بسم الله الرحمن الرحیم

1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. حریم خصوصی و رازداری

3. سوال 1 • کداميک از موارد مجاز افشاء راز است؟ • - احتمال خطر براي ديگران • - درخواست همسر • - درخواست پليس • - اطلاعاتي که حساس نباشد و به طور معمول مردم آن را از يکديگر پنهان نکنند.

4. سوال 2 • کدام گزينه درست است؟ • - براي شناسايي بهتر بيماري و درمان مناسب تر بايد تمامي کادر درماني به پرونده بيمار دسترسي داشته باشند. • - بيمار حق دارد در شرايطي با پزشک خود صحبت کند که فرد ديگري قادر به شنيدن آن نباشد. • - از آنجاکه بيمار با رضايت و از روي آگاهي اسرار خود را به پزشک بازگو مي کند، رعايت رازداري ضروري نيست.

5. سوال 3 • کدام گزينه غلط است؟ • - اسرار کودکان بيمار و بيماراني که توانايي ذهني مناسبي ندارند محرمانه تلقي شده و نبايد اين مطالب را به والدين يا قيم آنها بازگو کرد. • - اگر معاينه براي مسائل امنيتي، استخدام، بيمه و يا شايستگي قانوني يک فرد باشد بايد به بيمار اطلاع داد که نتايج حاصل براي سازمان درخواست کننده ارسال خواهد شد و از اين جهت محرمانه نخواهد بود. • - در پژوهش هاي پزشکي نبايد مشخصات فردي بيماران بازگو شود.

6. سوال 4 • کدام گزينه صحيح است؟ • - اگر در معاينه بيمار با افکار خودکشي يا ديگرکشي مواجه شديم نبايد آنها را فاش نماييم. • - بايد نتايج معاينات و مشاوره هاي پزشکي محرمانه باقي بماند بجز در مواردي که بر اساس وظايف قانوني از گروه معالج استعلام شود. • - حضور افرادي از گروه معالج که مستقيما در روند درمان شرکت ندارند بر بالين بيمار بلا مانع است.

7. سوال 5 • در کدام يک از موارد ذيل نگاه و لمس براي معاينه بيماران زن توسط پزشکان مرد بلامانع است؟ • - هرگاه براي نجات بيمار ضرورت اقتضا کند. • - نگاه و لمس بيماران (زن يا مرد) براي اطباء در تمامي شرايط بلامانع است. • - به هيچ عنوان نبايد بيماران زن توسط اطباء مرد معاينه شوند.

8. مورد 1 • آقاي پزشکي به همراه دستيارش در حين ويزيت صبحگاهي متوجه علايم خاصي در بيمار خانمي مي شود. پزشک وضعيت شب قبل بيمار را از پرستار جويا شده و در حضور پرستار، هم اتاقي و برادرش، وي را معاينه کرده و سوالاتي از ويمي پرسد. پزشک براي درک بهتر، (با صداي آهسته) درباره وضعيت بيمار، نوع و سير بيماري با برادر مريض صحبت کرده و از او به صورتي که کسي متوجه نشود، درباره مصرف الکل توسط بيمار، سوال مي نمايد. سپس پزشک با دستيارش مشورت مي کند، در اين لحظه يکي از پرسنل آزمايشگاه براي تهيه نمونه خون بيمار وارد اتاق مي شود، ولي بيمار با خونگيري وي مخالفت مي کند.

9. تصميم و اقدام مناسب چيست ؟ • معاينه اين بيمار توسط پزشک مرد • حضور برادر بيمار بر بالين وي در هنگام معاينه • پزشک اطلاعاتي از بيماري را در اختيار برادر بيمار قرار دهد. • سوال پزشک از برادر بيمار در مورد مصرف الکل. • حضور اين تعداد افراد بر بالين بيمار • مشورت پزشک با دستيارش • عدم همکاري بيمار براي خونگيري

10. مورد 2 • مرد 60 ساله اي با تشخيص آدنوکارسينوم پانکرانس بدنبال بيوپسي سوزني در بخش بستري مي شود. برادر بيمار در سالن از شما مي خواهد که اين موضوع را به بيمار نگوييد زيرا باعث مرگ سريعتر او مي شود. يک نشست فاميلي قبلا براي درميان گذاشتن سير بيماري براي روز بعد برنامه ريزي شده است. • کدام گزينه ها در مورد مديريت اين وضعيت صحيح است؟ • 1 – پزشک بايد به درخواست اعضاي خانواده بيمار در خصوص پنهان نگهداشتن موضوع از بيمار احترام گذاشته و در اين مورد رازدار باشد. • 2- بيمار بايد بدليل تشخيص يک بيماري خطرناک از دريافت اطلاعات امتناع ورزد.

11. مورد 2 ادامه . . . • 3 – پزشک در خصوص نحوه مديريت اطلاعات در نشست فاميلي و اجازه طرح موضوع در آنجا، از بيمار سوال نمايد. • 4 – پزشک به منظور جلوگيري از بوجود آمدن روابط نادرست و فريبکارانه بين وي و بيمار، بايد سير بيماري را به اطلاعش برساند. • 5 – چنانچه پزشک احتمال بدهد با توجه به فرهنگ و اعتقادات بيمار فرد ديگري مي تواند اين موضوع حساس را بهتراز پزشک مديريت کند، بايد آن را قبول کند.

13. تعریف حریم خصوصی و رازداري • حريم خصوصي • در لغتنامه ”وضعيت عاري شدن از تعرض و يا اختلال در امور و يا زندگي خصوصی“. • Privacy به معناي بيرون كشيدن از ديد جامعه، زندگي خصوصي، خلوت. (1) • سایر تعاریف حریم خصوصی : • 1- حق تنها ماندن • 2- توانایی ایجاد مانع در برابر دسترسی های ناخواسته به انسان • 3- محرمانگی و پنهان ساختن برخی امور از دیگران • 4- کنترل بر اطلاعات شخصی ----------------------------- 1- فرهنگ زبان انگليسي وبستر

14. تعریف حریم خصوصی ادامه . . . • در تعریف دیگری به این نکته اشاره شده که ” ... هر فرد حق دارد تعیین کند که چه وقتو تا چه حد اطلاعات وی به دیگران منتقل شود ... “. (1) • در انگلستان تعریف قانونی زیر مورد پذیرش قرار گرفته است: «حق افراد برای حمایت شدن در مقابل وارد شدن بدون اجازه به امور زندگی افراد و خانواده هایشان با ابزار مستقیم فیزیکی یا بوسیله نشر اطلاعات»(2) ---------------------------- 1 – لوراستین و نیکیل سینا، «رسانه های نوین جهانی و سیاستگذاری ارتباطات (نقش دولت در قرن 21)» ترجمه لیدا کاووسی، فصلنامه رسانه، سال پانزدهم، شماره 2 ، ص 130 2 – بروجردی، مهدخت.«حریم خصوصی در جامعه اطلاعاتی»(1و2): 29/10/83 .

15. تعریف رازداري ادامه . . . • رازداري ( Confidentialityيا Secrecy ) • در لغتنامه رازداري به صور زیر ترجمه شده است: • 1 - داشتن اعتماد يا اطمينان به فرد ديگري در امور شخصي و يا محرمانه اي كه به او واگذار شده است • 2 - محدود كردن اجازه افراد در دسترسي به اطلاعات، اسناد و . . . • و به طور خلاطه رازداری يعني حفظ سرّ و امانت داری ، پوشیدگی. • باید توجه کرد که حریم خصوصی و رازداری در یک جنبه مهم با هم کاملا متفاوت هستند بدین نحو که اسقاط حریم خصوصی فرد پیش زمینه ای برای برقرار شدن رازداری است . فهرست

16. سابقه حريم خصوصي • پذیرش حریم خصوصی به عنوان یک حق انسانی ریشه ای تاریخی دارد. در انجیل و قوانین یهود و درچین باستان مصونیتهایی دراین زمینه وجود داشته است. • برخی نویسندگان سابقه این حق را به دوران رم و یونان باستان نسبت می دهند و منشأ آن را همان لزوم رعایت حق مالکیت نسبت به اموال مادی می دانند. (1) • اولین بار که نظریه حریم خصوصی و تقاضای حمایت از آن مطرح شد تا حدودی ناشی از سوء استفاده مطبوعات و رفتارهای مداخله گرایانه روزنامه نگاران در زندگی خصوصی افراد بود.(2) • در سال 1955 کنگره وین زیر لوای کمیسون بین المللی حقوقدانان مسئله اخفای امور خصوصی را مورد توجه قرار داد در این کنگره منزل مصون، زندگی خصوصی افراد مقدس، اسرار مکاتبات تضمین شده اعلام گشت .(3) ----------------------------------- 1 - کدخدایی، عباس:«شبکه های اطلاعاتی جهانی و نقض حقوق بشر با تاکید بر حق حریم خصوصی». 2 - کارل هارلو، شبه جرم، مترجم کامبیز نورزوی، چاپ اول، تهران: نشر میزان بهار 83.ص 166. 3 - متین دفتری، احمد.حقوق بشر و حمایت بین المللی از آن، تهران(بی نا)1348. ص 113 و 112.

17. سابقه حريم خصوصي ادامه . . . • «ادوارد بلوستین» نقض حریم خصوصی را به عنوان یک اقدام توهین آمیز نسبت به شرافت بشری قلمداد می کند به اعتقاد او ورود در زندگی خصوصی افراد، شرافت فردی، حیثیت و تمامیت افراد را نابود می سازد.(1) • بنابراین در اهمیت حریم خصوصی همین بس که تنها در حوزه خصوصی است که شخص می تواند فردیت خویش را اعمال نماید. عدم شناسایی یک حریم خصوصی برای انسان به معنای نابودی فردیت اوست چون در آن صورت وجدان کارآیی‌اش را از دست می دهد. (2) ----------------------------- 1 - هاناآرنت، توتالیستاریسم، ترجمه محسن ثلاثی، تهران.انتشارات جاویدان، 1366. ص 229. 2 - انصاری، باقر.جزوه درسی حقوق ارتباطات جمعی، دانشکده علوم ارتباطات دانشکده علامه طباطبایی، سال 84-83، ص 38. فهرست

18. حوزه های حریم خصوصی • می توان حوزه های حریم خصوصی را به چهار حوزه مجزا تقسیم کرد: 1- حریم اطلاعات که شامل اطلاعات مشخص نظیر اطلاعات مالی، پزشکی و ... است، این حوزه به حفاظت اطلاعات هم معروف است. 2 – حریم جسمانی که به حفاظت از جسم افراد در مقابل آزمایشهای ژنتیکی و ... مربوط می شود. 3- حریم ارتباطات که امنیت پست های الکترونیک و تلفن ها، پست (نامه ها و مرسولات) و سایر اشکال ارتباطات را عهده دار است. 4- حریم مکانی که به اعمال مجموعه‌ای از محدودیتها و نظارتها در محیط کار و زندگی افراد و اماکن عمومی مربوط می شود. (1) --------------------------------- 1 - بروجردی، مهدخت، همان.

19. حوزه های حریم خصوصی ادامه . . . • نوع ديگري از تقسيم بندي، حريم خصوصي را براساس كاربرد آن به شرح ذيل طبقه بندي كرده است: • 1- حريم خصوصي فيزيكي (physical privacy) كه به معناي محدوديت در دسترسي فيزيكياست .تحت اين كاربرد حريم خصوصي به معني عدم تماس با ساير مردم است. • 2- حريم خصوصي اطلاعات(informational privacy) كه به معني محدوديت در دسترسي به اطلاعات شخصي است . در اين كاربرد حريم خصوصي مترادف با رازداري است • 3- حريم خصوصي مالكانه(proprietary privacy) كه به مفهوم مالكيت هويت شخصي است .بدين معنا كه اسم فرد ، چهره او ، عكس او و...نشان دهنده هويت فرد هستند .كه ممكن است مورد تعرض قرار بگيرند لذا عكس گرفتن از يك فرد بدون رضايت او در واقع تعرض به حريم خصوصي او مي باشد. • 4- حريم خصوصي تصميم گيري (decisional privacy) كه به معني انتخاب خودمختارانه موضوعات شخصي وخصوصي كه تشكيل دهنده زنگي خصوصي است به عبارت ديگر به اين معني است كه فرد قادر باشد كه خودش تصميم بگيرد وبه آنها عمل كند بدون اينكه تداخل ناخواسته اي از طرف دولت ها ويا ساير افراد متوجه او باشد.(1) --------------------------------- 1 – پارسا، مجتبي. "حريم خصوصي و رازداري در پزشكي و جنبه هاي مختلف آن" ، فصلنامه "اخلاق و تاريخ پزشكي" ، سال دوم ، شماره 4 ، پاييز 1388، ص 1.

20. مصادیق تعرض به حريم خصوصي ادامه . . . • برای بیان روند تعرض به حوزه های حریم خصوصی می توان از مصادیق ده گانه تعرض به این حریم در قطعنامه کنگره بین المللی حقوقدانان در استکهلم، سال 1967 استفاده کرد: • مداخله در زندگی خصوصی و داخلی افراد • تعرض به تمامیت جسمانی و روانی و ایجاد محدودیت اخلاقی و معنوی • تعرض به حیثیت و شرافت و شهرت افراد • تفسیر نابجا از گفته ها و اعمال اشخاص • استفاده از اسم، هویت و عکس افراد برای مقاصد تجاری تبلیغاتی • افشای امور ناراحت کننده مربوط به زندگی خصوصی افراد • اقدام به جاسوسی و تحت نظر قرار دادن افراد • توقیف و یا بازرسی مکاتبات فرد • سوء استفاده از مکاتبات کتبی یا شفاهی • افشای اطلاعات شغلی و حرفه ای . (1) ---------------------------- 1 - ناصر زاده، هوشنگ. اعلامیه های حقوق بشر، چاپ اول، تهران: جهاددانشگاهی 1372 ص 10-4. فهرست

21. حریم خصوصی درایران • امام خمینی(ره) که درتمامی عرصه ها، خط مشی اسلامی داشتند، حریم خصوصی مردم را پیامبرانه پاسداری کردند. ایشان در تاریخ 24 / 9 / 1361 فرمان هشت ماده ای خطاب به قوه قضاییه و تمام ارگان های اجرایی در مورد اسلامی شدن قوانین صادر فرمودند و در این فرمان ورود بدون اذن به منازل و محل کار افراد و شنود تلفن و گوش دادن به نوار و ضبط صوت دیگران به نام کشف جرم و تجسس در اسرار دیگران و افشای آن را ممنوع و جرم دانستند. (1) • در اصول 22 و 23 و 25 قانون اساسی جمهوری اسلامی نیز رد پای توجه به این حق را می توان پیدا کرد. • اصل 22 قانون اساسی می گوید:« حیثیت، جان، مال، حقوق و مسکن افراد از تعرض مصون است مگر در مواردی که قانون تجویز کند.» (2) --------------------------------- 1 - مهریزی، مهدی. «دولت دینی و حریم خصوصی»(بازخوانی فرمان هشت ماده ای امام خمینی (ره)). 2 - قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، تدوین جهانگیر منصور، نشر دوران، چاپ سی و چهارم، 1383، صص 33-32. فهرست

22. حریم خصوصی در اسناد بین الملل • اعلامیه جهانی حقوق بشر در ماده 3 چنین می گوید«هر فردی حق زندگی، آزادی و امنیت شخصی دارد» و در اصل 12 نیز آمده «نباید در زندگی خصوصی امور خانوادگی، اقامتگاه یا مکاتبات هیچ کس مداخله های خودسرانه صورت گیرد یا به شرافت و آبرو و شهرت کسی حمله شود در برابر چنین مداخله هایی برخوداری از حمایت قانون حق هر شخصی است. (1) • شورای اروپا در قطعنامه ای که درباره حریم خصوصی صادر کرده حریم خصوصی را به عنوان حقی نسبت به داشتن زندگی با سلیقه خود و حداقل مداخله دیگران تعریف کرده است. • کنفرانس حقوقدانان درباره حق رعایت حریم خصوصی که در نروژ برگزار شد در بند 2 اعلامیه خود آورده است«حق حریم خصوصی حقی است نسبت به تنها ماندن، نسبت به زندگی کردن با سلیقه خود و با حداقل درجه مداخله دیگران». (2) --------------------------------- 1 - گلن جانسون، اعلامیه جهانی حقوق بشر و تاریخچه آن، ترجمه محمد جعفر پناهنده، نشر نی چاپ سوم 78، صص 92-91. 2 - انصاری، باقر. همان صص 42-41.

23. حریم خصوصی در اسناد بین الملل ادامه . . . • در اعلامیه حقوق بشر اسلامی مصوب 14 محرم 1411 قمری در قاهره نیز درماده 18 قسمت «ب» در راستای توجه به حریم خصوصی آورده است: «هر انسانی حق دارد که در امر زندگی خصوصی خود استقلال داشته باشد. و جاسوسی یا نظارت بر او و مخدوش کردن حیثیت او جایز نیست و باید از او در مقابل هرگونه دخالت زورگویانه حمایت شود». (1) --------------------------------- 1 - ناصر زاده هوشنگ، همان صص 10-9. فهرست

24. سابقه رازداري • به طور کلي آنچه درباره رازداري در ”اسناد پزشکي بدست آمده“(1) قابل ذکر است بدين شرح است: • تقريبا در تمامي اسناد بدست آمده يکي از اولين اصولي است که به آن اشاره شده است. • رازداري مبنايي براي اعتماد بيماران به پزشک است. • محدود به مذهب، فرهنگ و آيين خاصي نمي شود. • رعايت رازداري را احترام به بيمار مي دانسته اند. • در بعضي اسناد براي آن استثنا قائل بوده و در برخي ديگر آنرا مطلق مي دانستند. --------------------------------------------------------------------- 1 – شامل مقالات و رساله ها، سوگندنامه ها، دست نوشته ها، آيين ها و فرامين

25. سابقه رازداري • مسئله رازداری یکی از ارکان مهم روابط پزشک و بیمار است که از سده چهارم پیش از میلاد مسیح در بخشی از سوگند نامه بقراط ذکر شده است و بصورت قانون برای پزشکان درآمده است. در اين سوگند نامه چنين آمده است: "آنچه که در جریان طبابت و یا در مراوده با مردم ببینم و به رازهایی که هرگز نباید گفته شود پی ببرم آن را محرمانه نگاه خواهم داشت و به احدی بازگو نخواهم کرد". • در سوگندنامه ASAPH که احتمالا مربوط به قرن ششم بوده است که قدیمی ترین کتاب پزشکی عبری است و به وسیله AsaphJudaes که یک پزشک یهودی بوده، نوشته شده است، چنين ذکر شده "هرگز رازهایی که به تو گفته شده است نباید فاش کنی " (1). • (Constantine the African) يک پزشک مسيحي نوشته است : "پزشک باید اطلاعات مربوط به بیمار را پیش خود نگه دارد چون بعضی از اوقات بیمار چیزهایی را نزد پزشک آشکار می کند که از گفتن به والدین خودش شرم می کند"(1). ------------------------------------------- 1 - Higgins G L. The History of Confidentiality in Medicine. Can Fam Physician. 1989 April; 35: 914, 921-926.

26. سابقه رازداري ادامه . . . • John Adernدر رساله خودش در سال 1370 میلادی ذکر کرده است :“ اگر فردی ببیند شما اطلاعات دیگران را نزد خود نگه می دارید، بهتر به شما اعتماد خواهد کرد". • همچنین دست نوشته ای به زبان فرانسه مربوط به قرن پانزدهم بیان می کند که: " یک پزشک نباید متقلب باشد، باید مانند یک دوست سکوت اختیار کند". • در يكي از قديمي ترين نسخه های موجود در انگلستان متعلق به John Securiusقرن شانزدهم، در باره رازداری حرفه ای بیان شده : "هر آنچه که من در حین معالجاتم ببینم ویا بشنوم و هر آنچه که من در مورد افراد باید بدانم اگر به لحاظ قانون نباید فاش شود آنرا به عنوان راز نزد خود نگه خواهم داشت ". • در 17 قاعده ENJUIN که مربوط به قرن 16 در ژاپن است وبه دانشجویان مدرسه Ri-shu تعلیم داده می شده ذکر شده است: ” نباید آن چیزی که به تو درباره بیماری گفته می شود بدون اجازه به دیگران بازگو کنی“(1). ------------------------------------------- 1 - Higgins G L. The History of Confidentiality in Medicine. Can Fam Physician. 1989 April; 35: 914, 921-926.

27. سابقه رازداري ادامه . . . • همچنین در The five commandment and ten requirement (5 فرمان و10 کار ضروری )مربوط به اخلاق پزشکی در چین که توسط Chen shih-kungپزشک چینی اوایل قرن هفدهم نوشته شده است به رازداری پزشک اشاره شده است . • John Gregory (1724-73 ) استاد طب دانشگاه ادینبورگ در مقاله خود با عنوان وظایف و ویژگی های یک پزشک به پزشکان یاد آوری می کند که آنها " بیماران را در بدترین شرایط می بینند .......رازداری بویژه در جاهایی که مربوط به خانم ها است ضروری است”.(1) ------------------------------------------- 1 - Higgins G L. The History of Confidentiality in Medicine. Can Fam Physician. 1989 April; 35: 914, 921-926.

28. سابقه رازداري ادامه . . . • اما آن چیزی که اولین کد های اخلاقی مدرن در پزشکی نامیده شد اولین بار در 1803 توسط Thomas Percival (1740-1804) از منچستر انگلستان منتشر شد. او در کتابش به نام medical ethics درباره رازداری ذکر می کند: " در بخش بزرگ یک بیمارستان باید از بیمار در باره شکایاتش سئوال نمود ولی با تون صدایی که به طور اتفاقی نتوان آنرا شنید. رازداری در موقعی که ضروری است باید دقیقا رعایت شود". • در سال 1948 انجمن پزشكي جهاني (WMA) در اعلاميه ژنو خود صراحتا بيان مي كند: "من به رازهايي كه محرمانه به من گفته شود احترام خواهم گذاشت". (1) ------------------------------------------- 1 - Higgins G L. The History of Confidentiality in Medicine. Can Fam Physician. 1989 April; 35: 914, 921-926. فهرست

29. چرا پزشك بايد رازدار باشد؟ • این که پزشک باید رازدار باشد امری پذیرفته شده است که مستند به دلایل موجهی از جمله موارد ذيل است : • 1. اعتماد(trust ): اعتماد يك جزء ضروري رابطه پزشك و بيمار مي باشد. بيمار بدون اطمینان از اينكه اين اطلاعاتي راكه فاش مي كند مخفي خواهد ماند از ارائه آنها دريغ خواهد كرد و اين باعث خواهد شد كه پزشك نتواند وظايف خود را به طور موثري انجام دهد. • 2. احترام به اتونومي(Respect to autonomy ) بيمار : اصل اتونومي تاكيد بر حق بيمار برتمام زندگي خودش دارد به لحاظ اتونومي ، اطلاعات شخصي يك فرد متعلق به خود اوست و ديگران نبايد بدون رضايت او از آن مطلع شوند. • 3. احترام به ديگران (respect to others ): انسان مستحق و سزاوار احترام است و يكي از راه هايي كه نشان دهنده احترام به انسان ها است حفظ حريم خصوصي آنهاست. • 4. حفظ تعهد تلويحي (to keep on implied promise ):پزشک بدون اینکه بخواهد بر زبان بیاورد تلويحا متعهد مي شود كه راز بيمار را فاش نكند. بنابراين بيماران معتقدند وقتي كه به نزد پزشك مي روند به مفهوم آن است كه آنها بايد رازدار باشند. • 5. حفظ راز بهترين نتيجه را در پي خواهد داشت (نتيجه گرايي): يكي از تئوريهاي اصلي در فلسفه اخلاق اين است كه عمل درست در هر وضعيتي اين است كه بهترين نتيجه را داشته باشد.(1) ------------------------------------------ 1 - Hope T. Medical Ethics : A very short introduction ; Published in the united states by oxford university press 2004 فهرست

30. رازداري ادامه . . . • پزشک برای رسیدن به تشخیص باید به رمز و رازها و اسرار محرمانه فرد پی ببرد؛ كه جز با رعايت رازداري ميسر نخواهد گشت. براي رسيدن به اين شرايط بايد موارد ذيل رعايت شود : (1) • الف) جلب اطمینان بیمار برای در میان گذاشتن اسرار : این مرحله شامل • 1 - اطمینان از قائل بودن اهمیت به بیمار • 2 - اطمینان از قائل بودن احترام به بیمار • 3 - اطمینان از عدم اجبار بیمار به همکاری • 4 - اطمینان از عدم داوری نسبت به بیمار • ب ) اطمینان دادن به بیمار در مورد حفظ اسرار • 1 - کسب اجازه از بیمار در مورد اخذ و یا انتقال اطلاعات از افراد خانواده او • 2 - کسب اجازه از بیمار در مورد مطرح نمودن مسائل آموزشی او • 3 - کسب اجازه از بیمار در مورد انتقال اطلاعات محدود به تیم درمانی • ج ) اطمینان یافتن بیمار در مورد حفظ اسرار (تضمين ها) • 1 - اعطای حق ویژه (Privilage) به بیمار • ( در بسیاری از کشورها ،اسرار بیمار حتی در موقعیتهای قضایی و نیمه قضایی پوشیده می ماند) • 2 - اجازه حق شکایت به بیمار ---------------------------------------- 1 - نوربالا، احمد علی، مجموعه مقالات اولین کنگره بین المللی اخلاق پزشکی، جلد هفتم، ص 61. (عنوان مقاله رازداری)

31. موارد نقض رازداري • آيا رازداري يک امر مطلق است يا نسبي ؟ • آيا خود بيمار هم مشمول رازداري مي شود ؟

32. موارد نقض رازداري • مروري به تاريخچه و سوگند نامه ها وكدهاي اخلاقي درمي يابيم كه رازداري يك امر مطلق نيست. • در زمان بقراط بيماري هاي لاعلاج و كشنده از خود بيمار پنهان مي شده است ولي كاملا براي خانواده و آشنايان آشكار مي شده است. و در بريتانيا نيز براي چندين قرن اينكار مرسوم بوده است. • kinneyMacدر تالیفات خود تحت عنوان "اخلاق پزشکی در قرون وسطی"، 11 نوشته مربوط به قرن های 9 تا 15 را ذکر کرده است که به پزشکان توصیه شده است: " هرگز کسی را که در حال مردن است وبیماری لاعلاج دارد آگاه نکنید".

33. موارد نقض رازداري ادامه . . . • در ایالات متحده (1745-1813) Rush Benjamineانسان شناس و استاد پزشکی برجسته قویا دروغ گفتن واضح و یا تلویحی را توسط پزشکان قبیح می دانست و گفته است: " این کار مجرمانه است که بعضی از پزشکان به بیماران دلگرمی می دهند که انتظار بهبودی از بیماری ای که به مرحله لاعلاج رسیده است داشته باشند". • John Gregory می گوید: " انحراف از اعتماد در این حالت گاهی ضروری و قابل توجیه است. اتفاق می افتد که بیماری بسیار مریض است و اگر او از وضعیت خود آگاه نباشد ممکن است بهبود یابد. از طرف دیگر در بعضی از اوقات فردی دچار یک بیماری خطرناک شده است وکسی در پی حل مشکلات او نیست و آینده و سعادت خانواده او ممکن است به تصمیمات او وابسته باشد.....اما در هر حالت لازم است که پزشک هرگز وضعیت واقعی بیمار را از بستگانش پنهان نکند".

34. موارد نقض رازداري ادامه . . . • در بعضي نوشته هاي مربوط به قرن يازدهم براي رازداري استثنا قائل شده است و ذكر شده : " مگر آن چيزي باشد كه بايد گزارش شود و يا مورد قضاوت (داوري) قرار گيرد".

35. موارد نقض رازداري ادامه . . . • در زمان بقراط باتوجه به ديدگاه پترناليستي كه وجود داشته است مبناي حفظ راز در خصوص اطلاعات پزشكي برمبناي پزشك محوري بوده است (physician-based ). در اين مبنا اگر در قضاوت حرفه اي پزشك، نقض رازداري به نفع بيمار بود پزشك مي توانست اطلاعات را فاش كند ولي با پديد آمدن زبان حقوق طبيعي(Language of natural rights ) كه با john lock شروع شد (1704-1632) مبناي حفظ راز از مبناي پزشك محور به يك مبناي بيمار محور (patient-based) تبديل شد. در اين مبنا وظيفه حفظ راز مطلق (Absolute) است اگر چه قانون آنرا به نفع جامعه بداند. (1) • كدهاي اوليه اخلاق پزشكي هم متاثر از اين حال وهوا وظيفه حفظ رازداري را مطلق مي- دانستند. به عنوان مثال در كدهاي بين المللي اخلاق پزشكي انجمن پزشكي جهاني (WMA) كه در سال 1949 وضع شد آمده است : "يك پزشك بايد به طور مطلق راز بيمارش را حفظ كند حتي پس از مرگ " (2) ---------------------------------- 1 - Higgins G L. The History of Confidentiality in Medicine. Can Fam Physician. 1989 April; 35: 914, 921-926 2 - Post S G.Encyclopedia of Bioethics ,3rd ed.2004 Macmillan reference USA p 494-6 , 2633-716

36. موارد نقض رازداري ادامه . . . • واضح است كه امكان افشا اطلاعات بر اساس ديدگاه بقراطي امروزه كمتر ديده مي شود و از طرفي اين مطلق بودن رازداري هم كه در كدهاي اوليه WMA ديده مي شد امروزه وجود ندارد. در مطالعه اي که توسط Knowles و McMahan انجام شد این محققین دريافتند كه عموم مردم وقتي كه يك بيمار اقرار به قتل مي كند و يا قصد خودكشي و يا قصد قتل كسي را داشته باشد و يا كودك آزاري صورت گرفته باشد و يا احتمال توطئه اي وجود داشته باشد از آشكار سازي و نقض رازداری حمايت كرده اند. (1) --------------------------------- 1 - Jones C.The utilitarian argument for medical confidentiality: a pilot study of patients' views.J Med Ethics. 2003 December; 29(6): 348–352.

37. موارد نقض رازداري ادامه . . . • اما وقتي كه براي پزشك مسجل شد كه وظيفه دارد اطلاعاتي را فاش كند دو تصميم ديگر نيز بايد بگيرد: اول اينكهبه چه كسي بگويد ؟ و ديگر اينكهبه چه ميزان بگويد؟ در پاسخ به این سئوالات باید ذکر شود: آشكارسازي بايد فقط منحصر به اطلاعات ضروري اي باشد كه پيش بيني مي شود از آسيب جلوگيري كند و فقط بايد به كساني گفته شود كه براي جلوگيري از آسيب به آن نياز دارند. • علاوه بر اين مراتب منطقي و معقول بايد رعايت شود تا كمترين آسيب به بيمار كه از اين آشكارسازي متحمل خسارت مي شود وارد شود. توصيه مي شود كه پزشك بيمار را آگاه كند كه نقض رازداري به علت جلوگيري از آسيب به بيمار و يا ديگران صورت گرفته است. ودر صورتي كه ممكن باشد همكاري بيمار درخواست شود. (1) ----------------------------------------- 1 - Williams. J R. Medical Ethics Manual. 2005 by the World Medical Association

38. موارد نقض رازداري ادامه . . . • طبق نظر انجمن پزشكي بريتانيا (BMA) (1981) مواردي نقض رازداري عبارتند از: • الف - وقتي كه بيمار رضايت كامل وآزادانه به آشكار سازي داده است. • ب - جايي كه قانون آنرا درخواست(الزام) كرده باشد: در این مورد دو حالت وجود دارد: • 1- قانوني در اين زمينه وجود دارد • 2- وقتي كه قانون به طور موردي از پزشك درخواست اطلاعات مي كند • ج - جايي كه منفعت عمومي (public interest) مهمتر از رازداري است: (مانند ايدز) • ارزيابي فوايد آشكار سازي در برابر مضرات نقض رازداري. • ارزيابي ميزان اورژانس بودن آشكار سازي. • ترغيب بيمار به آشكار سازي داوطلبانه. • اخذ رضايت فرد قبل از آشكار سازي. • انتقال اطلاعات ضروري . • پيگيري كند كه اطلاعات فاش شده فقط براي اهدافي مورد نظر، استفاده شود. • و در نهايت در هر حال قادر باشد كه تصميم خود را توجيه كند. • د – اگر قضاوت پزشكي حكم كند. (رضايت بيمار ناخوشايند ولي به مصلحت بيمار است) . • ح – اگر اطلاعات براي تحقيقات مورد نياز باشد و اخذ رضايت غيرعملي يا ناخوشايند است.

39. موارد نقض رازداري ادامه . . . • انجمن پزشكي عمومي (GMC)كه بدنه حرفه اي پزشكان انگليس است به طور كلي 8 استثنا رازداري را به شرح ذيل ذكر كرده است : • وقتي كه بيمار و يا وكيل قانوني او رضايت بدهند. • وقتي كه ساير پزشكان و يا ساير گروه هاي پزشكي در درمان بيمار مشاركت دارند. • وقتي كه پزشك تشخيص مي دهد كه دوست و يا خويشاوند بيمار بايد از وضعيت سلامتي بيمار مطلع باشد وبه لحاظ پزشكي گرفتن رضايت از بيمار ناخوشايند است . • به طور استثنا وقتي كه پزشك اعتقاد دارد آشكار سازي براي شخص سوم به غير از بستگان به منفعت بيمار است. • الزام قانوني وجود داشته باشد. • وقتي كه يك دادگاه ويا مسئول قانوني دستور بدهند كه پزشك اطلاعات را فاش كند. • وقتي كه منافع عمومي مهمتر از رازداري است. • براي اهداف تحقيقاتي كه بوسيله كميته اخلاق تاييد شده باشد. (58، 61، 62، 63 و 64)

40. موارد نقض رازداري ادامه . . . • در مقاله ديگري مواردی مستثنا شده از رازداری چنين ذكر شده است: بعنوان یک اصل کلی هر گاه حفظ یک راز، سلامتی و ایمنی فرد یا افرادی را به خطر اندازد باید افشا شود. • 1 - افشای اسراری که دلالت بر خودکشی دارد • 2 - افشای اسراری که دلالت بر دیگر کشی دارد • 3 - افشای اسراری که دلالت بر تهدید امنیت عمومی می کند • قابل ذکر است در همه مواردی که افشای اسرار بیمار مجاز شناخته شده است مربوط به حالتی است که تنها راه باقیمانده آگاه کردن سایرین آنهم به صورت محدود و در حد رفع خطر باشد و پزشک از درمان سریع بیمار مایوس شده یا خطر تهدید قبل از اتمام سیر درمان ممکن است فاجعه آفرین باشد. (1) --------------------------------- 1 - نوربالا، احمد علی، مجموعه مقالات اولین کنگره بین المللی اخلاق پزشکی، جلد هفتم، ص 61. (عنوان مقاله رازداری) فهرست

41. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام • در آیات شريفه 27 و 28 سوره مبارکه نور اشاره به حریم خصوصی مکانی افراد شده است : ” . . . در خانهايي غير از خانه خود وارد نشويد تا اجازه بگيريد . . . و اگر کسي را در آن نيافتيد، وارد نشويد . . . و اگر گفته شد بازگرديد، بازگرديد . . .” • در آيه شريفه 8 سوره مبارکه مومنون به فضيلت رازداري اشاره مي کند : ” و آنها که امانت و عهد خود را مراعات مي کنند. ” ..... آنها وارثان بهشتند. راز به منزله امانتی است که به کسی سپرده شده است و بازگو کردن آن خیانت در امانت است. • در آيه شريفه 12 سوره مبارکه حجرات نيز بر حفظ اسرار تاکيد شده است : ” و از عيوب مردم تجسس نکنيد و دنبال سَر يکديگر غيبت نکنيد، آيا يکي از شما هست که دوست بدارد گوشت برادر مرده خود را بخورد؟ قطعا از انجام چنين کاري کراهت داريد.” • در آیه شريفه 27 سوره مبارکه اَنفال (غنايم) چنین آمده است : ای کسانی که ایمان آورده اید به خدا و رسول و امانت هایتان خیانت نکنید در حالیکه می دانید این کار شما نادرست است.

42. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام • حضرت علی (ع) پزشک را به خوف از خدا سفارش می کنند و می فرمایند : "پزشکان باید از عقوبت الهی بترسند و خیرخواه بیمار باشند". • حفظ حریم شخصی بیمار بویژه هنگامی که بیمار توسط پزشکی از جنس مخالف، معاینه می شود بیشتر باید مد نظر قرار گیرد. ابوحمزه ثمالی از امام محمد باقر (ع) می پرسد ، هرگاه عارضه ای مانند شکستگی در اعضا یا جراحتی در بدن زن مسلمان پیدا شود و آمادگی مرد نامحرم ، در معالجه عارضه بیش از بانوان باشد، برای او نگاه کردن به بدن زن جایز است ؟ امام فرمودند: هر گاه راه معالجه منحصر به این باشد مانعی ندارد. (1) --------------------------------- 1 – وسایل، جلد 14، ص172.

43. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام • حضرت امامخمینی (قدس سره) در کتاب تحریر الوسیله می فرمایند : این که می گوییم نگاه کردن به نامحرم و یا دست گذاشتن به بدن او حرام است، مربوط به غیر طبیب معالج می باشد و لی هرگاه دکتر مماثل نباشد و ضرورت اقتضا کند، یا نجات حال کسي منوط به نظر و لمس باشد، نگاه کردن و یا تماس با بدن نامحرم مانعی ندارد. • از وظایف اخلاقی و دینی هر مسلمان این است که راز برادر و خواهر مسلمان خود را حفظ نماید و از افشای آن خودداری کند و در تعالیم اسلام، بر کتمان سر تاکید شده است. پیامبر اکرم (ص) فرمودند : "راز برادر مسلمان خود را به دیگران بازگو کردن خیانت است". (1) --------------------------------- 1 – نراقی، جامع السعادات، جلد 2، ص 310 .

44. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام ادامه . . . • همچنین در روایت دیگری آمده است : "کسی که راز برادر مومن خود را کتمان نماید، در روز قیامت روزی که سایه ای جز سایه رحمت الهی وجود ندارد، در سایه خود پناه دهد". • این فریضه اخلاقی در مورد پزشک ، بنا به اقتضای شغلی از اهمیت بیشتری برخوردار است، زیرا اولا در صورتی که بیمار اطمینان پیدا کند که اسرارش نزد پزشک معالجش حفظ خواهد شد، با اطمینان کامل همه آنچه را که در معالجه و مداوای وی ممکن است دخالت داشته باشد، بیان می کند و مسلما اظهارت او در تشخیص بیماری و مداوای او به پزشک کمک می کند. در این باره حضرت علی (ع) می فرمایند :" کسی که زوایای بیماریش را کتمان نماید، طبیب او از معالجه وی عاجز می ماند". • ثانیا افشای اسرار علاوه بر این که موجب هتک حرمت اشخاص می شود، ممکن است باعث فتنه و فساد و خونریزی هم بشود. بنابراین حفظ اسرار پزشکی از اهمیت خاصی برخوردار است. (1) --------------------------------- 1 – عاملی، جعفر مرتضی، الاداب الطبیبه فی الاسلام، ص 128.

45. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام ادامه . . . • پیامبر اسلام (ص) می فرمایند: "هر که غمی از غمهای دنیا را از مومنی بردارد خدا غمی از غمهای روز قیامت از او بردارد و هر که بر تنگدستی آسان گیرد خدا در دنیا و آخرت بر او آسان گیرد و هر که راز پوش مسلمانی شود خدا در دنیا و آخرت رازپوش وی شود". (70) • همچنین در روایت دیگری از رسول خدا (ص) آمده است : "صحبتهای خود را بین یکدیگر نگهدارید و رازدار باشید".

46. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام ادامه . . . • امیرالمومنین علی (ع) مي فرمايد : "پیروزی در دور اندیشی و دور اندیشی در بکار گیری صحیح اندیشه و اندیشه صحیح به رازداری است" • درپند نامه اهوازي (318-384 ه ق) ذكر شده است : " يك پزشك بايد به رازداري احترام بگذارد و از اسرار بيماران محافظت كند و در محافظت از راز بيماران از خود بيمار مصرتر باشد". • در خلاصه الحكم محمد حسين عقيلي شيرازي (1770 CE )؛ وي ذيل عنوان وظايف اخلاقي پزشك مي گويد: " پزشك بايد راز بيماران را حفظ كند و نبايد به آنها خيانت كند به خصوص به كساني كه بيمار نمي خواهد آنها بدانند".

47. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام ادامه . . . • پیامبر اکرم (ص) : • "وقتي مردي سخني مي گويد و مي رود آن سخن امانت است"(نهج الفصاحه - ص1989) • "در انجام امور زندگاني خويش از پرده پوشي ياري جوييد كه هر كس نعمتي دارد به او حسد ورزند"(ص1990) • "هر كس عيب ديگران را در دنيا بپوشاند خداوند عيبش را در رستاخيز مي پوشاند"(ص1991) • ”هر كس راز مسلماني را بپوشاند خداوند در دنيا و آخرت راز او را ميپوشاند"(ص1992) • "هر كس پرده پوش برادر خويش در دنيا باشد خداوند در دنيا وآخرت پرده پوش او مي شود".(ص1993) • "هر كس مي خواهد سلامت بماند ، زبان خويش را نجنباند و از آنچه در دل دارد پرده برندارد”.(ص1995) • "خداوند با شرم است و پرده پوش و شرم و پرده پوشي را دوست دارد پس چون غسل مي كنيد خود را بپوشانيد". (ص1996)

48. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام ادامه . . . • امیرالمومنین علی (ع) : • "مرد برای پنهان نگه داشتن اسرار خویش سزاوارتر است ....هر کس پر حرفی کند یاوه می گوید". (حکمت-31 ) • "آن کس که راز خود را پنهان دارد اختیار آن در دست اوست ". (حکمت-162) • "سینه خردمند صندوق راز اوست". (حکمت-6) • "مردم عیوبی دارند که رهبر امت در پنهان نگه داشتن آن از همه سزاوارتر است پس مبادا آنچه بر تو پنهان است آشکار گردانی". (نامه-53) • حضرت در خطبه 193 (خطبه همام) از جمله صفات متقین را چنین بیان می کند: "......آنچه را که به او سپرده اند ضایع نمی سازد و آنچه را که به او تذکر داده اند فراموش نمی کند". • "سخن در بند توست تاآنرا نگفته باشی وچون گفتی تو در بند آنی پس زبانت را نگه دار چنانچه طلا و نقره خود را نگه می داری زیرا چه بسا سخنی که نعمتی را طرد و یا نعمتی را جلب کرد". (حکمت-381) • "......آگاه باشید که من این اسرار گرانبها را به یاران رازدار و مورد اطمینان خود می سپارم......".(خطبه -175)

49. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام ادامه . . . • امام سجاد(ع) مي فرمايند: "من علاقمندم كه پاره اي از گوشت بازوي خود را به عنوان فدا بدهم براي آنكه شيعيان خويشتندار و راز نگه دار باشند". • امام موسي كاظم (ع) فرمودند: "سه كس روز قيامت در سايه عرش الهي كه تنها سايه در آن روز است به سر مي برند. كسي كه مقدمات ازدواج برادر مسلمان خويش را فراهم كند، يا به او خدمت كند و يا راز او را بپوشاند". • امام صادق (ع) فرمودند : "كسي كه ميتي را غسل مي دهد بايد او را بپوشاند و اسرار او( عيب هاي احتمالي ) را كتمان كند و براي ديگران بيان نكند در صورتي كه رازداري كرد همانند زماني كه از مادر متولد شده است از گناهان پاك مي گردد".

50. حریم خصوصی و رازداری از دیدگاه اسلام ادامه . . . • در دست نوشته اي كه از رازي (251-313 ه ق) دركتابخانه اي در مصر باقي مانده است خطاب به يك از شاگردانش مي گويد: " بدان كه شايسته و بايسته است تا پزشك دوست مردم و همراه مردم باشد و در پشت سر نگاهدار و رازدارشان باشد بويژه رازهاي كسي را كه در خدمت آن است. چه بسا برخي از مردم بيماري خود را از نزديكترين و ويژه ترين كسان خود مانند پدر ومادر پوشيده مي دارند ولي ناگزير براي پزشك فاش سازند ...". • بدون ترديد يكي از جامع‌ترين متون اخلاقي پزشكي اسلامي كه در حال حاضر در دسترس مي‌باشد مناجاتنامه‌ي پزشكي است كه در سال 1381 توسط مركز تحقيقات اخلاق و تاريخ پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران با همكاري مؤسسه‌ي مطالعات دانشگاه علوم پزشكي تهران منتشر گرديد اين مناجاتنامه كه تأليف دكتر محمد مهدي اصفهاني مي‌باشد حاوي جامع‌ترين معارف اخلاق پزشكي اسلامي با ذكر منابع اسلامي آن است. در بخشی از این مناجات نامه چنین قید شده "مهربانا! به ما آموختي كه عاطفت و مهرباني نسبت به آفريدگانت را فراگير سازيم و نازيبايي ها را از مردم بپوشيم و راز آنان با كس نگوئيم ". فهرست