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Ospedale neuropsichiatrico CORBERI Limbiate MB. Ambulatorio Odontoiatria Speciale Responsabile: dr l. menozzi Odontoiatri: dr.a F.Catti,dr.a S.Florean dr.M.Frattini Infermieri: A.Brun, C.Luinetti, G.Marcon, M.Polini, L.Vitiello. Ambulatorio Odontoiatria Speciale.
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Ospedale neuropsichiatricoCORBERI Limbiate MB Ambulatorio Odontoiatria Speciale • Responsabile: dr l. menozzi • Odontoiatri: dr.a F.Catti,dr.a S.Florean dr.M.Frattini • Infermieri: A.Brun, C.Luinetti, G.Marcon, M.Polini, L.Vitiello dr.l.menozzi 2010
Ambulatorio Odontoiatria Speciale • Considerazioni sul rischio clinico • 1-la presenza di malattie lo aumenta? • 2-l’assunzione di farmaci lo aumenta? dr.l.menozzi 2010
Classificazione ASA • Stilata nel 1941,usata dagli anestesisti per classificare il rischio chirurgico in relazione allo stato di salute del paziente. • Sono 5 classi di rischio,più una valutazione sull’urgenza. dr.l.menozzi 2010
WHO rischio in relazione agli errori • Nel 2006 suggerisce metodi di analisi del rischio e di errore nel paziente chirurgico: • Errore attivo=fattore umano • Errore passivo = modalità operative generali dr.l.menozzi 2010
WHO analisi rischio errori • FMEA-FMEAC fealure Mode and effect Criticaly Analisys • IPR=indice di priorità di rischio=probabilità,gravità,rilevabilità • Stima del rischio=probabilità di accadimento,:remoto,occasionale,probabile,frequente • Severità del danno=nessuno,lieve,medio,grave,morte dr.l.menozzi 2010
Il rischio in questi pazienti? Hanno molte malattie,assumono molti farmaci,sono cronici. Hanno mal di denti,ascessi,ridotta o nulla la masticazione, hanno bisogno di cure, dr.l.menozzi 2010
rischi • Rischio di errori di performance • Rischio di procedure carenti • Rischio clinico relativo allo stato del paziente dr.l.menozzi 2010
rischio clinico in questi pazienti • Le malattie • I farmaci • Il disagio per il trasporto • Anomalie del ritmo quotidiano,del cibo-terapie,persone,luoghi ecc • La paura • Il dolore dr.l.menozzi 2010
Quale scelte hanno? 1- rimanere senza cure. 2- narcosi 3-sedazione cosciente dr.l.menozzi 2010
? • C’è una risposta migliore che minimizza i rischi,sia efficace,appropriata,equa? • Domanda aperta • Risposte incerte • Esperienze cliniche specifiche,poche e non confrontabili. dr.l.menozzi 2010
Perché la sedazione? • Non c’è rapporto tra il grading anestesiologico e il grading chirurgico • Ovvero sono pazienti troppo gravi nella classificazione ASA ed è troppo bassa la complessità chirurgica. dr.l.menozzi 2010
Lo stato di compenso se il paziente è compensato, riguardo il rischio clinico, con un adeguato protocollo, può essere curato in sedazione cosciente dr.l.menozzi 2010
Cosa significa per noi”compensato” • Se il suo stato di salute è stabile da almeno 1 settimana • Se le sue terapie non sono state cambiate recentemente • Se non ci sono aggravamenti di crisi per numero e intensità • Se i valori pressori,di saturazione,di ritmo cardiaco, di capacità respiratoria sono stabili • Se l’ambiente dove vive, è in grado di supportare un periodo di peri-cure odontoiatriche con maggiore capacità di osservazione dr.l.menozzi 2010
Protocollo Corberi • Dal 1988, 20.000 casi trattati in sedazione,9 in narcosi, • Danni=nessuno • Incidenti=nessuno • Rivelabilità =massima dr.l.menozzi 2010
Perché sedazione? la sedazione migliora lo stato di compenso generale. La sedazione permette la continuità delle terapie in corso La sedazione abbassa i rischi La sedazione abbassa la probabilità di errori attivi dr.l.menozzi 2010
Una buona sedazione • Abbisogna di un posto adatto • Necessita di un adeguato protocollo • Di un team stabile • Di una buona capacità professionale • Di tempo, e strumenti dr.l.menozzi 2010
La narcosi • In odontoiatria rimane come scelta obbligata, per le cure odontoiatriche, ai pazienti affetti da patologie psichiatriche. • È diventata una seconda scelta, nei pazienti neuropsichici. Ovvero, in mancanza di un Ambulatorio di Odontoiatria Speciale, rimane l’unica scelta. dr.l.menozzi 2010
Efficacia,appropriatezza La sedazione farmacologica fatta da non-anestesisti, in ambulatorio, per cure odontoiatriche, trova indicazioni sempre più specifiche per provata “efficacia, appropriatezza ed equità.” Rende possibili alcune cure odontoiatriche,tra le quali quelle più importanti per la qualità di vita, a bassi costi. dr.l.menozzi 2010
efficienza è rivolta a paz. Non collaboranti,a chi è affetto da gravi patologie invalidanti,agli ansiosi-fobici, A chi ha semplicemente paura deldentista dr.l.menozzi 2010
efficacia • Con il protocollo Corberi, si sono potute risolvere situazioni urgenti-ascessi, traumi, esami obiettivi, in brevissimo tempo senza ricovero e senza esami pre-anestesiologici,senza anestesista, senza ricovero. • Si sono potuti svolgere cure con sedute ripetute e vicine nel tempo. • Si sono potuti effettuare programmi di igiene orale e di prevenzione dr.l.menozzi 2010
appropriatezza La possibilità di accesso alla poltrona del dentista più facilmente, con un minore trauma farmacologico rispetto alla narcosi, con minore shock ambientale rispetto alla sala operatoria,con minori costi, ci permette di effettuare cure odontoiatriche più adatte ai bisogni e alla qualità di vita di questi pazienti. dr.l.menozzi 2010
equità • La possibilità di potere visitare tutti i pazienti , subito e indipendentemente dalle patologie neuro psicologiche presenti,ci permette di prescrivere un piano terapeutico più mirato e giusto. • È storia normale che questi pazienti, non siano in grado di riferire il dolore, che viene invece espresso con l’aumento dei contrasti e delle crisi. L’ascesso dentario, non riconosciuto, veniva curato con il valium in dosi crescenti. dr.l.menozzi 2010
Esperienze simili • La sedazione in pediatria: è esperienza in tutto il mondo che viene sempre di più impiegata da non-anestesisti. • Tra i motivi principali, le insufficienti risorse dei servizi di anestesiologia, la semplificazione delle procedure, i programmi contro il dolore in Ospedale • minori costi dr.l.menozzi 2010
Sedazione fatta da non-anestesisti • Medici, chirurghi,pediatri e odontoiatri, previo adeguato training possono fare la sedazione cosciente, in ambulatorio,attrezzato. • È necessario un luogo adatto, gli strumenti specifici, personale preparato. • Corsi di aggiornamento per affrontare le emergenze ambulatoriali dr.l.menozzi 2010
Protocollo Corberi • Approccio Soft-heart-care • Equipe infermieristica stabile e motivata • Uso.del protossido d’azoto/ossigeno con la sedation machine dr.l.menozzi 2010
Approccio soft-heart-care • Prendersi in cura,- dolcemente,- con il cuore. È il passaggio essenziale per la perfetta riuscita della sedazione cosciente. • Ascoltare e prendere in considerazione le esigenze di questi pazienti, dei loro parenti, rendere adatto il luogo, prendersi il tempo necessario per le cure dr.l.menozzi 2010
Equipe stabile e motivata • Centrare l’attenzione sulla persona piuttosto che sulla malattia, è uno sforzo soprattutto culturale, tanta è l’abitudine di evidenziare prima la malattia, le sue manifestazioni e poi forse la persona. • Il personale medico e paramedico che si occupa di queste persone, se vuole avere un vero rapporto empatico con questi pazienti dr.l.menozzi 2010
Soft-heart-care • Deve faticosamente ribaltare il proprio modo di pensare,e quindi di comportarsi. • È un percorso lungo,e faticoso e mai dato per scontato. Bisogna aiutarsi e tenere alta l’attenzione se si vuole lavorare in modo preciso, ripetitivo e pagare emotivamente il meno possibile dr.l.menozzi 2010
ansiolisi ABBASSARE LA PAURA e IL DOLORE È un presidio di sicurezza Di prevenzione a emergenze è quanto di più semplice e importante che il dentista può fare nell’ambito della sicurezza dr.l.menozzi 2010
EAPD-AAPD-ADA • Le principali Associazioni pediatriche odontoiatriche europee,e statunitensi • Raccomandano <IL CONTROLLO DEL DOLORE E DELL’ANSIA durante le cure odontoiatriche nel bambino dr.l.menozzi 2010
Protossido d’azoto+O2 • L’uso consapevole della sedazione inalatoria è decisivo nel mantenere in stato di compenso generale, pazienti con grandi fragilità. • Mantenere stabile il paziente,dà la possibilità di fare piccoli interventi con ragionevole sicurezza dr.l.menozzi 2010
La paura • La paura è una scimmia che sta sulle spalle di tutti, è uno stato irrazionale, ha radici profonde e molto reali. Aumenta la increzione di catecolamine, la frequenza cardiaca, la diaforesi, la frequenza respiratoria, le aritmie, la temperatura corporea, la pressione arteriosa, la midriasi. • La paura è uno stato di scompenso,comporta un rischio di eventi avversi e emergenze • La paura si può curare dr.l.menozzi 2010
IL DOLORE • Bisogna aggiornarsi in modo continuativo, sui farmaci, tecniche, artifici che servano ad eliminare, o per lo meno rendere accettabile, il dolore. • Emla, cortisoni, ghiaccio, impacchi, tens, anestetici, e quando non si può fare altro comprensione e presenza affettuosa dr.l.menozzi 2010
Presidi di sicurezza dr.l.menozzi 2010
Protocollo “corberi”le premedicazioni • Niaprazina,(Nopron);clordemetildiazepam(En), scopolamina transdermica (transcop) e quant’altro possa servire per giungere in Ambulatorio in tranquillità • In Ambulatorio ,quando serve, midazolam(Ipnovel) 0,2mg/kg per via endonasale 10 minuti prima del protossido/O2 dr.l.menozzi 2010
importante • Evitare cocktails di farmaci sedativi • Evitare dosi incrementali • Mantenere le cure in corso dr.l.menozzi 2010
la premedicazione Serve quando: • i contrasti e le crisi sono talmente forti che diventano pericolose • Per potere mettere la mascherina nasale con la santa miscela • tutti si rilassano e si può cominciare ad operare dr.l.menozzi 2010
Monitor da noi • Saturimetro + frequenza cardiaca = sempre • Pressione arteriosa = qualche volta • Almeno 4 occhi che controllano continuativamente fino alle dimissioni dr.l.menozzi 2010
Accurata anamnesi • Sempre, una raccolta precisa dell’anamnesi remota e recente • Ascoltare i genitori /accompagnatori, sulle condizioni in cui il paziente è arrivato in Ambulatorio • Non si sospendono MAI i farmaci della terapia in corso. dr.l.menozzi 2010
osservazione • Nel pre-Ambulatorio si sosta per l’osservazione, per l’accoglimento, per la decisione di quale sedazione è necessaria. • Si ricevono e si elaborano il maggior numero di informazioni per elaborare uno specifico piano di trattamento dr.l.menozzi 2010
