Alerte, enqu te exploratoire et enqu te environnementale cas group s de tular mie Vend e Ao t 2004

1. Alerte, enqu�te exploratoire et enqu�te environnementalecas group�s de tular�mieVend�e Ao�t 2004 Maryannick PRAT M�decin inspecteur de sant� publique DDASS de Loire-Atlantique

2. Samedi 21 ao�t 04 : le signal Un m�decin g�n�raliste en Vend�e signale 3 cas de fi�vre typho�de 15 cas potentiels en lien avec un s�jour dans un moulin 15 jours auparavant Le Dr E, m�decin g�n�raliste, signale au fonctionnaire d�astreinte de la DDASS de la Vend�e 3 cas de fi�vre typho�de touchant une famille de 6 personnes, il �voque 15 cas potentiels en lien avec un s�jour dans un moulin en Vend�e ( Mortagne), s�jour qui s�est d�roul� 15 j auparavant, pr�cis�ment le 4 ao�t.Le m�decin inspecteur de sant� publique, d�astreinte pour la r�gion des Pays de la Loire ( pour les 5 DDASS) contacte ce m�decin.Le Dr E, m�decin g�n�raliste, signale au fonctionnaire d�astreinte de la DDASS de la Vend�e 3 cas de fi�vre typho�de touchant une famille de 6 personnes, il �voque 15 cas potentiels en lien avec un s�jour dans un moulin en Vend�e ( Mortagne), s�jour qui s�est d�roul� 15 j auparavant, pr�cis�ment le 4 ao�t.Le m�decin inspecteur de sant� publique, d�astreinte pour la r�gion des Pays de la Loire ( pour les 5 DDASS) contacte ce m�decin.

3. Samedi 21 Ao�t 04: le signal 3 s�rodiagnostics de Widal-F�lix positifs Pas de signe digestif fi�vre et syndrome pseudo grippal chez tous les malades Pneumopathie pour 4 cas, pleur�sie pour 1 cas Consommation d�eau d�un puits Le diagnostic de fi�vre typho�de est port� sur des s�rodiagnostics de Widal-F�lix positifs pour 3 patients de la famille ( 6 personnes), aucun patient ne pr�sente de signe digestif La fi�vre et le syndrome pseudogrippal communs � tous les malades( c�phal�es, courbatures, asth�nie, anorexie, amaigrissement ), sont, pour le m�decin traitant, compatibles avec une forme non diarrh�ique de fi�vre typho�de. IL est inform�, par ses patients que 4 malades pr�senteraient une pneumopathie, un autre une pleur�sie Cette �pid�mie serait due � la consommation de l�eau d�un puits priv� qui aurait �t� contamin� par des pluies d�orage.Il a demand� � la famille de faire analyser l�eau de ce puits.Le diagnostic de fi�vre typho�de est port� sur des s�rodiagnostics de Widal-F�lix positifs pour 3 patients de la famille ( 6 personnes), aucun patient ne pr�sente de signe digestif La fi�vre et le syndrome pseudogrippal communs � tous les malades( c�phal�es, courbatures, asth�nie, anorexie, amaigrissement ), sont, pour le m�decin traitant, compatibles avec une forme non diarrh�ique de fi�vre typho�de. IL est inform�, par ses patients que 4 malades pr�senteraient une pneumopathie, un autre une pleur�sie Cette �pid�mie serait due � la consommation de l�eau d�un puits priv� qui aurait �t� contamin� par des pluies d�orage.Il a demand� � la famille de faire analyser l�eau de ce puits.

4. Samedi 21 Ao�t 04 : l�alerte Situation d�alerte 15 malades confirm�s un lieu commun identifi� la gravit� potentielle de la typho�de informations aupr�s des familles mesures d�isolement et d�hygi�ne strictes traitement adapt� Le m�decin inspecteur �tablit, d�apr�s les indications du m�decin, la liste des 15 participants ( 5 familles)� la soir�e du 4 ao�t ( repas du soir) Il d�cide, �tant donn�e la gravit� potentielle de la typho�de et le nombre de de contacter chaque famille pour Les informer du diagnostic Leur demander de consulter leur m�decin traitant ce samedi , sinon un m�decin de garde, avec cette information, pour traitement et de respecter les mesures d�isolement et d�hygi�ne strictes , notamment pour la pr�paration des repas et pour la d�sinfection des toilettes. Le m�decin inspecteur �tablit, d�apr�s les indications du m�decin, la liste des 15 participants ( 5 familles)� la soir�e du 4 ao�t ( repas du soir) Il d�cide, �tant donn�e la gravit� potentielle de la typho�de et le nombre de de contacter chaque famille pour Les informer du diagnostic Leur demander de consulter leur m�decin traitant ce samedi , sinon un m�decin de garde, avec cette information, pour traitement et de respecter les mesures d�isolement et d�hygi�ne strictes , notamment pour la pr�paration des repas et pour la d�sinfection des toilettes.

5. Samedi 21 Ao�t 04: l�alerte Avis aupr�s de cliniciens Diagnostic fi�vre typho�de non confirm� Autres diagnostics possibles:salmonellose, brucellose, fi�vre Q ( contacts avec des animaux) Maintien des mesures d�hygi�ne renforc�es Pas de mesures particuli�res pour l�entourage des malades Le m�decin inspecteur contacte le Dr Ansart, service des maladies infectieuses du CHU de Brest, qui vient d��tre sollicit�e par une des malades, infirmi�re en cardiologie, le Dr Pasquier, directeur du LABM de Cholet puis le Pr Raffi du CHU de Nantes pour discussion sur l�hypoth�se diagnostique et les CAT propos�es aux familles Tant que le germe n�a pas �t� mis en �vidence ( h�moculture, coproculture), on ne peut conclure � une fi�vre typho�de. R�p�ter les h�mocultures en cas de fi�vre et faire r�aliser des coprocultures. D�autres diagnostics sont possibles: salmonellose, brucellose, fi�vre Q car notion de contact avec des animaux. Les mesures d�hygi�ne renforc�es restent n�cessaires. Pas de mesures particuli�res � prendre pour les personnes de l�entourage des malades. Le m�decin inspecteur rappelle les familles avec ces nouvelles informations:diagnostic mis en doute /attendre les r�sultats des examens de labo et de l�enqu�te � venir/ consulter MG que lundi + necessit� de faire h�mocultures et coprocultures.Le m�decin inspecteur contacte le Dr Ansart, service des maladies infectieuses du CHU de Brest, qui vient d��tre sollicit�e par une des malades, infirmi�re en cardiologie, le Dr Pasquier, directeur du LABM de Cholet puis le Pr Raffi du CHU de Nantes pour discussion sur l�hypoth�se diagnostique et les CAT propos�es aux familles Tant que le germe n�a pas �t� mis en �vidence ( h�moculture, coproculture), on ne peut conclure � une fi�vre typho�de. R�p�ter les h�mocultures en cas de fi�vre et faire r�aliser des coprocultures. D�autres diagnostics sont possibles: salmonellose, brucellose, fi�vre Q car notion de contact avec des animaux. Les mesures d�hygi�ne renforc�es restent n�cessaires. Pas de mesures particuli�res � prendre pour les personnes de l�entourage des malades. Le m�decin inspecteur rappelle les familles avec ces nouvelles informations:diagnostic mis en doute /attendre les r�sultats des examens de labo et de l�enqu�te � venir/ consulter MG que lundi + necessit� de faire h�mocultures et coprocultures.

6. Lundi 23 Ao�t 04: enqu�te exploratoire Objectifs: Description des cas Recherche de l��tiologie Recherche de l�origine de la contamination Moyens: questionnaire t�l�phonique aupr�s des malades collecte d�informations aupr�s des m�decins et des laboratoires Le MISP d�cide de r�aliser une enqu�te exploratoire afin de d�crire pr�cis�ment la situation clinique, de rechercher l��tiologie et l��ventuelle source commune de contamination. Un questionnaire est pr�par�,support: questionnaire pour fi�vre Q, L�enqu�te est r�alis�e par t�l�phone par les 2 MISP pr�sents de la DDASS de Loire-Atlantique et l�IDE de sant� publique de la DDASS de la Vend�e. Puis contacter les MG pour v�rifier les examens pratiqu�s, demander les CR et s�rologies � orienter en fonction des hypoth�ses�Le MISP d�cide de r�aliser une enqu�te exploratoire afin de d�crire pr�cis�ment la situation clinique, de rechercher l��tiologie et l��ventuelle source commune de contamination. Un questionnaire est pr�par�,support: questionnaire pour fi�vre Q, L�enqu�te est r�alis�e par t�l�phone par les 2 MISP pr�sents de la DDASS de Loire-Atlantique et l�IDE de sant� publique de la DDASS de la Vend�e. Puis contacter les MG pour v�rifier les examens pratiqu�s, demander les CR et s�rologies � orienter en fonction des hypoth�ses�

7. Lundi 23 Ao�t 04: enqu�te exploratoire Principaux items du questionnaire: -Date de d�but de la maladie -Signes cliniques, traitement en cours -Examens compl�mentaires pratiqu�s -Date d�arriv�e au moulin et dur�e de s�jour sur site -Aliments consomm�s -Activit�s de loisirs:animaux, p�che,baignade -Consommation d�eau du puits -Autres cas dans l�entourage

8. Lundi 23 Ao�t 04: r�sultats de l�enqu�te exploratoire 10 adultes et 5 enfants, �g�s de 6 � 49 ans (m�diane: 40 ans) 5 familles r�sidant dans 4 d�partements diff�rents: Vend�e, C�tes d�Armor, Finist�re et Haute-Savoie sympt�mes apparus entre le 9 et le 12 Ao�t -Fi�vre et syndrome pseudo-grippal (15) -Essoufflement, g�ne respiratoire (8), -douleur thoracique r�tro sternale, -Toux s�che (3) -Pas de signe digestif 10 adultes et 5 enfants, �g�s de 6 � 49 ans (m�diane: 40 ans) 5 familles r�sidant dans 4 d�partements diff�rents: Vend�e, C�tes d�Armor, Finist�re et Haute-Savoie , Les sympt�mes sont apparus entre le 9 et le 12 ao�t soit 5 j � 8 j apr�s l�exposition du 4 ao�t. Tous pr�sentent une fi�vre, bien d�crites chez les adultes : sup � 39 �C, caract�re oscillant . Essoufflement, g�ne respiratoire (8), -douleur thoracique r�tro sternale, -Toux s�che (3) -Pas de signe digestif 10 adultes et 5 enfants, �g�s de 6 � 49 ans (m�diane: 40 ans) 5 familles r�sidant dans 4 d�partements diff�rents: Vend�e, C�tes d�Armor, Finist�re et Haute-Savoie , Les sympt�mes sont apparus entre le 9 et le 12 ao�t soit 5 j � 8 j apr�s l�exposition du 4 ao�t. Tous pr�sentent une fi�vre, bien d�crites chez les adultes : sup � 39 �C, caract�re oscillant . Essoufflement, g�ne respiratoire (8), -douleur thoracique r�tro sternale, -Toux s�che (3) -Pas de signe digestif

9. Lundi 23 Ao�t 04: r�sultats de l�enqu�te exploratoire Dur�e des sympt�mes:2 � 13 jours (pour les 10 cas gu�ris au jour de l�enqu�te) Pas de cas secondaire R�sultats d�examens: - pneumopathie (3), �panchement pleural (3) -7 coprocultures, n�gatives -3 h�mocultures, n�gatives. -Diverses s�rologies demand�es: chlamydiae, fi�vre Q, leptospirose, mycoplasme�

10. Lundi 23 Ao�t 04: r�sultats de l�enqu�te exploratoire Contact avec des animaux du moulin p�che au bord de la S�vre avant le repas, baignade Consommation alimentaire: produits faits maison Consommation de l�eau de la citerne qui alimente la maison, certains ont pris des douches. Plus d�eau le 5 ao�t matin, bascule sur l�eau du r�seau public Contacts avec des animaux pr�sents au moulin: ils sont fort nombreux: chiens, chats, canards, �ne, moutons. Activit� de p�che en bord de S�vre avant le repas: surtout les enfants.Des malades s�y sont baign� mais pas le 4 ao�t. Ils ont mang� des produits faits maison, plats d�crits dans une autre diapositive.Contacts avec des animaux pr�sents au moulin: ils sont fort nombreux: chiens, chats, canards, �ne, moutons. Activit� de p�che en bord de S�vre avant le repas: surtout les enfants.Des malades s�y sont baign� mais pas le 4 ao�t. Ils ont mang� des produits faits maison, plats d�crits dans une autre diapositive.

11. mardi 24 Ao�t 04:enqu�te exploratoire Contact avec les m�decins traitants: ��les informations recueillies ne permettent pas aujourd�hui de d�terminer le diagnostic.les hypoth�ses � v�rifier sont les suivantes: tular�mie, brucellose, fi�vre Q, chlamydiae�� Contact avec les LABM ( MERIEUX) pour compl�ter les analyses sur les s�rums Il est demand� � chaque m�decin traitant de transmettre les r�sultats des ex. compl�mentaires - Au t�l�phone et par courrier, il est indiqu� que les informations recueillies ne permettent pas aujourd�hui de d�terminer le diagnostic.les hypoth�ses � v�rifier sont les suivantes: tular�mie, brucellose, fi�vre Q, chlamydiae les r�sultats des examens biologiques et s�rologiques - Les compte-rendus des radiographie - Les r�sultats de coproculture - Les r�sultats d�h�moculture Merieux a trait� les s�rologies de la famille de Vend�e Contact avec les LABM, dont le laboratoire MERIEUX � Lyon, pour compl�ter les analyses sur les s�rums dont ils disposentIl est demand� � chaque m�decin traitant de transmettre les r�sultats des ex. compl�mentaires - Au t�l�phone et par courrier, il est indiqu� que les informations recueillies ne permettent pas aujourd�hui de d�terminer le diagnostic.les hypoth�ses � v�rifier sont les suivantes: tular�mie, brucellose, fi�vre Q, chlamydiae les r�sultats des examens biologiques et s�rologiques - Les compte-rendus des radiographie - Les r�sultats de coproculture - Les r�sultats d�h�moculture Merieux a trait� les s�rologies de la famille de Vend�e Contact avec les LABM, dont le laboratoire MERIEUX � Lyon, pour compl�ter les analyses sur les s�rums dont ils disposent

12. mardi 24 Ao�t 04: message d�alerte �� ph�nom�ne infectieux avec un taux d�attaque de 100% touchant 15 personnes ayant comme points communs:d�avoir �t� pr�sent dans ce moulin le 4 Ao�t, d�avoir consomm� de l�eau de source, d�avoir �t� en contact avec les divers animaux. Pas de certitude clinique. On demande ce jour, aux LABM et m�decins traitants de nous adresser tous les r�sultats d�analyses disponibles.�� Un message d�alerte, intitul� �� �pid�mie en Vend�e�� est adress� � l�institut de veille sanitaire, par voie �lectronique; le message reprend le contexte de l�alerte, les r�sultats de l�enqu�te exploratoire; il se termine ainsi:��. Les questionnaires sont envoy�s � l�IVS.Un message d�alerte, intitul� �� �pid�mie en Vend�e�� est adress� � l�institut de veille sanitaire, par voie �lectronique; le message reprend le contexte de l�alerte, les r�sultats de l�enqu�te exploratoire; il se termine ainsi:��. Les questionnaires sont envoy�s � l�IVS.

13. Mercredi 25 Ao�t 04:enqu�te environnementale 4 causes possibles de contamination sont �tudi�es: - l�eau de la citerne - l�environnement naturel - les animaux - le repas Une enqu�te environnementale est n�cessaire afin de mieux cerner les conditions du s�jour au moulin. Le laboratoire d�partemental indique que l�eau ne para�t pas potable et pr�sente une forte turbidit� ( r�sultats non d�finitifs) n ing�nieur sanitaire ,un technicien du service Sant� -Environnement de la DDASS de Vend�e se rendent au moulin ainsi que le m�decin inspecteur de la DDASS de Loire-Atlantique Une enqu�te environnementale est n�cessaire afin de mieux cerner les conditions du s�jour au moulin. Le laboratoire d�partemental indique que l�eau ne para�t pas potable et pr�sente une forte turbidit� ( r�sultats non d�finitifs) n ing�nieur sanitaire ,un technicien du service Sant� -Environnement de la DDASS de Vend�e se rendent au moulin ainsi que le m�decin inspecteur de la DDASS de Loire-Atlantique

14. Mercredi 25 Ao�t 04:enqu�te environnementale 1.L�eau de la citerne Citerne, semi enterr�e, d�un diam�tre de 4 m�tres et de moins d�1 m�tre de profondeur Capot de protection en t�les ondul�es Eau non trait�e Protection insuffisante Pr�l�vements d�eau La Citerne , situ�e � mi-pente du coteau ,est semi enterr�e. d�un diam�tre de 4 m�tres et de moins d�1 m�tre de profondeur recouverte d�un capot de protection constitu� de t�les ondul�es rivet�es entre elles L�eau ne subit aucun traitement , la citerne n�a jamais �t� nettoy�e depuis l�acquisition du moulin, en 1999. La protection est insuffisante:certaines a�rations ne sont plus grillag�es, d�jections animales � proximit� Pr�l�vements d�eau au niveau de la citerne+ au niveau d�un robinet aliment� par l�eau du r�seau public. L�hypoth�se d�un obstacle m�canique � l��coulement de l�eau dans la canalisation de soutirage par, par ex, un animal qui se serait introduit dans la citerne, n�est pas �cart�e du fait de la protection insuffisante.Cependant, s�il y avait obstruction, l�eau aurait une odeur/une coloration/une plus grande turbidit� Pour l�ing�nieur: plut�t un manque de pression ( cf douches simultan�es) qui serait � l�origine de l�arr�t Le 8 ao�t rebascule sur l�eau de la citerne ( man�uvre inverse) car le puits d�bordait et personne de malade parmi des invit�s pr�sents entre le 8 et 11 ao�t.La Citerne , situ�e � mi-pente du coteau ,est semi enterr�e. d�un diam�tre de 4 m�tres et de moins d�1 m�tre de profondeur recouverte d�un capot de protection constitu� de t�les ondul�es rivet�es entre elles L�eau ne subit aucun traitement , la citerne n�a jamais �t� nettoy�e depuis l�acquisition du moulin, en 1999. La protection est insuffisante:certaines a�rations ne sont plus grillag�es, d�jections animales � proximit� Pr�l�vements d�eau au niveau de la citerne+ au niveau d�un robinet aliment� par l�eau du r�seau public. L�hypoth�se d�un obstacle m�canique � l��coulement de l�eau dans la canalisation de soutirage par, par ex, un animal qui se serait introduit dans la citerne, n�est pas �cart�e du fait de la protection insuffisante.Cependant, s�il y avait obstruction, l�eau aurait une odeur/une coloration/une plus grande turbidit� Pour l�ing�nieur: plut�t un manque de pression ( cf douches simultan�es) qui serait � l�origine de l�arr�t Le 8 ao�t rebascule sur l�eau de la citerne ( man�uvre inverse) car le puits d�bordait et personne de malade parmi des invit�s pr�sents entre le 8 et 11 ao�t.

17. Mercredi 25 Ao�t 04:enqu�te environnementale 2. L�environnement naturel Moulin situ� en pleine campagne, en bordure de rivi�re construit au dessus d�un bief En surplomb : coteau compos� de pr�s et de bois Sur la propri�t�, les abords de la S�vre sont constitu�s d�herbe rase Il s�agit d� un ancien moulin � eau transform� en une maison confortable dont la r�novation est en voie d�ach�vement Il est situ� en pleine campagne,au sud de Mortagne sur S�vre, en bordure de la rivi�re du m�me nom: la S�vre Nantaise Le moulin est construit au dessus d�un bief.Le bras majeur de la s�vre est barr� par une chauss�e sur laquelle l�eau cascade.Le moulin en est s�par� par un �lot herbeux L�ensemble est surplomb� d�un coteau en pente raide compos� de pr�s et de bois L�eau coule sans stagner dans la S�vre et le bief. Sur la propri�t�, les abords de la S�vre sont constitu�s d�herbe rase. Il s�agit d� un ancien moulin � eau transform� en une maison confortable dont la r�novation est en voie d�ach�vement Il est situ� en pleine campagne,au sud de Mortagne sur S�vre, en bordure de la rivi�re du m�me nom: la S�vre Nantaise Le moulin est construit au dessus d�un bief.Le bras majeur de la s�vre est barr� par une chauss�e sur laquelle l�eau cascade.Le moulin en est s�par� par un �lot herbeux L�ensemble est surplomb� d�un coteau en pente raide compos� de pr�s et de bois L�eau coule sans stagner dans la S�vre et le bief. Sur la propri�t�, les abords de la S�vre sont constitu�s d�herbe rase.

19. Mercredi 25 Ao�t 04:enqu�te environnementale 3. Les animaux 5 canards d��levage offerts d�but Ao�t aux propri�taires du moulin 2 brebis sur le coteau Une �nesse dans un pr� longeant la S�vre, proche de la maison 2 chiens, vaccin�s contre la leptospirose 3 chattes, un chat et 4 chatons 5 canards d��levage ont �t� offerts d�but ao�t aux propri�taires du moulin.3 ont disparu depuis cette date,mis en fuite par les chiens, d�apr�s les propri�taires. 2 brebis sur le coteau Une �nesse dans un pr� longeant la S�vre, proche de la maison 2 chiens pr�sents, vaccin�s contre la leptospirose 3 chattes, un chat et 4 chatons vivant plut�t � l�ext�rieur du moulin, venant se faire caresser5 canards d��levage ont �t� offerts d�but ao�t aux propri�taires du moulin.3 ont disparu depuis cette date,mis en fuite par les chiens, d�apr�s les propri�taires. 2 brebis sur le coteau Une �nesse dans un pr� longeant la S�vre, proche de la maison 2 chiens pr�sents, vaccin�s contre la leptospirose 3 chattes, un chat et 4 chatons vivant plut�t � l�ext�rieur du moulin, venant se faire caresser

20. Mercredi 25 Ao�t 04:enqu�te environnementale 4. Repas du 4 Ao�t au soir Pizzas faites maison, p�t� de canard et rillettes d�oies, en bocaux st�rilis�s Grattons de canards Moussaka Pain fait maison Tarte aux bananes, glaces ? Pas de pr�l�vement alimentaire car pas de restes, sauf quelques bocaux de rillettes d�oies non entam�s Pizzas pr�par�es � l�avance et congel�es.des invit�s ont apport�s des fraises mac�r�es au rhum peu cit�es dans les questionnaires Pizzas pr�par�es � l�avance et congel�es.des invit�s ont apport�s des fraises mac�r�es au rhum peu cit�es dans les questionnaires

21. R�sultats des analyses sur l�eau Pr�l�vement du 18 Ao�t : eau de la citerne R�sultats transmis � la DDASS le 27 Ao�t Eau non conforme :pr�sence de mati�res organiques ( 8 mg/L ) Analyse bact�riologique standard (coliformes totaux,coliformes f�caux,streptocoques f�caux) : normale Analyse � l�initiative des propri�taires, � la demande du m�decin g�n�raliste Eau non conforme : pr�sence de mati�res organiques ( 8 mg/L)en quantit� sup�rieure � la norme ( inf. � 2 mg/L) Analyse � l�initiative des propri�taires, � la demande du m�decin g�n�raliste Eau non conforme : pr�sence de mati�res organiques ( 8 mg/L)en quantit� sup�rieure � la norme ( inf. � 2 mg/L)

22. R�sultats des analyses sur l�eau Pr�l�vement du 25 Ao�t :citerne R�sultats transmis le 6 septembre Eau non potable: pr�sence d�indicateurs de pollution f�cale ( coliformes totaux ?� 100 germes / 100 mL), E.Coli (2/100 mL), ent�rocoques(3/100 mL),�. Absence de staphylocoques pathog�nes Pr�l�vement du 25 Ao�t: eau du r�seau public Eau potable

23. conclusion enqu�te exploratoire : d�crire les malades lister les activit�s communes sur le site du moulin Hypoth�ses �tiologiques enqu�te environnementale: d�crire les causes possibles de contamination mise en �vidence une mauvaise qualit� de l�eau de citerne Le 8 septembre:3 premiers cas de tular�mie diagnostiqu�s L�enqu�te exploratoire a permis de d�crire les malades,lister les activit�s communes sur le site du moulin et d�orienter les examens biologiques vers les hypoth�ses �tiologiques L�enqu�te environnementale a permis de d�crire les causes possibles de contamination: Eau/aliments/animaux�; Diagnostic :labo m�rieux+unit� des rickettsies � MarseilleL�enqu�te exploratoire a permis de d�crire les malades,lister les activit�s communes sur le site du moulin et d�orienter les examens biologiques vers les hypoth�ses �tiologiques L�enqu�te environnementale a permis de d�crire les causes possibles de contamination: Eau/aliments/animaux�; Diagnostic :labo m�rieux+unit� des rickettsies � Marseille