziyetinin Yüksek Olduğu İşkolları

    • Metal kaplamacılık

    • Motorlu araç sanayii

    • Elektrikçilik

    • Marangozluk

    • Yapı işçiliği

    • Kazan operatörlüğü

    • Dökümcülük

    • Dok işçiliği

    • Makine ve yedek parça

    • Badanacı, dekoratör vs...


    Asbestozis

    • Asbeste uzun süreli (>20 yıl)yoğun maruziyet;

    • Klinik olarak IPF ile benzer özellikler


    Asbeste Bağlı Plevra Hastalıkları

    • Benign asbest plörezisi

      maruziyetten itibaren

      en erken ortaya çıkar: Ortalama 10 yıl

    • Benign plevral plaklar

      En sık görülen lezyonlar

      Apeksler ve kostofrenik

      sinüsler sağlam: İlk maruzyetten itibaren geçen süre↑ plak görülme olasılığı ↑

    • Diffüz plevral kalınlaşma:

      • Kostofrenik sinüsü kapatır

      • MPM ayırıcı tanı!

      • Mediyastinal plevra tutulumu (-)

    • Malign Plevral Mezotelyoma: Yoğun maruziyet ve uzun latent periyod> 20 yıl


    Soru 6:

    • Aşağıdaki metallerden hangisi hem iritanla indüktlenen astıma, hem de akciğerde fibrozise neden olur?

      • Kobalt

      • Alüminyum

      • Platin

      • Berliyum

      • Demir


    Metallere Bağlı Akciğer Hastalıkları


    Metallerin Genel Özellikleri

    • İletkenlik (ısı ve elektrik)

    • Eriyebilirlik

    • Yansıtma

    • Esneklik

    • Dayanıklılık

    Encyclopedia Britannica www.britannica.com


    Periodic table of the elements


    Metal Maruziyeti

    • İnhalasyon

      • İnhalasyonda akciğer her zaman hedef organ olmayabilir (örn. kronik cıva intoksikasyonu)

    • Deri ile temas

    • Kullanım sahaları madencilik ya da maden endüstrsiyle sınırlı değil

      • Elektronik

      • Kimya

      • Plastik

      • Boya

    De Raeve H, Nemery B. European Respiratory Monograph 1999; 4:178


    Metal Maruziyetinin Neden Olduğu Akciğer Hastalıkları

    • Akut toksik etkiler:

      • Metal dumanı ateşi (metal kaplama yapanlar, gemi endüstrisi, kaynakçılar)

      • Akut inhalasyon hasarı

        • Üst ve alt solunum yollarında inflamasyon ve ARDS

        • Etkenler: Kadmium, yüksek doz cıva buharları (altın ve gümüş saflaştırılmasında)

        • Metal halojenürleri

        • Klorin bombası

    • Metal pnömokonyozları

    • Meslek astımı

      • Platinium tuzları

      • Aluminium

    • Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

      • Kadmium

    • Akciğer kanseri

      • Krom

      • Nikel

      • Kadmium

      • Arsenik

    De Raeve H, Nemery B. European Respiratory Monograph 1999; 4:178


    Metallere Bağlı Pnömokonyozlar

    • Fibrozis olmaksızın pnömokonyoz

      • Siderozis, stannozis, baritozis

    • Sarkoid benzeri granülom oluşumuyla seyreden pnömokonyoz

      • Al , Be, Co, Ti, Zn, Zr

    • Dev hücreli pnömonitis

      • Cobalt akciğeri

    • Diffüz interstisyel fibrozis

      • Al, Be, Co, Cd

    De Raeve H, Nemery B. European Respiratory Monograph 1999; 4:178


    Soru 6

    • Hipersensitivite pnömonisi için doğru olan hangisidir?

      a) Organik tozlardaki bakterilere bağlı gelişir.

      b) Serum presipitinleri sadece hastalarda pozitiftir

      c) Organik tozlara ilk defa yoğun maruz kalan kişilerde görülür

      d) Organik tozlara verilen allerjik bir reaksiyondur

      e) Organik tozlara verilen immün granülomatöz bir reaksiyondur


    Organik Tozlar ve Hipersensitivite Pnömonisi


    Organik tozların bileşimi

    • Mikroorganizmalar

      • Bakterli, mantar

    • Endotoksinler

    • Böcek kalıntıları

    • Bitki kalıntıları

    • İnsektisidler


    Hipersensitivite Pnömonisi


    • Genellikle organik tozlara, hayvan proteinlerine verilen anormal immün yanıta bağlı diffüz parankimal akciğer hastalığı:

      • Tekrarlayan antijen teması

      • İmmünolojik duyarlılaşma

      • Akciğerlerde lenfositten zengin granülomatöz inflamasyon


    Etken

    Etken

    Etken

    Kaynak

    Kaynak

    Kaynak

    Hastalık

    Hastalık

    Hastalık

    Termofilik Aktinomiçesler

    Faeni rectivirgula (Micropolyspora faeni)

    Thermoactinomyces Vulgaris, T viridis, Tsacharii,T Candidus

    Termofilik Aktinomiçesler

    Faeni rectivirgula (Micropolyspora faeni)

    Thermoactinomyces Vulgaris, T viridis, Tsacharii,T Candidus

    Termofilik Aktinomiçesler

    Faeni rectivirgula (Micropolyspora faeni)

    Thermoactinomyces Vulgaris, T viridis, Tsacharii,T Candidus

    Küflü bitki içerisinde

    Küflü bitki içerisinde

    Küflü bitki içerisinde

    Çiftçi akciğeri,

    Mantar işçisi akciğeri

    Ventilasyon pnömonisi

    Bagassozis

    Çiftçi akciğeri,

    Mantar işçisi akciğeri

    Ventilasyon pnömonisi

    Bagassozis

    Çiftçi akciğeri,

    Mantar işçisi akciğeri

    Ventilasyon pnömonisi

    Bagassozis

    Mantarlar

    Alternaria spp

    Aspergillus spp

    Cephalosporium spp.

    Cryptostroma corticale

    Penicillium caseii

    Penicillium frequentans

    Pullularia spp.

    Tricosporon cutaneum

    Mantarlar

    Alternaria spp

    Aspergillus spp

    Cephalosporium spp.

    Cryptostroma corticale

    Penicillium caseii

    Penicillium frequentans

    Pullularia spp.

    Tricosporon cutaneum

    Mantarlar

    Alternaria spp

    Aspergillus spp

    Cephalosporium spp.

    Cryptostroma corticale

    Penicillium caseii

    Penicillium frequentans

    Pullularia spp.

    Tricosporon cutaneum

    Küflü ağaç parçacıkları

    Küflü arpa

    durgun su

    Islak akağaç kabuğu

    Peynir küfü

    Mantar tozları

    Küflü tahta

    Ev tozu

    Küflü ağaç parçacıkları

    Küflü arpa

    durgun su

    Islak akağaç kabuğu

    Peynir küfü

    Mantar tozları

    Küflü tahta

    Ev tozu

    Küflü ağaç parçacıkları

    Küflü arpa

    durgun su

    Islak akağaç kabuğu

    Peynir küfü

    Mantar tozları

    Küflü tahta

    Ev tozu

    Tahta işçisi hastalığı

    Arpa iţçisi akciğeri

    Hipersensitivite pnömonisi

    Akağaç kabuğu soyanların hastalığı

    Peynir işçisi akciğeri

    Suberosis

    Sequoiosis

    Yaz tipi

    Tahta işçisi hastalığı

    Arpa iţçisi akciğeri

    Hipersensitivite pnömonisi

    Akağaç kabuğu soyanların hastalığı

    Peynir işçisi akciğeri

    Suberosis

    Sequoiosis

    Yaz tipi

    Tahta işçisi hastalığı

    Arpa iţçisi akciğeri

    Hipersensitivite pnömonisi

    Akağaç kabuğu soyanların hastalığı

    Peynir işçisi akciğeri

    Suberosis

    Sequoiosis

    Yaz tipi

    Hayvan proteinleri

    Kuţ proteinleri

    İnek proteinleri

    Fare idrar proteinleri

    Hayvan proteinleri

    İnek proteinleri

    Fare idrar proteinleri

    Hayvan proteinleri

    Kuţ proteinleri

    İnek proteinleri

    Fare idrar proteinleri

    Kuş tozları

    ahır gübresi

    Hayvan idrarı

    Kuş tozları

    ahır gübresi

    Hayvan idrarı

    Kuş tozları

    ahır gübresi

    Hayvan idrarı

    Kuţ besleyicisi akciğeri

    Gübre temizleyicisi akciğeri

    Laboratuar teknisyenleri akciğeri

    Gübre temizleyicisi akciğeri

    Laboratuar teknisyenleri akciğeri

    Kuţ besleyicisi akciğeri

    Gübre temizleyicisi akciğeri

    Laboratuar teknisyenleri akciğeri

    Böcek proteinleri

    Sitophilus granarius

    Böcek proteinleri

    Sitophilus granarius

    Böcek proteinleri

    Sitophilus granarius

    Küflü tahıl

    Küflü tahıl

    Küflü tahıl

    Değirmenci akciğeri

    Değirmenci akciğeri

    Değirmenci akciğeri


    Klinik Radyoloji

    • Akut : Antijen maruziyetini takiben 4-6 saat sonra

      • Ateş, öksürük, nefes darlığı, fenalık hissi. 48-72 saat içerisinde kendiliğinden gerileme;

    • Subakut:Aylar,yıllar boyu maruziyet:

      • Öksürük, dispne, kilo kaybı

    • Kronik: Yıllar boyu düşük doz antijen maruziyeti

      • İleri derece dispne, solunum yetmezliği, kor pulmonale


    Tanı

    • Esas Kriterler:

      • Uygun antijenlerle temasın gösterilmesi ;serumda presipitinlerin varlığı ! (Teması gösterir )

      • Belirtilerin maruziyetten birkaç saat sonra ortaya çıkması;

      • Akciğer grafisinde infiltratlar

    • Ek kriterler:

      • Bazallerde krepitan raller

      • Anormal diffüzyon kapasitesi

      • Restriktif ventilatuar bozukluk

      • Akciğer biyopsisi: HP ile uyumlu bulgular

        Tüm esas kriterler+ en az iki ek kriter

    • İşyerinde doğal provokasyon:

      • Krepitan raller

      • VC’de %20

      • Diffüzyonda %20

      • PaO2 5 mmHg

      • Lökosit sayısı 2500/mm3

      • Vücut ısısı 0,8º C

        3 kriter+ tanıyı doğrular


    Soru 7:

    • Toksik gazlardan solübilitesi yüksek olanlar solunum sisteminin hangi bölgesini en fazla etkiler?

      • Alveoller

      • Alveol kapillerleri

      • Bronşioller

      • Üst solunum yolları

      • Orta çaplı bronşlar


    Akut Toksik İnhalasyon Sendromları


    İnhalasyon Hasarına Neden Olan Etken Ajanlar

    • Toksik amonyak dumanları;

    • Asetik asid;

    • Klorin gazı

    • HCl

    • Glasial asetik asid;

    • Fosgen

    • Göz yaşartıcı gazlar

    • Lokomotif dumanı

    • Maden buharları

    • MMMF (insan yapımı mineral lifler)

    • Chest 1996;109:1618-1626

    • Uranyum hekzaflüorid;

    • Sprey boyalar;

    • SO2;

    • Sülfürik asid;

    • Hidroklorik asid;

    • Beyazlatıcı maddeler;

    • TDI

    • Duman İnhalasyonu


    Akut İnhalasyon Hasarı: Klinik

    • Üst Solunum Yolları:

      • ciltte tahriş, gözlerde, burunda yanma, yaşarma, akıntı,öksürük, larinks ödemi;

    • İletici havayolları:

      • Bronkospazm, obstrüksiyon,ödem

      • Dikkat: Semptomlar 24-48 saate kadar gecikebilir.

    • Akciğer parankimi:

      • Kimyasal pnömonitis

      • Akciğer ödemi

      • ARDS

    • Sistemik Etkiler:

      • Üşüme, titreme, halsizlik, baş ağrısı, miyalji, grip benzer semptomlar.Metal dumanı ateşi, polimer dumanı ateşi vs...


    Toksik Organik Toz Sendromu(TOTS)

    • Yoğun organik toz maruziyeti

    • Duyarlılaşma gerekmez

    • HP benzer klinik özellikler maruziyetten 4-12 saat sonra ortaya çıkar

    • Akciğer grafisi bulguları: Normal ya da belli belirsiz infiltrasyonlar

    • Akciğer Fonksiyonları: Hafif restriktif pattern

    • Maruziyet devam ettikçe iritasyon belirtileri


    ÖZETLE

    • Mesleki akciğer hastalıkları havayolları ve parankimi tutan tüm hastalıklarla benzer klinik özellikler verir

    • Daha önce bir hastalığı olmayan sağlıklı genç bir kişide bazı durumlarda hayatı tehdit edici bir tablo oluşturabilir

    • Öncelikle temel akciğer patolojisinin tanısı koymalı

    • Hastalığın belli bir meslek ile ilişkisi olabileceğini unutmamalı. Bu açıdan internet arama motorları çok büyük öneme sahip

    • Meslek anamnezinin sağlıklı alınması temel öneme sahip

    • Sebep sonuç ilişkisini kesinleştirmek için sağlık birimlerinden çıkarak işyerlerinin incelenmesi yapılmalı (işyerine girmek çoğu zaman kolay olmuyor)


    TEŞEKKÜRLER


  • Login