Abdome Agudo no Idoso

1. Abdome Agudo no Idoso R2 Maíra Fernandes Almeida Dra. Valéria

2. Objetivos: • Mostrar a importância dessa condição clínica nos pacientes dessa faixa etária • Mostrar as dificuldades no diagnóstico • Mostrar as especificidades epidemiológicas e na apresentação clínica de algumas condições específicas • Atentar os colegas para a necessidade de mais estudos que envolvam esse segmento populacional para melhor abordagen diagnóstica

3. Introdução: • A população está envelhecendo rapidamente • 25% dos pacientes atendidos em unidades de urgência nos EUA tem mais de 50 anos • Dor abdominal aguda é uma queixa comum entre idosos

4. Introdução: • 50% necessitam internação hospitalar • 30% necessitam intervenção cirúrgica • Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que em pacientes mais jovens • Tempo de internação 20% mais prolongado • Taxa de mortalidade geral de aproximadamente 10% • Taxa de mortalidade nas cirurgias abdominais de urgência de 15-34%

5. Introdução: • Forma de apresentação diferente • A acurácia no diagnóstico é menor: aumento da morbimortalidade • Formação médica deficiente em atendimento de urgência de idosos • Pouca bibliografia

6. Desafios ao diagnóstico: • Alterações fisiológicas: • Função alterada de linfócitos T • Alteração de barreiras físicas à infecção com pele e mucosas • Percepção alterada da dor • Apresentação mais tardia

7. Anamnese: Dificuldades em colher uma história adequada: Hipoacusia Déficits de memória Alterações agudas ou crônicas do estado mental Indiferença Comorbidades Características da dor Caráter Localização: origem embriológica Início Irradiação Intensidade Duração e progressão Fatores associados Fatores de melhora e piora Episódios prévios Desafios ao diagnóstico:

8. Desafios ao diagnóstico: • Medicações: • Podem mascarar ou estar associada à patologia: • Analgésicos comuns: diminuem a febre • AINEs: redução da febre, associação com úlcera péptica • Corticóides: alteração da contagem leucocitária, alteração da resposta inflamatória, úlcera péptica • Betabloqueadores: mascarar a taquicardia reflexa • Anti-colinérgicos: retenção urinária e íleo • Opióides: mascaram a dor • Digoxina, colchicina e metformina: dor abdominal • Antibióticos: dor abdominal, náuseas e vômitos

9. Desafios ao diagnóstico: • Exame físico: • Aspecto geral • Sinais vitais: • PA: normal pode significar hipotensão em pacientes previamente hipertensos • P: uso de betabloq., doença do nó sinusal • Fr: taquipnéia pode estar associada à dor ou acidose metabólica • Temperatura: febre é menos comum, normotermia ou hipotermia

10. Desafios ao diagnóstico • Exame físico: • ACV: ritmo de FA?, • AR • Abdome: • Cicatriz cirúrgica, hérnias • Ausculta • Tensão • Distenção • Organomegalias • Massas palpáveis • Equimoses • Neurológico: doença cerebrovascular? • Extremidades: TVP prévia?, DOAP?

11. Desafios ao diagnóstico: • Alterações laboratoriais: • Exames podem estar normais ou incompatíveis • Leucocitose pode estar ausente ( 25% dos pacientes com apendicite podem não ter leucocitose) • Hiperamilasemia: pancreatite, isquemia intestinal • Hematúria: nefrolitíase, ITU, apendicite, diverticulite, AAA roto • ECG: afastar IAM

12. Desafios ao diagnóstico: • Exames de imagem: • Rx de abdome • Screening • Sinais de obstrução • Pneumoperitonio • Calcificação aórtica • Colecistite enfisematosa • Ultrassom : • Escolha para trato biliar e patologia pélvica • Pode ser realizado à beira do leito • Limitações: obesidade, distenção gasosa, operador dependente

13. Desafios ao diagnóstico: • Exames de imagem: • Tomografia: • Estudo 2004: TC alterou o diagnóstico em 45% dos casos, necessidade de internação em 25%, introdução de antbioticoterapia em 20%, indicação cirúrgica em 12%. Aumentou o índice de diagnóstico de certeza de 36% para 77% • Alta sensibilidade para perfuração intestinal, apendicite, AAA • Angiografia: • Suspeita de isquemia mesentérica

14. Causas específicas:

15. Obstrução intestinal: • Intestino Delgado: • 2ª causa de alta inadequada • Mortalidade 14-35% • Causas: • Aderências (50-70%) • Hérnias encarceradas (15-30%) • Íleo biliar

16. Obstrução intestinal: • Intestino Delgado: • Quadro clínico: • Dor abdominal difusa em cólica • Náuseas e vômitos • Obstipação/ diarréia • Exame físico: • RHA alterados • Distenção • Desidratação • Sensibilidade difusa • Massa mal definida • Peritonite (perfuração)

17. Obstrução intestinal: • Intestino Delgado: • Exames de imagem • RX • TC

18. Obstrução intestinal:

19. Obstrução intestinal: • Íleo biliar: • Cálculo maior que 2,5cm impactado no íleo terminal • Quadro clínico: • Obstrução de delgado • Pneumobilia • Cálculo biliar • 50% tem história prévia de colelitíase • Mais comum em mulheres • Diagnóstico tardio • Mortalidade de 25%

20. Íleo biliar: Obstrução intestinal:

21. Obstrução intestinal: • Intestino Grosso • Menos comum que obstrução de I. Delgado • Aumento proporcinal da incidência com a idade • Mortalidade de aproximadamente 40% • Causas: • Câncer coloretal • Diverticulite • Volvulo

22. Obstrução intestinal: • Intestino Grosso: • Quadro clínico: • Início mais incidioso • Clássico: • Dor abdominal • Vômitos fecalóides • Obstipação severa • 1/5 apresentam diarréia • Apenas 50% queixam obstipação ou vômitos • Desidratação • Questinar sobre: perda de peso, alteração do hábito intestinal ou calibre das fezes, fadiga

23. Obstrução intestinal: • Intestino Grosso: • Exame físico: • Semelhante à obstrução de Delgado • Distenção mais importante

24. Obstrução intestinal: • Intestino Grosso: • Exames de imagem: • Rx • Tc

25. Intestino Grosso: Obstrução intestinal:

26. Doenças do trato biliar • Principal causa de cirurgia abdominal de urgência em pacientes idosos • A incidência de colelitíase aumenta com a idade: • Menor resposta à colecistoquinina • Diminuição da motilidade da vasícula • Aumento do diâmetro do ducto biliar comum

27. Doenças do trato biliar • Colecistite aguda: • Quadro clínico: • Estudo com 168 pacientes com mais de 65 anos: • 5% dos pacientes não apresentaram dor • 40% não apresentaram náuseas e vômitos • > 50% não tiveram febre • 41% não tiveram alteração da contagem leucocitária • 13% além de contagem leucocitária normal não apresentavam alterações de enzimas hepáticas

28. Doenças do trato biliar • Colecistite aguda: • Como fazer diagnóstico diagnóstico????? • Alto índice de suspeição clínica • Uso mais liberal de exames de imagem • Escolha: USG de abdome • Lembrar que a idade também aumenta o risco de colecistite acalculosa!!!!!!!!!!

29. Doenças do trato biliar • Complicações: • Ocorrem em mais de 50% dos idosos com colecistite aguda: • Colangite ascendente • Perfuração de vesícula / peritonite biliar • Colecistite enfisematosa • Íleo biliar • Pancreatite biliar • Coledocolitíase

30. Doenças do trato biliar • Colangite ascendente: • Raramente ocorre antes dos 40 anos • Tríade de Charcot • Pêntade de Reynold – 14%

31. Doenças do trato biliar

32. Colecistite enfisematosa: Doenças do trato biliar

33. Pancreatite: • Aumento da incidência com a idade • Aumento da mortalidade: 20-25%, 40% após os 70 anos, comparado a 8-10% na população geral • Causa mais comum: biliar 65-75% dos casos

34. Pancreatite: • Quadro clínico • Dor apigástrica com irradiação para o dorso • Náuseas e vômitos • Desidratação • SIRS • 10% podem se apresentar inicialmente apenas com hipotensão e alteração do estado mental!!!!!!!!!!!!!!!

35. Pancreatite: • Diagóstico: • Aumento da amilase (3-5X o valor de referência) • Cuidado com aumentos moderados podem significar isquemia ou perfuração intestinal!!! • Aumento da lipase: mais específico

36. Pancreatite: • E a TC de abdome??? • Maior risco de pancreatite necrotizante • Atentar para sinais de sepse • Não esperar febre!!!!!!!!!!!

37. Doença Ulcerosa Péptica • Causa de dor abdominal em 16% dos pacientes idosos • Fatores de risco: • Tabaco • AINEs • H. pylori

38. Doença Ulcerosa Péptica • Quadro clínico: • Maioria inespecífico, 30% assintomáticos (8% nos mais jovens) • O primeiro sinal pode ser uma complicação como perfuração • Outras complicações: sangramento, obstrução, úlcera terebrante

39. Doença Ulcerosa Péptica • Perfuração: • Mortalidade de 30% na população geriátrica comparada a 10% na população geral • Dor súbita em epigástrio • Rigidez abdominal pode estar ausente em até 80% dos casos • RX de abdome: • presença de ar livre na cavidade peritonial • Normal em até 40% dos casos

40. Doença Ulcerosa Péptica

41. Doença Diverticular • Incidência aumenta com a idade: • 50% em pacientes com mais de 70 anos • 80% em pacientes com mais 85 anos • Quadro clínico: • Doença diverticular dolorosa • Diverticulite • Sangamento

42. Doença Diverticular • Diverticulite: • Inflamação com ou sem perfuração de divertículos • Quadro clínico: • Dor em FIE, aguda e intensa • Náuseas e vômitos • Distensão • Massa palpável • Febre • Leucocitose • Piúria e hematúria

43. Doença Diverticular • Divertculite: • Complicações: aumentam muito a mortalidade • Abscesso • Obstrução intestinal • Perfuração • Fístula • Sepse • Diagnóstico: • Quadro clínico + TC

44. Doença Diverticular:

45. Apendicite: • Mais comuns em pacientes mais jovens • Terceira causa de indicação cirúrgica nessa faixa etária • Mortalidade de 4-8% (<1% na população geral) • 50% dos óbitos por apendicite ocorrem nesta faixa etária • Diagnóstico inicial incorreto em 54% dos casos

46. Apendicite: • Quadro clínico: • Apresentação arrastada • 1/5 se apresentam com mais de 3 dias de sintomas • 5-10% com mais de uma semana • Menos de 1/3 apresentam quadro clínico típico (febre, leucocitose,anorexia, dor em FID) • 50% não apresentam febre • 50% não apresentam DB

47. Apendicite: • Diagnóstico: • Alto grau de suspeição clínica • Avaliação precoce da equipe cirúrgica • Exames de imagem: • Uso de TC deve ser maior nesses pacientes

48. Catástrofes vasculares: • Ruptura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) : • 13ª causa de óbito nos EUA • Mortalidade extremamente alta (~70% em alguns estudos) • Quadro clínico: • Tríade clássica: 25-50% dos casos • Dor abdominal • Hipotensão • Massa pulsátil • 65% não apresentam hipotensão ( tamponamento)

49. Catástrofes vasculares: • Ruptura de AAA: • Erro diagnóstico em 30-50% • Diagnóstico diferencial: • Cuidado com cólica nefrética que se inicia nesta faixa etária!!!!! • Abdome agudo perfurativo • SCA (síncope)

50. Catástrofes vasculares: • Ruptura de AAA: • Diagnóstico: • Pacientes estáveis: TC • Pacientes instáveis: USG à beira do leito • Tratamento: • Cirúrgico: de urgência em pacientes estáveis • Idade avançada não é contra-indicação • A mortalidade não se altera com a idade: é igualmente fatal em pacientes não submetidos à cirurgia