1 / 74

Diabetes type 2

Diabetes type 2 . Perorale antidiabetica : Present and Future. Diabetes: A Growing Global Crisis. 189 million people in 2003 324 million projected for 2025 72% increase. 38.2 44.2 16%. 81.8 156.1 91%. 25.0 39.7 59%. 18.2 35.9 97%. 13.6 26.9 98%. 10.4 19.7 88%. 1.1 1.7

walda
Download Presentation

Diabetes type 2

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diabetes type 2 Perorale antidiabetica : Present and Future

  2. Diabetes: A Growing Global Crisis 189 million people in 2003 324 million projected for 2025 72% increase 38.2 44.2 16% 81.8 156.1 91% 25.0 39.7 59% 18.2 35.9 97% 13.6 26.9 98% 10.4 19.7 88% 1.1 1.7 59% Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.

  3. Casus 0 Man, 45 jaar, roker VG : appendectomie, AHT R/Amlor 5 mg Familiale voorgeschiedenis : moeder : DM2 vader: overleden na AMI Klinisch onderzoek : BMI : 32 Bloeddruk : 145/85 Abd omtrek : 105 cm Nu jaarlijks routine labo • Wat doen ???? • Therapeutische richtlijnen

  4. Labo : Glucose N 120 mg/dl HbA1c : 6.2 % chol : 220 mg/dl TG: 250 mg/dl LDL chol : 145 mg/dl HDL chol : 42 mg/dl Insuline : 24 mU/L

  5. Casus 0 Labo : Glucose N 120 mg/dl HbA1c : 6.2 ¨% chol : 220 mg/dl TG: 250 mg/dl LDL chol : 145 mg/dl HDL chol : 42 mg/dl Insuline : 24 mU/L Diagnose IFG Metabool syndroom abd. Omtrek Ins. Resistentie Dyslipidemia AHT M.O. familiaal +

  6. Casus 0 Therapie : 1. Risicofactoren : roken gewicht beweging 3 X30’ BD familie ? Andere vragen ? Diabetes dieet ? Statine ? Aspirine ? Metformine ? Glucometer ? CONTINUUM RISICOFACTOREN

  7. 2004/DIAB/101

  8. 2004/DIAB/101

  9. 2004/DIAB/101

  10. Definitie van het Metabool Syndroom6 + ≥ 2 van 6. The IDF consensus worldwide definition of the Metabolic Syndrome, www.idf.org, 14 April 2005 * Vorige definitie: buikomtrek ♂ > 102 cm en ♀ > 88 cm

  11. Meten van de buikomtrek • Meet met een lintmeter de omtrek van uw middel. Meet de omtrek net onder de onderste ribben terwijl u uitademt. Trek de lintmeter niet strak aan en evenwijdig met de grond. Bron : BASO Consensus 2002

  12. Dr. DeFronzo (Berlin 2004) Other definition 1. Fasting plasma insulin > of = 21 or BMI > of = 28.9 kg/m² 2. Fasting plasma insulin > of = 16 and BMI > 27.5

  13. 2004/DIAB/101

  14. 100 Glucosefrom oralglucose* 50 20 Hepaticglucose production 0 Normal Diabetes Failure to Suppress Hepatic Glucose Production Causes Post-prandial Hyperglycaemia Defect in suppression of hepatic glucose production by insulin →increased need for insulin during a meal Rate of glucose appearance Rate of glucose disappearance 98 98 100 18 Urine 75 75 80 g/5 h 50 Other tissues 0 Normal Diabetes P<0.01 P<0.01 *Not significant.Data from Mitrakou A et al. Diabetes. 1990;39:1381-1390.

  15. Hepatic Insulin Resistance Leads toHypertriglyceridaemia Normal TG Normal Normal insulin action High TG Low HDL cholesterol Small dense LDL (diabetic dyslipidaemia) Type 2 diabetes Impaired insulin action to inhibit VLDL production Increased liver fat Insulin deficiency exacerbates hypertriglyceridaemia TG=triglycerides; HDL=high-density lipoprotein; LDL=low-density lipoprotein; VLDL=very low-density lipoprotein.

  16. ACh M Endothelial Function • Endothelium releases NO, which promotes vasodilation • NO production reflects endothelial function • Endothelial dysfunction characterises type 2 diabetes patients • Endothelial dysfunction predicts cardiovascular events1,2 Endothelial cell Ca2+ eNOS NO NADPH guanylate cyclase cGMP GTP Vascular smooth muscle cell ACh=acetylcholine; M=muscarinic receptor;eNOS=endothelial nitric oxide synthase; NADPH=nicotinamide adenine dinucleotide phosphate; GTP=guanosine triphosphate; cGMP=cyclic guanosine monophosphate; NO=nitric oxide. 1. Perticone F et al. Circulation. 2001;104:191-196. 2. Heitzer T et al. Circulation. 2001;104:2673-2678.

  17. Strategie • Preventie van diabetes type 2 • Vroege argwaan en vroege behandeling (ICEBERG theorie) • Belang van totale behandeling van de patient dwz. Alle risicofactoren : 1+1 = 2 (dus in feite diabetes behandelen IS NIET enkel glycemie) • Rationele behandeling • Op die manier verbetering van cardiovasculaire prognose en microvasculaire complicaties

  18. Goals • HbA1c lager dan 6.5% • Bloeddruk lager dan 130/80 mm Hg • Lipiden • LDL cholesterol onder de 100 mg/dl • HDL cholesterol hoger dan 40/50 (vrouwen) mg/dl • triglyceriden lager dan 150 mg/dl • Aspirine (bij mannen > 40j en vrouwen > 50j) • BMI < 25 kg/m² • ROOKSTOP !!!! LICHAAMSBEWEGING!!!!DIEET!!!!

  19. Follow up • Elke diabetes patient verdient 3 tot (maximaal) 6 maandelijks een HbA1c bepaling • Jaarlijks obligatoir nazicht oftalmologisch • Jaarlijks nazicht andere cv risicofactoren • Jaarlijks nazicht microalbuminurie • Elke raadpleging nazicht voeten !!!!! • Bloeddruk !!!!!! • Jaarlijks cardiovasculair nazicht

  20. Voeten in nood !!!! • Risicopatienten voor amputaties/voetproblemen : • Misvormingen/eelt aan de voet • Nagelafwijkingen • Voetulcera • Neuropathie • Afwezige pulsaties aan de voeten • Amputatie in voorgeschiedenis • Oedeem • Charcot- voet • Nefropathie • Slecht zicht/bejaard/alleenwonend

  21. Steno type 2randomised study ( Lancet 1999, 353 : 617-622) • studie waarbij gekeken wordt bij type 2 diabetes patienten met Microalbuminurie of er een invloed is als je een intensieve behandeling toepast of niet. • Inclusie : 80 patienten standaard R en 80 intensieve R • leeftijd tussen 40 en 65 jaar met AER van 30 tot 300 mg/24 U • Resultaten : • patienten in intensieve groep hadden minder evolutie tot nefropathie ( 8/19 ), retinopathie en autonome neuropathie

  22. Belgian Screening and Treatment of high vascular risk patients based on waist and age • 620 Belgische huisartsen verzamelden gegevens in de lente van 2004 : 8587 patienten : • 31 % van de niet diabetes patienten op lipidenverlagende middelen had een LDL c < 115 mg/dl • 78 % van de diabetes patienten had een LDLc > 100 mg/dl • 49 % van de niet diabetes patienten had een BD > 140/90 mm hg • 91 % van de diabetes patienten had een BD > 130/80 mm Hg

  23. Behandeling van type 2 diabetespatiëntenStand van zaken in Belgiëin 2001 De OCAPI survey(Optimize CArdiovascular Prevention in dIabetes) • Multicentrische survey uitgevoerd in België (140 endocrinologen en internisten) • n= 952 type II diabetespatiënten • 29% op hypolipemierende medicatie en 65 % op antihypertensiva • % patiënten aan de streefwaarden* : • TC (< 190 mg/dl ) : 29 % • LDL-C (< 115 mg/dl ) : 43 % • BD (< 130/85 mmHg) : 19 % • Slechts 6.6 % bereikt de 3 streefwaarden * Second Joint Task force of European and other Societies on Coronary Prevention, Eur. Task Force 1998

  24. Behandeling van type 2 diabetespatiëntenStand van zaken in de wereld in 2004 De AUDIT survey Analysis and Understanding of Diabetes and Dyslipidemia Improving Treatment • Wereldwijd onderzoek bij 2.043 artsen (77% diabetologen of endocrinologen) • Slechts 54%van de patiënten bereikt de LDL-C streefwaarde* (<100 mg/dl) * 3rd Joint European Guidelines van 2003De Backer G al. Eur Heart J. 2003 Leiter LA, Betteridge DJ, The AUDIT Investigators. Diabetes. 2004; 53(suppl 2);page A285. Poster P1170

  25. Diabetes en bewegen • Een uniek instrument om uw diabetes-type2 patiënten • beter te helpen begeleiden

  26. Klinische Casus 1 56 jarige man. -6 maanden voor zijn eerste bezoek had hij reeds een andere arts geconsulteerd met klachten van dorst en polyurie en met een nuchter glycemie van 152 mg/dl. (type 2 diabetes ) R/ caloriearm dieet. Nu : algemeen beter Verder : Arteriele hypertensie R/ ace inhibitor rookt tot 10 sigaretten per dag. familiale geschiedenis van type 2 diabetes (moeder) en hartproblemen (vader). Klinisch : gewicht van 101 kg gemeten (BMI 28) en een bloeddruk : 142/86 mmHg.

  27. Klinische Casus 1 (referentie waarden)

  28. Klinische Casus 1 • Wat is de streefwaarde van HbA1c voor deze patiënt? HbA1c < 6.5 %  HbA1c < 7.0 %  HbA1c < 7.5 %  Hba1c < 8% 

  29. Klinische Casus 1 • 2. Welke antidiabetes behandeling verkiest u op te starten voor deze patiënt? • Acarbose (Glucobay) • Metformine (Glucophage, Metformax...) • Glinide (Novonorm) • Glitazone (Avandia) • Sulfonylureum (Amarylle, Uni-Diamicron, Daonil...) • Insuline (Insulatard HM, Lantus, Mixtard 30/70 HM...) • Waarom kiest u deze optie? • Welke informatie geeft u aan de patient?

  30. Treatments for Type 2 Diabetes Acarbose Reduces absorption - Carbohydrate DIGESTIVE ENZYMES Glucose I G Glucose (G) Sulphonylurea Repaglinide Stimulates pancreas I I G + Insulin G (I) I G G I G I G I G Metformin Reduces hepatic glucose output (??muscle/fat effects) G I - I G G - - + Thiazolidinediones Reduce Insulin Resistance

  31. Reducing insulin resistance may be the key to controlling type 2 diabetes and its cardiovascular complications DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94

  32. Klinische Casus 2 Een 36 jarige taxi chauffeur met type 2 diabetes sinds 2 jaar klachten van vermoeidheid en lusteloosheid met soms dorst. Reeds 1 jaar wordt deze patiënt behandeld voor hoge bloeddruk en verhoogde cholesterol. Hij rookt niet. Reeds in de adolescentie had hij overgewicht en dit is gebleven op volwassen leeftijd. Neemt reeds 3 maal 850 mg Glucophage per dag

  33. Klinische Casus 2

  34. Klinische Casus 3 Een 62 jarige vrouw komt op consultatie in onze praktijk sinds 8 jaar en werd gediagnosticeerd met diabetes 3 jaar geleden. Na opstart van een dieet werd na 1 jaar reeds gliclazide opgestart en werd de dosis geleidelijk opgedreven tot 160 mg. Zij wordt reeds 8 jaar behandeld voor haar hypertensie.

  35. Klinische Casus 3

  36. Orale antidiabetica Insulin-augmenting agents Insulin-assisting agents Sulfonylurea Biguanides (Metformin) “Glinides” Alpha-glucosidase inhibitoren Thiazolidinediones

  37. Biguaniden Docmetformi (°Docpharma) : 500-850 mg Glucophage (°Merck) : 500-850 mg Merck-metformine (°Merck) : 500-850 mg Metformax (°Menarini) : 850 mg deelbaar !! Metformiphar (°Unicophar) Actiemechanisme : verhogen gevoeligheid lever en perifere weefsels verhogen van GLUT 4 transporters inhibitie gluconeogenese verhoging glycogeen synthese

  38. Biguaniden Andere effecten : verlagen LDL, TG en FFA Gewichtsverlies Dosis : zo maximaal mogelijk tot max. 3 maal 850 mg Nevenwerking : 1. GI 2. Lactaaintolerantie 3. CI : lever en nierfalen (creat >1.4 bij vr en bij man > 1.5), 4. 5.5 % is intolerant M.O.- Bij nevenwerkingen terug naar vorige dosis en na 2 weken opnieuw pogen op te drijven - Bij contraststof onderzoek of operatie pas opnieuw starten als 2 dagen normale nierfunctie

  39. Thiazolidinediones: wie en wat? Produkten • Troglitazone ( Rezulin ) ° Parke Davis (uit de handel genomen omwille van hepatotoxiciteit ) • Pioglitazone ( Actos ) ° Eli Lilly 15-30 mg • Rosiglitazone ( Avandia ) °GSK 4-8 mg • werken in op de insulineresistentie PLEIOTROOP effect : • insuline sensitizer thv lever, vetcel en spier • minder circulerend insuline • geen hypo’s • bewaren van de pancreatische insulinesecretie

  40. Molecular Targets of PPAR{gamma} and PPAR{alpha} Action Yki-Jarvinen, H. N Engl J Med 2004;351:1106-1118

  41. Fat the key problem • Adipose tissue is more than a storage depot

  42. Mechanisme van actie van TZD PPAR gamma : - is nodig voor normale adipocyt differentiatie en proliferatie (FFA uptake and storage) - zorgt voor verhoging FFA storage - fatty acid flux into adipocytes TZD zorgt voor verhoging van small adipocyten, verhogen subcutane vetmassa’s “Fatty acid steal hypothese” zorgen voor verhoogde opname van FFA in vetcellen : op die manier geen opname van FFA in skeletspier, lever, pancreascellen KEEP FAT Where IT BELONGS ADIPOSE TISSUE IS THE MOST IMPORTANT ACTION OF TZD

  43. Samenvatting verschillende studies

  44. Neveneffecten Klasse effecten • 1. oedeem • 2. gewichtstoename • 3. effect op lipiden Unieke effecten1. hepatotoxiciteit2. myalgie3. drug interacties

  45. Contraindicaties voor Glitazones (Diabetes Care 2003) Voorgeschiedenis van hartfalen Voorgeschiedenis van hartinfarct of symptomatisch coronair lijden Hypertensie Linker ventrikelhypertrofie Significant aorta of mitraliskleplijden Meer dan 70 jaar Meer dan 10 jaar diabetes Preexisterend oedeem of actueel gebruik van diuretica Ontwikkeling van oedeem of gewichtstoename Insuline coadministratie Chronisch nierfalen (creatinine > 2 mg:dl)

  46. Potentiele andere effecten van de glitazones 1. Gelinked met insuline resistentie • NASH • PCOS • Lipodystrofie 2. Antiinflammatoir/immunomodulerend Astma Colitis Ulcerosa MS Psoriasis

  47. Proactive (EASD 2005) Prospective Pioglitazone Clinical Trial in MacroVascular events Dubbel blind placebo gecontroleerde studie 5200 patienten Alle patienten kregen optimised treatment : titratie 45 mg pio bij of niet Follow up : 3 jaar Primaire eindptn 23 % vs 21 % (NS) (cardiovasculaire events) Belangrijk : goed getolereerd : geen toename in hartfalen

More Related