病例分享
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病例分享. 苏州大学附属第一医院心内科 钱晓东. 基本情况. 童某,男性, 56 岁,常熟人。 因 “ 活动后胸闷气急十月 ” 于 2008 年 12 月 27 日入我院心胸外科。. 病史. 患者十月前出现活动后胸闷气急,爬二楼即有症状,伴有心悸,口服地高辛、速尿,症状可改善。 既往否认高血压,糖尿病等慢性疾病史。. 体格检查. BP 110/80mmHg 。 双肺未闻及干湿啰音。 HR105 次 / 分,二尖瓣听诊区闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音 , 心尖区未及震颤。. LVD 65mm LAD 53mm EF 0.45 左房左室增大

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Presentation Transcript


5772279

病例分享

苏州大学附属第一医院心内科

钱晓东


5772279

基本情况

  • 童某,男性,56岁,常熟人。

  • 因“活动后胸闷气急十月”于2008年12月27日入我院心胸外科。


5772279

病史

  • 患者十月前出现活动后胸闷气急,爬二楼即有症状,伴有心悸,口服地高辛、速尿,症状可改善。

  • 既往否认高血压,糖尿病等慢性疾病史。


5772279

体格检查

  • BP110/80mmHg。

  • 双肺未闻及干湿啰音。

  • HR105次/分,二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音,心尖区未及震颤。


5772279

  • LVD 65mm

  • LAD 53mm

  • EF 0.45

  • 左房左室增大

  • 二尖瓣前叶脱垂伴中度返流。

心超(2009-1-3)


5772279

诊断

  • 二尖瓣脱垂

    二尖瓣关闭不全

    心功能Ⅱ级


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手术

  • 2009年1月5日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术,手术顺利,术后安返。

  • 术后病理提示二尖瓣组织胶原化伴玻璃样变性。


2009 1 15

出院(2009-1-15)

  • 华法令(维持INR于2-3之间)

  • 未服其他任何药物。


5772279

第二次入院

  • 患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急,并逐渐加重,不能进行任何体力劳动,休息时亦有胸闷症状

  • 2009年9月1日,患者第二次入院(心内科)


5772279

体格检查

  • BP:105/65mmHg

  • 两肺底少量湿罗音

  • 心率108次/分,心界向左扩大,可闻及机械瓣音


5772279

  • LVD 71mm

    LAD 48mm

    EF 0.25

  • 全心增大

    左室收缩功能减退

心超(2009-8-27)


5772279

诊断

  • 二尖瓣脱垂

    二尖瓣置换术后

    心功能Ⅳ级


2009 9 1

药物治疗(2009-9-1)

  • 培哚普利 2mg qd

  • 倍他乐克zok 11.875mg qd

  • 螺内酯 20mg qd

  • 托拉塞米 20mg IV prn

  • 华法令 2.5mg qd

    患者自诉症状明显改善


2009 9 4

药物治疗(2009-9-4)

  • 培哚普利 2mg qd

  • 倍他乐克zok 23.75mg qd

  • 螺内酯 20mg qd

  • 托拉塞米 20mg IV prn

  • 华法令 2.5mg qd


2009 9 9

药物治疗(2009-9-9)

  • 培哚普利 4mg qd

  • 倍他乐克zok 47.5mg qd

  • 螺内酯 20mg qd

  • 托拉塞米 20mg IV prn

  • 华法令 2.5mg qd

    患者主诉干咳明显


2009 9 11

第二次 出院(2009-9-11)

  • 安博维 150mg qd

  • 倍他乐克zok 47.5mg qd

  • 螺内酯 20mg qd

  • 呋塞米 20mg qod

  • 华法令 2.5mg qd

  • 氯化铵棕色合剂 10ml tid


2010 1 14

门诊随访(2010-1-14)

  • 患者诉休息时无胸闷气急,轻度体力活动无不适,仅剧烈活动后感胸闷不适

  • 查体:BP120/70mmHg,两肺无干湿罗音;HR90次/分,律齐,可闻及金属瓣音。


2010 1 141

  • LVD 61mm

    LAD 44mm

    EF 0.28

  • 左右房及左室增大

    左室收缩功能减退

心超(2010-1-14)


2010 1 142

门诊随访(2010-1-14)

  • 安博维 150mg qd

  • 倍他乐克zok 95mg qd

  • 螺内酯 20mg qd

  • 呋塞米 20mg qod

  • 华法令 2.5mg qd


2010 6 30

门诊随访(2010-6-30)

  • 患者主诉休息时无胸闷气急,进行体力活动无不适

  • 查体:BP95/65mmHg,两肺无干湿罗音;HR80次/分,律齐,可闻及金属瓣音。


2010 6 301

  • LVD 55mm

  • LAD 44mm

  • EF 0.41

  • 左右房增大

  • 左室收缩功能减退

心超(2010-6-30)


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病程回顾


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β受体阻滞剂改善心功能的机制

  • 降低心率,延长舒张期充盈时间及增加冠脉灌注

  • 降低心肌耗氧

  • 抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放,改善心肌动力

  • 上调β肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷

  • 电生理机制


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循证医学证据

  • 超过20项安慰剂对照的临床研究证实:有三种β受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危险

    →琥珀酸美托洛尔

    →比索洛尔

    →卡维地洛

    并非所有β受体阻滞剂都有效!


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美托洛尔平片治疗HF?

  • MDC 试验

  • 主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者,治疗组相对危险降低 34%,再住院率也显著降低。

  • 但因样本量太小,未能达统计学差异(P=0.058)

    平片并非不能用于心衰患者!


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β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009

  • 适用于所有慢性收缩性HF患者(Ⅰ类推荐,证据水平A)

    →NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定

    →阶段B、NYHA心功能Ⅰ级(LVEF< 40%)

    → NYHA 心功能 Ⅳ级HF 患者,待病情稳定后

  • 应尽早开始应用

  • 一般应在利尿剂基础上加用


5772279

目标剂量的确定

  • 应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。

  • 治疗宜个体化,一般以心率为准:清晨静息心率55~60次/min(不低于55次/min)即为达到目标剂量或耐受剂量。


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血药浓度与1-阻滞效应

nmol/L

血药浓度

  • 过度 1阻滞

  • 阻滞 2受体

400

理想的1阻滞

45

  • 无1阻滞作用

时间

Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.


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小结

  • 所有的慢性收缩性HF、NYHAⅡ~Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF<40%患者均需终身应用β阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级患者在病情稳定后,在专科医师指导下也可应用。

  • 有液体潴留的患者必须先应用利尿剂,待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。

  • 患者对β阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率,应在55~60 次/min,不宜低于55 次/min。


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谢谢!


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