Trattamento del dolore nel cancro della cervice uterina
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Trattamento del dolore nel cancro della cervice uterina. CASO CLINICO. C. L., donna, età 39 anni DIAGNOSI: carcinoma della cervice uterina; sottoposta ad isteroannessectomia

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Presentation Transcript
Trattamento del dolore nel cancro della cervice uterina
Trattamento del dolore nel cancro della cervice uterina


Caso clinico
CASO CLINICO

C. L., donna, età 39 anni

  • DIAGNOSI: carcinoma della cervice uterina;

    sottoposta adisteroannessectomia

  • TAC ADDOME: lesione espansiva in sede iliaca, ingloba uretere sin, infiltra v. iliaca esterna sin (trombosi completa); lesione adesa al muscolo ileopsoas sin, infiltrazione vescicale

  • Dolore al fianco sinistro, irradiato alla gamba sinistra fino al malleolo


Carcinoma cervice uterina epidemiologia
CARCINOMA CERVICE UTERINA Epidemiologia

  • 3° posto al mondo tra i tumori più frequenti e 4° causa di morte nelle donne

  • In Italia: 1,6% delle nuove diagnosi di tumore e 0,6% di tutti i decessi per tumore nella popolazione femminile

  • 8,6 casi per 100.000 donne

  • Fattoridi rischio: HPV, contraccettivi orali, abitudini

    sessuali, fumo di tabacco,

    abitudini alimentari, infezioni

    sessualmente trasmesse non HPV


Anatomia del retroperitoneo
ANATOMIA DEL RETROPERITONEO

DEFINIZIONE

Spazio anatomico retrosieroso occupato da tessuto connettivo

areolare lasso che, insieme al grasso bruno, costituisce

l’atmosfera in cui sono contenuti numerosi organi

LIMITI

anteriore peritoneo parietale

posteriore fascia trasversale

superiore diaframma

inferiore pavimento pelvico e vasi iliaci

laterali inserzioni posteriori dei muscoli della

parete addominale


Anatomia del retroperitoneo1
ANATOMIA DEL RETROPERITONEO

SPAZIO ANATOMICO

  • reni, ureteri, surreni

  • pancreas

  • grossi vasi

  • colon ascendente e discendente

  • linfonodi

  • II e III porzione duodenale

  • zona nuda epatica

  • Nervi: - Plesso lombare(nervi

    ileoinguinale, ileoipogastrico,

    genitofemorale, femorale,

    cutaneo laterale della coscia);

    - Tronco lombosacrale(nervo

    sciatico)


Quale dolore mi aspetto
QUALE DOLORE MI ASPETTO?

Infiltrazione delle strutture nervose, viscerali, muscolari ed osteotendinee

DOLORE DI TIPO MISTO

Nocicettivo Neuropatico


Caso clinico1
CASO CLINICO

La paziente giunge alla nostra osservazione con la seguente terapia:

  • Fentanyl td 125 mcg/h

  • Morfina sl 30 mg

  • Paracetamolo 1000 mg x 3

  • Lyrica 75 mg


Caso clinico2
CASO CLINICO

Nei successivi 4 mesi aumento del dosaggio di Fentanyl td fino a

200 mcg/h

dolore non controllato, VAS 10

  • Sospeso Fentanyl td

  • Iniziata somministrazione di Morfina (bolo 10 mg ev + infusione continua con elastomero)

  • Aumentato Lyrica a 75 mg x 2

  • In seguito VAS 1-2. Buon controllo per circa 2 mesi


Caso clinico3
CASO CLINICO

Invasione neoplastica progressiva:

  • Linfoadenopatie inguinali edema arti inferiori

  • Infiltrazione intestinale occlusione intestinale

    recidivanteresezione

  • Coinvolgimento ureteri nefrostomia bilaterale

  • Aumento della dose di Morfina IC

  • Controllo del dolore sempre più difficoltoso!


Caso clinico4
CASO CLINICO

Posizionamento dicatetere subaracnoideo

tunnellizzato con Port con ingresso a livello lombare

L1-L2 e risalita fino a T6-T8


Caso clinico5
CASO CLINICO

Bolo di morfina e preparazione di pompa two days

Scarso controllo del dolore

Pompa seven days con morfina e bupivacaina a concentrazioni crescenti

Efficace controllo della sintomatologia


Caso clinico6
CASO CLINICO

  • Stabilizzazione del controllo dei sintomi

  • Graduale riduzione del fabbisogno dei farmaci con l’avanzare della malattia

  • A distanza di un anno dall’inizio del trattamentodecesso con ottimo controllo della sintomatologia dolorosa


Uso degli oppioidi
USO DEGLI OPPIOIDI

  • La via di somministrazione di prima scelta della morfina è quellaorale(raccomandazioni OMS ed EAPC)

  • La via orale è la più accettata e la più semplice da gestire

  • In oltre il 50% dei pazienti è necessario ricorrere prima o poi ad una o più vie alternative



Analgesici spinali selezione dei pazienti
ANALGESICI SPINALISelezione dei pazienti

  • Analgesici sistemici non tollerati

  • Vomito non controllato

  • Alto rischio di occlusione intestinale

  • Dolore non responsivo

  • Dolore incident (al movimento)*

  • Dolore neuropatico*

    * prevedere infusione di anesteticolocale


Linee guida farmaci intratecali
LINEE GUIDA: FARMACI INTRATECALI

  • Morfina (MO) o idromorfone (HY)

  • MO o HY + bupivacaina o clonidina

  • MO o Hy + bupivacaina + clonidina

  • Fentanyl, sufentanyl, midazolam, baclofen

  • Ziconotide

  • DOSAGGI FARMACI PER VIA INTRATECALE

  • Morfina peridurale: 1/10 della dose orale, 1/3 della dose

    s.c. ed e.v.

  • Morfina intratecale: 1/10 dose peridurale (range 0,1-50

    mg/die)

  • Bupivacaina: 5-50 mg/die intratecali

  • Clonidina: 0,01 mg – 0,9 mg/die intratecali


Indicazione a via spinale
INDICAZIONE A VIA SPINALE

Se dolore non controllato

nonostante:

  • Aumento dosaggio oppioide

  • Rotazione oppioide per os

  • Modifica via somministrazione (da orale a sc o ev)

  • Uso adiuvanti a dosi piene

  • Trattamento effetti collaterali

  • Ottimizzazione trattamento DEI


Altri farmaci iniettabili per via subaracnoidea principali adiuvanti
ALTRI FARMACI INIETTABILI PER VIA SUBARACNOIDEA PRINCIPALI ADIUVANTI

  • Ziconotide

  • Clonidina

  • Baclofen

  • Corticosteroidi

  • Gabapentin

  • Midazolam

  • Droperidolo

  • Adenosina


Algoritmo terapia intratecale

1st Line ADIUVANTIMorphine/Hydromorphone/

Ziconotide

6th Line

Experimental Agents: Gabapentin, Octreotide, Conpeptide

Neostigmine, Adenosine, XEN2174, AM336, XEN, ZGX 160

ALGORITMO TERAPIA INTRATECALE

2st Line

Fentanyl

Morphine/Hydromorphone

+Ziconotide

Morphine/Hydromorphone/ Bupivacaine /Clonidine

3rd Line

Clonidine

Morphine/ Hydromorphone / Fentanyl/

Bupivacaine+Clonidine+ Ziconotide

4rd Line

Sufentanil

Sufentanil+Bupivacaine+

Clonidine+Ziconotide

5h Line

Ropivacaine, Buprenorphine, Midazolam, Meperidine,Ketorolac


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