1 / 70

Ψευδομεμβρανώδης Κολίτιδα

Ψευδομεμβρανώδης Κολίτιδα. Άγγελος Στέφος Παθολόγος Επιμελητής Β ’. Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα. Clostridium Difficile E.Coli Campylobacter Salmonella Klebsiella oxytoca CMV. ΙΦΕΝ Ισχαιμία ΜΣΑΦ Vasopressin Glutaraldehyde exposure. Berdichevski T. Endoscopy 2010

walt
Download Presentation

Ψευδομεμβρανώδης Κολίτιδα

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ψευδομεμβρανώδης Κολίτιδα Άγγελος Στέφος Παθολόγος Επιμελητής Β’

  2. Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα • Clostridium Difficile • E.Coli • Campylobacter • Salmonella • Klebsiellaoxytoca • CMV • ΙΦΕΝ • Ισχαιμία • ΜΣΑΦ • Vasopressin • Glutaraldehyde exposure Berdichevski T. Endoscopy 2010 Surawicz CM. Digestion 1999

  3. Clostridium difficile • 1935 • Ανακοινώθηκε για πρώτη φορά από τους Hall and O’Toole ως βάκιλλος δύσκολα καλλιεργούμενος «bacillus difficilis» • 1977 • Απομονώθηκε τοξίνη στα κόπρανα με κυτταροτοξική επίδραση σε κυτταροκαλλιέργεια • 1978 • C. difficileαναγνωρίστηκε ως αίτιο παραγωγής τοξίνης και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας GorbachSL. NEJM. 1999

  4. Clostridium difficile: Μικροβιολογία • Σπορογόνος υποχρεωτικά αναερόβιος gram θετικός βάκιλος • Προσβάλλει το ΓΕΣ προκαλώντας διάρροια ή/και κολίτιδα • Συχνότερο αίτιο λοιμώδους διάρροιας σε νοσηλευόμενους ασθενείς στις Η.Π.Α. • Συχνότερο μαζί με τον MRSA αίτιο νοσοκομειακής λοίμωξης στις Η.Π.Α. McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis2006

  5. Clostridium difficile: Μικροβιολογία • Φυσιολογική χλωρίδα του ΓΕΣ: • 1-3% υγειών μη νοσηλευόμενων ενηλίκων • 70% των βρεφών • Τοξινογόνα στελέχη υπεύθυνα για την κλινική έκφανση της λοίμωξης • Το μοναδικό νοσοκομειακό παθογόνο που είναι αναερόβιο και σπορογόνο • Δύσκολη η εκρίζωσή του • >5μήνες ζωής στο περιβάλλον • <10 σπόροι αρκούν για την απόκτηση λοίμωξης CDC. Fact Sheet2010

  6. Clostridium difficile: Μικροβιολογία • Τοξικοί Παράγοντες: • Toxin A (TcdA) • Toxin B (TcdB) • Βλεννογονική βλάβη • Δυαδική τοξίνη απομονώνεται στο 6% των C. Difficile, αλλά είναι παρούσα πάντα όταν απομονώνεται το υπερλοιμογόνο στέλεχος • Ενισχύεται η δράση τωνTcdAκαιTcdBμε αποτέλεσμα βαρύτερη νόσο • Denève C, et al. Int J Antimicrob Agents. 2009

  7. Παθογένεση 1. Ingestion of spores transmitted from other patients via the hands of healthcare personnel and environment 3. Altered lower intestine flora (due to antimicrobial use) allows proliferation of C. difficile in colon 4. Toxin A & B Production leads to colon damage +/- pseudomembrane 2. Germination into growing (vegetative) form Sunenshine et al. Cleve Clin J Med2006

  8. Παράγοντες κινδύνου • Προηγούμενη χορήγηση αντιβιοτικών • >65 έτη • Μακρά νοσηλεία • Ατομικό αναμνηστικό • PPI • Παχυσαρκία • ΧΜΘ

  9. Αποικισμός Όχι νόσηση Αντιβιοτικά C Diff έκθεση και απόκτηση Εισαγωγή σε νοσηλευτικό ίδρυμα Συμπτωματική νόσος

  10. Επιπλοκές • Αφυδάτωση • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές • Υποαλβουμιναιμία • Τοξικό μεγάκολο • Διάτρηση • Κολεκτομή

  11. Ενδοσκόπηση • Ισχυρή κλινική υποψία με αρνητικό εργαστηριακό έλεγχο • Μη ανταπόκριση στην αγωγή • Άτυπες εκδηλώσεις με ειλεό ή όχι σημαντική διάρροια • 10-20% χωρίς ανάδειξη ψευδομεμβρανών • Χρήσιμη τότε η βιοψία

  12. Εργαστηριακή διάγνωση CDI Enzyme Immunoassay (EIA) Glutamate Dehydrogenase (GDH) Cell Culture Neutralization Assay (CCCNA) Εργαστηριακή Διάγνωση Toxigenic Culture (Culture and CCNA) Stool Culture Μοριακές Τεχνικές (PCR)

  13. Καλλιέργεια και ανίχνευση τοξίνης (toxigenic culture) • Gold standard • Κατάλληλα θρεπτικά υλικά • Επεξεργασία με αιθυλική αλκοόλη • 72h επώαση Προκαταρκτική ταυτοποίηση IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010 Crobach MJ, et al. CMI 2009

  14. Τελική ταυτοποίηση • Έλεγχος βιοχημικών ιδιοτήτων • Έλεγχος παραγωγής πτητικών λιπαρων οξέων IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010 Crobach MJ, et al. CMI 2009

  15. Καλλιέργεια και ανίχνευση τοξίνης (toxigenic culture) • Gold standard • Η ανίχνευση in vitro της τοξίνης (ΕΙΑ, CCA, PCR) για τον προσδιορισμό ή όχι τοξινογόνου απομονωμένου στελέχους IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010 Crobach MJ, et al. CMI 2009

  16. Ανίχνευση τοξίνης σε κυτταροκαλλιέργεια • Cell Culture Cytotoxin Neutralization Assay (CCCNA) • Δεν προϋποθέτει την απομόνωση του βακίλου • Ενοφθαλμισμός του δείγματος σε κυτταροκαλλιέργεια • Ανάδειξη κυτταροτοξικής δράσης τοξίνης Β • Η προσθήκη ειδικού αντιορού αυξάνει την ειδικότητα της εξέτασης Ανιχνεύει τουλάχιστον 10pg της τοξίνης του κλωστηριδίου Ευαισθησία 94-100% Ειδικότητα 99% Ειδικός εξοπλισμός Χρόνος εκτέλεσης: 3 ημέρες Μείωση της ευαισθησίας λόγω της ασταθούς τοξίνης Β IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010 Peterson LR, et al. Ann Intern Med 2009

  17. Γλουταμικήαφυδρογενάση (GDH) • Ανοσοενζυμικός προσδιορισμός (latex↓ευαισθησία) • Δε διαχωρίζει τα τοξινογόνα στελέχη • Υψηλή ευαισθησία και NPV (85-95%) • Άριστο 1ο βήμα σε αλγορίθμους με συνέχιση ελέγχου των θετικών δειγμάτων με πιο ειδικές μεθόδους • Όχι ειδική εκπαίδευση • Χρόνος πραγματοποίησης: 1ώρα • ↓κόστους Zheng L, et al. J ClinMicrobiol2004

  18. Η θέση του GDH στη διάγνωση GDH CCCNA TC Level of confidence: B-II IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010

  19. Γλουταμικήαφυδρογενάση (GDH) • Μεγάλη διακύμανση της ευαισθησίας 60-98% • Κακή διαχείριση του δείγματος • Η ευαισθησία της μεθόδου εξαρτάται από τα στελέχη του C. difficile Wilcox MH, et al. JCM 2010 Tenover FC, et al. JMD 2011 .Peterson LR, et al. Ann Intern Med 2009 Shetty N, et al. J Hosp Infect 2011 Larson AM, et al. J ClinMicrobiol 2010

  20. Ανοσοενζυμική ανίχνευση τοξίνης Α & Β • Ανιχνεύουν τοξίνη Α ή Α/Β • Ευαισθησία 63-94%, ειδικότητα 75-100% • Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, γιατί απαιτούνται 100-1000pg τοξίνης για τη θετικοποίηση του test • ↓κόστος • Χρόνος: λίγες ώρες Περιορισμοί Ασταθής τοξίνη Παρασκευή δείγματος Εξουδετέρωση εντός του ΓΕΣ Ποικιλομορφία αλληλουχιών TcdB IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010 Tenover FC, et al. JMD 2011 .Peterson LR, et al. Ann Intern Med 2009

  21. ASM Guidance Algorithm #3

  22. tcdD tcdB tcdE tcdA tcdC Clostridium difficile Pathogenicity Locus Binary toxin cdtA cdtB Spigaglia P and Mastrantonio P. J ClinMicrobiol.2002 MacCannell DR, et al. J ClinMicrobiol2006 Tenover FC, et al. JMD 2011

  23. PCR τεχνικές • Γονίδιο στόχος: TcdB • IDSA guidelines 2010: ίσως αποτελούν την πιο αποτελεσματική μέθοδο Cohen SH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 • Συνολικό κόστος από την εξοικονόμηση ημερών νοσηλείας και από την έγκαιρη διάγνωση υπέρ των μοριακών τεχνικών • >95% ευαισθησία και ειδικότητα Tenover FC, et al. JMD 2011 Wilcox MH, et al. JCM 2010 Chapin KC, et al. JMD 2011

  24. PCR τεχνικές Ψευδώς θετικά αποτελέσματα • Ανίχνευση γονιδίων που δεν εκφράζονται • Αποικισμός από τοξινογόνο στέλεχος ή/και άλλη αιτία για το διαρροϊκό σύνδρομο • Αποικισμός: Δρα προστατευτικά αν συνοδεύεται από αντισωματική απάντηση έναντι της τοξίνης Ανίχνευση τοξινογόνουC. difficile 1-2% υγειών 10-15% των εισαγωγών χωρίς αντίστοιχη κλινική εικόνα 15-30 % σε παρατεταμένη νοσηλεία Tenover FC, et al. JMD 2011 Chapin KC, et al. JMD 2011

  25. Ποια είναι η κατάλληλη στρατηγική; GDH CCCNA TC IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010

  26. Ποια είναι η κατάλληλη στρατηγική; 10% των θετικών δειγμάτων δε διαγιγνώσκεται Surawicz CM, et al. American College of Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol2013

  27. Ποια είναι η κατάλληλη στρατηγική; Surawicz CM, et al. American College of Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol2013

  28. Ποια είναι η κατάλληλη στρατηγική; Surawicz CM, et al. American College of Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol2013

  29. H PCR ανίχνευσε 41% περισσότερους ασθενείς από την ΕΙΑ για τοξίνη • 15% περισσότερους από την 2βημάτων προσέγγιση • Μειώθηκαν κατά 48% τα τεστ για κάθε ασθενή • Μειώθηκε ο χρόνος διάγνωσης • Μειώθηκε η διάρκεια της εμπειρικής αγωγής CMI 2013

  30. Συλλογή δείγματος • Φρέσκο δείγμα (2ωρών) • Ασχημάτιστα κόπρανα (εξαίρεση σε υποψία ειλεού) • Αν αδύνατη η άμεση επεξεργασία του δείγματος → διατήρηση στους 4οC για 3 ημέρες • Αν υπάρξει μεγαλύτερη καθυστέρηση → -70οC Surawicz CM, et al. American College of Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol2013 In: Manual Clin Micro. 9th ed. 2007;p. 897. IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010

  31. Συλλογή δείγματος • 1 δείγμα για κάθε συμπτωματικό ασθενή σωστά συλλεγμένο και επεξεργασμένο • Όχι έλεγχος αρνητικοποίησης στη διάρκεια ή μετά τη θεραπεία • Όχι όφελος από συνεχείς μετρήσεις Surawicz CM, et al. American College of Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol2013 IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010

  32. Repeat Testing Conclusion: “Repeat PCR within 7 days appears rarely useful, except for patients with evidence of a new infection.” Luo and Banaei, et al.J ClinMicrobiol 2010

  33. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟCLOSTRIDIUM DIFFICILE (CDI)

  34. Γενικά μέτρα αντιμετώπισης • Φαρμακευτική αγωγή της CDI • Πρώτο επεισόδιο • Πρώτη υποτροπή • Δεύτερη και μεταγενέστερες υποτροπές • Βαριά κλινικά νόσος • Μεταμόσχευση κοπράνων • Χειρουργική αντιμετώπιση • Προβιοτικά • Άλλες θεραπείες

  35. Γενικά μέτρα αντιμετώπισης • Διακοπή αντιβιοτικής αγωγής • Προτίμηση σε σουλφοναμίδες, μακρολίδες, τετρακυκλίνη, αμινογλυκοσίδες, βανκομυκίνη • Μέτρα μη διασποράς λοίμωξης IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010 Mullane KM et al. CID 2011 In: Manual Clin Micro. 9th ed. 2007;p. 897.

  36. Contact Precautions http://www.medscape.org/viewarticle/558476

  37. Supplemental Prevention Strategies: Rationale for Soap and Water: Lack of efficacy of alcohol-based handrub against C. difficile Oughton et al.Infect Control Hosp Epidemiol2009;30:939-44.

  38. Φαρμακευτική αγωγή της CDI: Πρώτο επεισόδιο * Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή Στόχος της θεραπείας είναι η εκρίζωση του C. difficile από το έντερο και η προαγωγή της αποκατάστασης της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010 Gerding GN. CID 2008 Bauer et al. Clin Microbiol Infect2009

  39. Ταξινόμηση Βαρύτητας Νόσου IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010

  40. Fekety R et al. Am J Med 1989

  41. Φαρμακευτική αγωγή της CDI: Πρώτη υποτροπή * Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol2010 Gerding GN. CID 2008 Bauer et al. ClinMicrobiolInfect 2009 Έως και το 25% των ασθενών με CDI παρουσιάζουν υποτροπή της λοίμωξης εντός 30 ημερών μετά τη θεραπεία Συστήνεται η θεραπεία της πρώτης υποτροπής ως πρώτο επεισόδιο,εκτός και αν η νόσος έχει εξελιχθεί από μη σοβαρή σε σοβαρή

  42. Fidaxomicin (DIFICLIR™) Χημική δομή Fidaxomicin (C52H74Cl2O18) Μiller. ExpertOpinPharmacother2010 Swansonet al. AntimicrobialAgentsChemother1991 Πρώτη σε μια νέα κατηγορία αντιβακτηριακών, γνωστών ως μακροκυκλικών1 Προϊόν ζύμωσης από Dactylosporangium aurantiacum1 Ακόρεστος 18-μελής πυρήνας μακροκυκλικών που διαθέτει δύο υψηλά λειτουργικά σάκχαρα ως πλευρικές αλυσίδες2 Ο κύριος μεταβολίτης της fidaxomicin είναι το προϊόν υδρόλυσης, OP-11183

  43. Fidaxomicin (DIFICLIR™) • Η fidaxomicin είναι το πρώτο μέλος της νέας κατηγορίας μακροκυκλικών αντιβακτηριακών που στοχεύει τη βακτηριακή DNA-εξαρτώμενη RNA πολυμεράση • Η συστηματική απορρόφηση της fidaxomicin είναι χαμηλή • Mεταβολίζεται στον ενεργό μεταβολίτη, OP-1118 • Η μεγαλύτερη ποσότητα του φαρμάκου παραμένει στο γαστρεντερικό σωλήνα, την κύρια περιοχή έκθεσης στο φάρμακο • Οι μέσες συγκεντρώσεις στα κόπρανα υπερβαίνουν κατά πολύ την MIC90 του C. difficile • Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε συγχορήγηση με φάρμακα που είναι υποστρώματα του CYP • Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς (≥ 65 ετών) που υποβάλλονται σε θεραπεία για CDI με fidaxomicin Shueet al. AntimicrobAgentsChemother 2008

  44. Fidaxomicin 200 mg δύο φορές ημερησίως Αξιολόγηση κατά την έναρξη της θεραπείας Αξιολόγηση στο τέλος της θεραπείας Αξιολόγηση στο τέλος της μελέτης 30-ήμερη παρακολούθηση 10 μέρες θεραπεία Βανκομυκίνη 125 mg τέσσερις φορές ημερησίως Louie TJet al. N Engl J Med2011

  45. Rates of Primary and Secondary End Points. Louie TJet al. N Engl J Med2011

  46. Rates of Clinical Cure at the End of Therapy, According to Subgroups, in the Modified Intention-to-Treat and Per-Protocol Populations. Louie TJet al. N Engl J Med2011

  47. CID 2013

  48. Fidaxomicin (DIFICLIR™) Babakhaniet al. AntimicrobAgents Chemother2011 Louie TJet al. N Engl J Med 2011 Tannock GW. Microbiol 2010 Louie TJ et al. CID 2012 Βακτηριοκτόνο δράση Στενότερο μικροβιακό φάσμα δράσης Παρατεταμένη μετα-αντιβιοτική δράση Μικρότερη δράση στην χλωρίδα του εντέρου Μικρότερος κίνδυνος επιλογής VRE στελεχών

More Related