NORMAL BASIN LI GLOKOMUN TEDAVISI

2. Ama�: NBG�un tedavisinin gerekli olup olmadigi, tedavi stratejileri, glokomun n�rolojik ve vask�ler etkinlikleri tartisilacak D�zey: orta S�re: 20 dakika Slayt sayisi: 46

3. YBG I�IN DIKTIGIMIZ ELBISE NBG LU HASTAYA UYAR MI?

4. Asagidaki cevaplarin hepsi olabilirdi Hayir Ama Kem-k�m Evet Bilmiyorum Yuvarlak laflar ile durumu idare edecegim

5. GER�EK SU! NBG VE HATTA GLOKOM NE BILMIYORUZ BILMEDIGIMIZ SEYI TEDAVI EDIYORUZ ELIMIZDE BIRDOLU S�PHE VE GER�EK VAR HASTAYA ZARAR VERMEDEN GLOKOMUN HIZINI KESMEYE �ALISIYORUZ

6. Kanita Dayali Tip Bir seyi (� bir sey� i burada �zellikle kullandim, bilinmezler dolu bir olay bu, belirli bir hastaliktan bahsetmiyoruz) tedavi etmemiz gerekip gerekmedigini kanita dayali tip kurallari i�inde a�iklamaliyiz. Tedavi protokol� uygulanan ve uygulanmayan hastalar progrestif a�idan irdelenmis olmali.

7. NBG I�IN B�YLE BIR �ALISMA VAR MI?

8. NBG �ALISMA GRUBU (CNTG) AMA� Normal tansiyonlu glokomda tedavinin hastalik ilerleyisi �zerinde etkilerini g�zlemek METOD �ok merkezli, prospektif, randomize �alisma (n= 140 hasta, 140 g�z). 4 yillik izlem. Optik diskte glokomat�z degisiklik ve g�rme alani defekti saptanan ve her iki g�z�nde de 24 mmHg dan y�ksek �l��m yapilmamis hastalar Hastalar iki gruba ayrilmislardir: Tedavi g�renler (n=61) : herhangi bir y�ntem ile GIB %30 d�s�r�lm�s. Kontrol (n=79)

9. Glokoma bagli olusmus defektlerdeki ilerleme, kontrol grubunda, tedavi alan gruba g�re 3 kat fazladir (%35 ve %12, p<0.05). Katarakt gelisimi tedavi g�ren grupta daha fazladir (%36 / %11).

10. �ALISMA PROTOKOL�NDEKI EKSIKLER Kornea kalinliklari incelenmemis Tedavi protokol� belirsiz

11. TEDAVI IKI YOLU VAR Konvansiyonel glokom tedavi protokolu Yardimci tedavi protokol�

12. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal Arterial Basin� D�smesi Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

13. GIB Dogru basincin tayini �ok �nemlidir. �l�t�g�m�z deger k���k rakamlardan olustugu i�in, bu rakamlarin %25-30 d�s�k degerleri de k���k rakamlardan olusacaktir. Kornea kalinligi dogru hesaplama ve taninin ger�ekten NBG mu oldugunu anlamamiz i�in �ok �nemlidir.

14. GIB�ni D�s�ren Ila�lar NBG�da ilaci belirlerken su kriterleri g�z �n�nde bulunduruyoruz: Ila� d�s�k basin�lara etki edebilmeli OS perf�zyon basinci �zerine olumsuz bir etkisi olmamali. Eslik eden sistemik hastaliga kontrendike olmamali.

15. Ila� d�s�k basin�lara etki edebilmeli Bu �zellikteki ila�larin etkinlik siralamasi: Hipotansif Yaglar Parasimpatomimetikler KAI Alfa 2 agonistler Beta blok�rler

16. 2. OS perf�zyon basinci �zerine olumsuz bir etkisi olmamali. Bu konuda farkli ila�lar ile �esitli �alisma yapilmis. Konu Kanita Dayali Tibbin kabul edebilecegi kriterler i�ermiyor. �alismalarin bir kismi normal hastalarda Bir kismi deney ortamlarinda Bir kismi da glokomlu insanlarda ama sorgulanmasi gereken �l��m metotlari ile yapilmis

17. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal D�sme Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

18. Optik Sinir Perf�zyon Basinci Arterial kan basinci ile GIB arasinda bir iliski olmamasina karsin, Glokom ile arasinda �zellikle NBG�da iliski vardir. Kan basincinin d�s�k oldugu hallerde, GIB Optik Sinir Basi �zerinde g�rece y�ksek bir etkinlik g�sterir

19. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal D�sme Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

20. Sistemik Kan Basinci Sistolik ve diastolik perf�zyon basincinin azalmasi glokomat�z hasari artirir.

21. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal D�sme Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

22. Kan Kaybi Ani kan kaybi GON�yi artirir.

23. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal D�sme Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

24. Nokturnal D�sme

25. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal D�sme Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

26. Vasospazm

27. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal D�sme Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

28. Rheolojik degisimler

29. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal D�sme Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

30. G�rme alaninda santral ve parasantral skotomu olanlarda progresyonun daha hizli ilerledigi ve siddetli bir tedavi gerekliligi belirtilmis.

31. Vask�ler Yetmezlik Nasil D�zeltilir? Aslinda v�cut otoreg�lasyon ile bunu yapmaktadir. Ancak VK ve ardindan gelen VD sonrasinda serbest radikaller �remekte ve kisir bir d�ng� olusmaktadir.

32. Glokomda Vask�ler Bozukluklarin Tedavisi Kalsiyum kanal blokerleri: OSB�da hemodinamik dengeyi saglar. Endothelin-1�in etkinligini n�tralize eder. Sabahlari verilmelidir (2mg). (Nidilat10mg) Magnezyum: kalsiyum kanal blokeri etkinligindedir. 5mM g�nl�k dozda kullanilir. Yerine bir k���k damak �ukulatasi da yenebilir. ( One A Day )

33. Kalsiyum kanal blokerlerinin etkinligi H�cre membranina bagli kalsiyum kanallarini bloke ederek, kalsiyumun h�cre i�ine akisini engeller; Damar �evresindeki d�z kaslarin gevsemesi veya vazospazm engellenir, kan akimi artar. H�cre i�inde asiri Ca birikimi n�rotoksiktir. Katabolik enzimler, fosfolipazlar, serbest radikaller, ve protein kinazlarin aktif hale ge�mesine ve glutamat salinimina neden olmaktadir. Bu d�ng� b�ylece engellenmis olur. KKB�leri d�s�k dozda GIB�ni artirir, y�ksek konsantrasyonda ise azaltir.

34. Kalsiyum kanal blokerleri Kalsiyum kanal blokerleri ve Magnezyum arterioler daralmayi �nlemektedir.

35. �alismada NBG�lu hastalara verilen tek doz kalsiyum kanal blokeri ile retina sirk�lasyonunda belirgin bir iyilesme saptanmis.

36. Hi�bir ise yaramadigini belirten �alismalar da vardir. Asagida Lumme�nin �alismasi var Hayreh SS�de bu g�r�s� savunuyor.

37. Magnezyum

38. Tedavide Savas Alanlari GIB Optik Sinir Perf�zyon Basinci Sistemik Kan Basinci Kan Kaybi Nokturnal D�sme Vasospazm Rheolojik degisimler Diabet, distiroidi gibi diger sistemik.. Myopi gibi diger ok�ler etkiler Sinir Kurtarimi

39. Sinir Kurtarimi �nce neyi anlatmaya �alistigimizdan bahsedelim: � glokom, kronik optik n�ropatidir.� Glokomda ganglion h�creleri nekroz sonucu mu yoksa apoptosis ile mi �lmektedir? Kanita dayali tip verilerinden bu iki kavrami da kanitlamak g��t�r. Elimizde tutarli bir veri yoktur. Fizyopatolojisi bilinmeyen reaksiyonun tedavisi olur mu?

40. MODA Apopitosisden bahsetmek g�n�m�zde bir modadir. 2000 yilinda bu konuyla ilgili yapilan harcamalarin toplam b�t�esi 2.5 milyar dolardir. Hen�z bunun karsiligi alinamamistir. 19 y�zyildan bu yana bilinen mekanik kuram i�in elde edilen g�venilir �kanita dayali tip� verisi apopitosis�in �ok ilerisindedir.

41. Apoptosis nasil gelisir? N�rotrofik fakt�rlerin eksikligine bagli aksoplasmik akimin durmasi. Burada etmen hem GIB y�kselmesinin mekanik etkisi, hem de akut vask�ler yetmezlik tablosudur. Kronik optik sinir iskemisi sonucu tekrarlayan re-perf�zyon reaksiyonlarinin dogurdugu serbest radikaller. Retinal n�rotransmitterler, glutamate vitreusta artar Asiri nitrik oksit sentezi peroxinitrit ve hidroxil radikallerin olusmasina yol a�ar.

42. Apoptosisin ilaci var mi? N�rotrofik fakt�rlerin eksikligine bagli axoplasmik akimin durmasi. Burada etmen hem GIB y�kselmesinin mekanik etkisi, hem de akut vask�ler yetmezlik tablosudur. Ilaci= hayvan �alismalarinda beyinden elde edilen n�rotrofik fakt�r ganglion h�crelerinin canliligini korumus. Kronik optik sinir iskemisi sonucu tekrarlayan re-perf�zyon reaksiyonlarinin dogurdugu serbest radikaller. Ilaci= serbest radikal gidericiler (gingko biloba extreleri, vitamin E) Retinal n�rotransmitterler, glutamate vitreusta artar Ilaci= Glutamate resept�r blokeri (N-metil-D-aspartat), memantine Asiri nitrik oksit sentezi peroxinitrit ve hidroxil radikallerin olusmasina yol a�ar. Ilaci= melatonin ve gingko biloba extreleri

43. Serbest Radikal Gidericiler

44. Alternatif tedavi y�ntemleri Gingko biloba (Ates H, Ritch R.) Kendir ( Shen M) �in bitki k�r� (Xuan B) Vitaminler ( B12 koruyucu, C basin� d�s�r�c�, E serbest radikal giderici) Doxium, Aspirin ( Rheolojik fakt�rler �zerine etkili. Ates H. �alismasi desteklemiyor) Spor ( basinci d�s�r�r ama kan akimini azaltir, �nerilmez. Lietz A.) Karbon dioksit solunumu (OSB kan akimini artirir) Sildenafil (Viagra, Pache M. Normal insanda retinal vask�ler dilatasyon yaptigini ama glokomda etkin olmadigini s�yl�yor) Optik Sinir kompresyon ameliyati (Wax MD, optik sinirin beslenmesinin artigini s�yl�yor, ama ben inanmadim)

45. Kissadan Hisse Anlattiklarimin hepsi yanlis olabilir. Glokomun varligi,�zellikle NBG�un tanimi tartismalidir. NBG�un tedavisi i�in bir re�ete istiyorsaniz; �zg�n�m yok. Kanita dayali tip konsepti bize g�venilmez, kaygan bir zemin hazirlamistir. Ama her seye ragmen, �RE�ETE VER!� diyen arkadaslar i�in bakir kurallar sunlar:

46. RE�ETE Basinci d�s�r Arter basincini dengele N�roprotektif bir sey ver Kalsiyum kanallarini �ok �alistirma Yukaridakiler hastayi �ld�rebilir dikkatli ol. OKUMAYA DEVAM ET (hasta ve doktor i�in ayri okuma konulari var)