THYMO-RÉGULATEURS Faculté de médecine Xavier Bichat - Troisième cycle

THYMO-RÉGULATEURSFaculté de médecine Xavier Bichat - Troisième cycle Troubles bipolaires Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert , Hervé Moula

THYMO-RÉGULATEURSLes différents médicaments • Carbonate de Lithium ou Téralithe® • Carbamazépine ou Tégrétol® • Divalproate de Na ou Dépakote®: • accès maniaque sur troubles BP • effet préventif possible (non prouvé) • Valpromide ou Dépamide® • Olanzapine ou Zyprexa® (neuroleptique): • effet préventif possible (non prouvé)

Troubles bipolaires en MGFormes cliniques • Les formes mineures: • abstention thérapeutique • Les formes modérées (diagnostic délicat) • Thymorégulateurs + bénéfiques que AD ou NL • Avis psychiatrique souvent utile • Les formes sévères • Avis psychiatrique • hospitalisation d ’urgence si accès maniaque ou dépression très sévère ou mélancolie

Epidémiologiedes troubles bipolaires (BP) • Epidémiologie générale: • 5 à 8% de la population générale • 27 à 65% des dépressifs majeurs = BP • un seul épisode maniaque = BP • Sous-diagnostiqués et sous-traités • Remarques: • L ’extension du spectre BP qui va de la cyclothymie, de l ’hypomanie brève récurrente, du trouble dysthymique, au trouble BP sévère, explique ces chiffres

Prévalence du trouble BP en MG • Les études manquent en MG... • Âge moyen de début : 20 à 30 ans • Début parfois précoce entre15 à 19 ans ou tardif entre 50 et 60 ans. • Le risque suicidaire est majoré +++

Carbonate de Lithium,Téralithe® Indications • Prévention des rechutes maniaco-dépressives • Troubles bipolaires sévères à modérés • Parfois associé aux neuroleptiques dans les accès maniaques ou hypomaniaques

Carbonate de Lithium,Téralithe® Bilan pré-thérapeutique • Chez la femme: • β HCG (Lithium contre-indiqué si grossesse) • Arrêt de l ’allaitement • NFS, glycémie à jeun, ionogramme • Créatininémie + clairance + protéinurie • TSHus, T4L, T3, PBI (iodémie protéique) • ECG si suspicion de troubles du rythme • EEG si suspicion de comitialité

Carbonate de Lithium,Téralithe® Posologies • Commencer par : • Téralithe® 250 : 1/2 matin et midi, 1 le soir • Téralithe® LP 400 : 1cp1/2 le soir • Ajuster la posologie avec la lithiémie : • 24h après le LP 400 mg, 12h après le 250 mg • 2 fois/semaine jusqu ’à l ’équilibre • 1 fois/semaine le premier mois • 1 fois/mois le premier trimestre • ensuite, tous les deux à trois mois

Carbonate de Lithium,Téralithe® Associations médicamenteuses Déconseillées: • AINS, Diurétiques, IEC, IAII : • Lithiémie • Neuroleptiques à fortes doses : • confusion, hypertonie, lithiémie augmentée Précautions d ’emploi: • IRS :Σ sérotoninergique possible: agitation, confusion, myoclonies, rigidité, tachycardie, frissons, sueurs, coma, diarrhées • Clozapine (Leponex®), Méthyldopa (Aldomet®), Vérapramil (Isoptine®)

Carbonate de Lithium,Téralithe® Effets indésirables Les plus fréquents: • Nausées, tremblements, prise de poids, soif, troubles de l ’équilibre Les autres: • Léthargie, obnubilation, convulsions, Σ sérotoni., • hypothyroïdie • troubles du rythme, anomalies de ST • acné, psoriasis

Carbamazépine ou Tégrétol®Indications • Si échec ou intolérance au Lithium dans les troubles bipolaires caractérisés I et II • Troubles BP à cycles courts : quatre épisodes par an • Parfois associée aux NL, si accès maniaque

Carbamazépine ou Tégrétol®Posologies • Comprimés à 200 mg sécables • Comprimés sécables LP à 200 et 400 mg • Deux prises par jour • Prévention: 400 à 800 mg/jour • Manie ou Hypomanie: 600 à 1200 mg/jour • Surveillance des taux plasmatiques

Carbamazépine ou Tégrétol®Contre-indications • Glaucome par fermeture de l ’angle, rétention urinaire • Bloc auriculo-ventriculaire • Sinquinavir ou Invirase® • Occlusion intestinale (forme LP = huile de ricin) • Antécédents d ’hypoplasie médullaire ou de porphyrie aiguë intermittente

Carbamazépine ou Tégrétol®Surveillance • Nausées et rash cutanés très fréquents • NFS: risques de leucopénie (très fréquente), thrombopénie, agranulocytose (très rare) • ASAT, ALAT, GGT: rares hépatites mais fréquente élévation isolée des GGT • Iono: hyponatrémie fréquente • ECG: rares troubles de la conduction

Divalproate de Na ou Dépakote®Indication de 2ème intention • Effet préventif possible (non prouvé) • si intolérance ou inefficacité du Lithium • Épisode maniaque dans les troubles BP • si intolérance ou inefficacité du Lithium • à préférer dans cette indication à: • Carbamazépine, Tegretol® (3ème intention)

Divalproate de Na ou Dépakote®Posologies Comprimés à 250 et 500 mg: • 750 mg/jour en deux à trois prises • Augmentation rapide: 1000 à 2000 mg/jour pour atteindre la dose minimale efficace • Dose maximale: 2500 mg/jour

Divalproate de Na ou Dépakote®Bilan et surveillance • ASAT, ALAT, GGT: • risque d ’hépatopathie • NFS, plaquettes, TS : • parfois thrombopénie ou allongement du TS asymptomatiques • Amylasémie et lipasémie : • si signes digestifs évocateurs

Valpromide ou Dépamide®Indications • Prévention des troubles BP en cas d ’échec du Lithium et de la Carbamazépine • Troubles bipolaires peu accentués • Chez la personne âgée, il est volontiers prescrit en raison de sa bonne tolérance

Valpromide ou Dépamide®Posologies, contre-indications Dragées dosées à 300 mg : • On débutera par 2 cp/jour • Posologie maximale: 6 cp/jour • Posologie moyenne: 3 à 4 cp par jour Contre-indications: Hépatites, association à la Méfloquine

THYMO-RÉGULATEURSRésumé I • Le Lithium reste le médicament de référence dans le traitement préventif des troubles bipolaires • La Carbamazépine sera choisie pour les troubles BP à cycles courts (4 par an) ou si contre-indication du Lithium • Le Valpromide sera choisi si C.I. du Lithium et de la Carbamazépine, ou dans les formes légères et du sujet âgé

THYMO-RÉGULATEURSRésumé II • Diminution très significative des suicides • Théoriquement = Traitement à vie... • Une psychothérapie est très souhaitable en association avec les thymorégulateurs • On utilisera souvent un neuroleptique lors d ’un premier accès maniaque (le Lithium mettant plusieurs jours à agir)

Bibliographie • Olié JP, Poirier MF, Lôo H. Les maladies dépressives, Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 1995 : 453-465 • Ferreri M. (sous la direction). Impact Médecin, les dossiers du Praticien, 2002, 580 • Clément JP, Darthout N. Guide pratique de psychogériatrie, Paris, Masson, 2002 : 139-147

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