Két speciális gyógyszerigénylési (rendelési) lehetőség

1. Két speciális gyógyszerigénylési (rendelési) lehetőség A gyógyszernek Magyarországon nincs forgalomba hozatali engedélye, de másutt van nálunk van ugyan engedélye, de nem abban az indikációban, amiben használni szeretnék de az orvos úgy véli, hogy igénylése indokolt

2. Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező gyógyszerek igénylése

3. Egyedi igénylés • Mire vonatkozik: • más országban engedélyezett, nálunk nem • az ott engedélyezett indikációjában • Fajtái: fekvőbeteg-gyógyintézeti alkalmazás, adott osztálynak járóbeteg-alkalmazás, beteg nevére • Hogyan: az OGYI, ha a különös méltánylást érdemlő betegellátási érdek fennáll…

4. „Egyedi igénylés” • Ha EGT-n kívüli országból: az OGYI engedélyét kell kérni • Ha EGT-országból: az OGYI szakvéleményét kell kérni, s – járóbeteg-ellátás esetében – ezt át kell adni a betegnek!

5. Mikor engedélyezi az OGYI a csak „harmadik országban” forgalmazott gyógyszert • EGT-tagállamban nem, de „harmadik országban” forgalomba hozatali engedélye van az adott indikációban • életmentő vagy • alkalmazása esetén a különös méltánylást érdemlő betegellátási érdek fennáll és • alkalmazása az intézmény vezetője szerint [is] nélkülözhetetlen Kórházi: az intézet keretéből kell finanszírozni!

6. Mikor ad az OGYI pozitív szakvéleményt EGT-n belül forgalmazott gyógyszerre • A szer az orvos által megjelölt EGT-tagállamban valóban engedélyezett az adott indikációban, • Nem függesztették föl a forgalmazását • Az orvos által közölt adatok alapján fennáll a különös méltánylást érdemlő betegellátási érdek

7. Fekvőbeteg egyedi import • Főszabályként itt indul • Kéri: kórh. főorvos (aláírás: int. vez. főgyógyszerész, orvosigazgató) • Hogyan: Gyógyintézeti (kórházi) gyógyszerigénylő lapon (a rendelet melléklete!), 2 pld-ban • Sürgős: más módon írásban, akár faxon is, majd pótolni kell szabályosan

8. Járóbeteg egyedi import • Főszabály: a megkezdett fekvőbeteg egyedi import folytatásaként a kezelőorvos • újabb 1 évre • Járóbeteg gyógyszerigénylő lap majd • évente • Egyedi gyógyszerimport meghosszabbítási kérelem járóbeteg részére segítségével igényelheti

9. Járóbeteg egyedi import • Kivételesen, ha nem kell kórházi beállítás: szakorvos, indoklással, közvetlenül • Járóbetegek esetében mindig vényt is mellékelni kell 30 napi gyógyszeradagra!

10. Járóbeteg egyedi import beteghez jutása A rendelet nem szabályozza. Az OEP speciális szerződést köt - korlátozott számú - gyógyszertárral ezek támogatásának elszámolására. A támogatás nélküli egyedi import gyógyszerek “másik gyógyszertárba telepítésére” van eljárás

11. A gyakorlatban: 1. Fekvőbeteg részére • Orvos igényel OGYI-tól • OGYI engedély vagy szakvélemény vissza az orvosnak • Orvos a fekvőbeteg-gyógyszertárnak, az nagykereskedő révén beszerzi, stb.

12. A gyakorlatban: 1. Járóbeteg részére • Orvos igényel OGYI-tól • OGYI engedély vagy szakvélemény vissza az orvosnak • Orvos átadja ezt a vénnyel a betegnek • A beteg gyógyszertárat keres (amely az OEP-pel erre szerződött) • A beteg egyedi méltányossági támogatásért folyamodik az OEP-hez… • A gyógyszertár a szert nagykereskedő révén beszerzi, értesíti a beteget, az elmegy érte, vagy postán küldik…

13. Mit jelent mindez: • Indokolt esetben (!) a magyar beteg a világ minden gyógyszeréhez hozzájuthat • Elvben még társadalombiztosítási támogatást is kaphat rá • Persze bonyolultabb a folyamat, mint lemenni a sarki patikába, alaposan, előre meg kell gondolni!

14. Milyen szerek szerepelnek a gyakori kérelmek között? • allergének (sohasem elegendő!) • adrenalin, auto-injektoros (speciális gyógyszerforma) • succinyl-cholin (korábban volt, de nem kívánták tovább gyártani, életmentő!) • dapson (másodlagos indikációjában ritka, de életmentő lehet!)

15. Epipen • adrenalin autoinjektor • korábbi anafilaxiás esetek voltak, ilyenek kivédésére • nincs hasonló szerünk forgalomban

16. Succinyl-cholin • vagy suxamethonium-klorid • izomrelaxáns, elsősorban endotracheális intubáció esetén • ma nincs forgalmazott szere nálunk

17. dapson • elsődleges indikációja: lepra • bizonyos tüdőgyulladások esetén (PCP = Pneumocystitis carinii Pneumonia) kombinációban pl. rifampicinnel Pneumocystis jiroveci okozza

18. Indikáción túli gyógyszerrendelés

19. A gyógyszer jóváhagyott alkalmazási előírásában szereplőktől eltérő rendelése (= „off-label” alkalmazás) • más adagolásban (ezt szabályozza a gyógyszerek rendeléséről szóló EüM rendelet „külön aláírás és bélyegző” követelménye) • az indikációtól eltérve • más javallatban • más korcsoportnak

20. Megjegyzés • Egyes esetekben valóban indokolt, nélkülözhetetlen! • Az EU nem szabályozza az indikáción túli gyógyszerrendelést • A világ szinte minden országában • nem tilos (az orvos felelőssége) • de a TB nem támogatja Nálunk nem így van!

21. Indikáción túli gyógyszerrendelés Gyógyszertörvény „25. § Gyógyszert rendelni… • főszabály: „csak a forgalomba hozatali engedélyben jóváhagyott alkalmazási előírásban szereplő… javallatban lehet • kivétel: „az e törvényben… foglalt kivétellel.”

22. ráadásul… • Gyógyszergazdaságossági törvény: „vizsgálati készítmény: (…) ideértve azokat a készítményeket is, amelyek már rendelkeznek forgalomba hozatali engedéllyel, de klinikai vizsgálat során az elfogadott alkalmazási előírástól eltérő indikációban használják…” • …tehát az indikáción túli gyógyszeralkalmazás minősíthető engedély nélkül végzett klinikai vizsgálatnak… • …s ez a Btk. szerint 5 évig terjedő szabadságvesztéssel büntethető!

23. Ezért a Gyógyszertörvény… …meghatározta azt a – kivételes – eljárást, amelyet követve indokolt esetben lehetséges az indikáción túlmenő gyógyszerrendelés • Betegre szóló engedélyt kell kérni (de bizonyos „precedens”-eljárás működik) • Az engedélyt az OGYI adja

24. Mikor biztosan indokolt • Az onkológiában (több tumorfajta létezik, mint a tumor ellenes szerek jóváhagyott indikációi!) • A gyermekgyógyászatban, mert a legtöbb gyógyszert nem vizsgálták gyermekeken, ezért „alkalmazása tapasztalat hiányában nem ajánlott” figyelmeztetés szerepel – de hogyan gyógyítsák a gyermekeket?! (Ma már – láttuk – kötelező gyermekeken is végezni klinikai vizsgálatokat, hacsak az EMA Gyermekgyógyászati bizottsága ez alól fölmentést nem adott)

25. Mikor adható engedély • fennáll a különös méltánylást érdemlő betegellátási érdek • a gyógyszernek valahol (Magyarországon vagy más országban) érvényes forgalomba hozatali engedélye van ha nálunk nincs: egyben egyedi igénylésis, lásd ott, de egy eljárásban dönt az OGYI • az adott terápiás területszakorvosa kérte megfelelő indoklással • a kért javallat az alkalmazási előírásban nem kontraindikált

26. Hogyan kérelmez az orvos • Formanyomtatványon, ami a gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet egyik melléklete (Kérelem indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére)

27. Sürgősséggel kérhető, ha • a beteg életveszélyben van, s kezelni kell, vagy • a kezelés késleltetése életveszélyes állapotot okoz

28. Formanyomtatvány • Sürgősséggel kéri-e (az indoklást mellékelve) vagy nem • Adatok (beteg, orvos, gyógyszer) • A kért javallat • Ha még nem bírált el az OGYI ilyen igénylést: az eddig alkalmazott kezelés és annak indoklása, hogy miért nem volt eredményes • Adagolás és a kezelés várható időtartama • Mellékletek

29. Mellékletek a kérelemhez bizonyítékok Indokolni kell, miért feltételezhető, hogy az indikáción túl rendelt gyógyszer hatásos lesz? Másolatban mellékelve: • klinikai vizsgálati közlemények • egyéb (pl. egyedi kezelés) szakfolyóirat-közlemények • hazai vagy nemzetközi terápiás ajánlások

30. Mellékletek a kérelemhez bizonyítékok De nem szükséges csatolni, • ha az OGYI korábban ezt • más betegnek • ugyanabban a betegségben • ugyanabban az indikációban már engedélyezte • vagy ha szerepel a miniszter által kihirdetett terápiás protokollok listáján

31. Mellékletek a kérelemhez nyilatkozatok • Orvos: vállalja, hogy az OGYI által meghatározott időközönként jelenti a beteg állapotát (kivéve, ha a szer és az indikáció szerepel az egészségügyi miniszter által kihirdetett szakmai protokollban) • Beteg: hozzájárul a gyógyszer indikáción túli alkalmazásához

32. Az egészségügyi miniszter által kihirdetett szakmai protokollok • Kidolgozzák az illetékes orvosi Szakmai Kollégiumok • Megjelennek az Egészségügyi Közlönyben, megtekinthetők a Minisztérium honlapján

33. Példa: Onkológiai protokollok Pl. a FEM/C jelzésű protokoll • tk. C2490 Epeút rosszindulatú daganatainak kezelése, • I. fázisban: 5-fluoro-uracil – epirubicin -mitomycin kombináció • az epirubicin sok egyéb carcinomára indikált, de epeúti carcinomára nem, ezért ez off-label protokoll

34. Eljárási szabályok • A kérelem elbírálásának határideje 21 nap, amennyiben sürgősséggel kérték: 3 nap • Az engedély másolatát az orvos köteles a betegnek átadni (a beteg aláírásával igazolja az átvételt) • Amennyiben a szer a miniszter által kihirdetett szakmai protokollban szerepel, a kezelés azonnal megkezdhető, és ha az OGYI 2 napon belül nem hoz határozatot, az engedély megadottnak minősül!

35. OGYI nyilvántartás • az orvos adatai • a beteg adatai • a gyógyszer adatai • a javallat és a kezelés adatai • az orvos jelentése a beteg állapotáról • protokollszám (ha van miniszter által kihirdetett protokoll) Ennek publikus része (személyi adatok nélkül, de az engedélyezés/elutasítás indoklásával) az OGYI honlapján

36. www.ogyi.hu/listak

37. Ki fizeti ezeket a kezeléseket? • Ha járóbeteg-ellátás keretében: a beteg fordulhat az OEP-hez egyedi méltányossági kérelemmel • Ha fekvőbeteg-ellátás keretében: bizonyos ilyen kezelési protokollokat (pl. onkológia, ha a miniszter kihirdette) az OEP befogad a HBCS-finanszírozásba

38. Példák • Az irodalom az indikáción túli kezeléseknek két típusát különbözteti meg: • I. teljesen más betegség kezelése • II. a betegség típusa azonos, de az altípusra nincs a szer indikálva (lásd egy előző példát: az epirubicin pl. emlő-, máj-, hasnyálmirigy-, stb. cc.-re indikált, de epehólyag-cc.-re nem)

39. Példák 1 • humán rekombináns erythropoietin-alfa (epoetin-alfa, Eprex®). • Jóváhagyott indikáció: • veseelégtelenség okozta anaemia • kemoterápia okozta anaemia, ha a transzfúzió kockázatos • nagyműtét előtt, a transzfúzió-igény csökkentésére • 53 éves férfi, idült vírusos hepatitis C, jelenlegi kezelés: pegylált interferon + ribavirin, az utóbbi gyakori (>10%!) mellékhatása miatt súlyos anaemia alakult ki • Engedélyezve • Indok: a ribavirin-adag nem csökkenthető, mert veszélyeztetné a hepatitis-C kezelését. Klinikai adatok szerint az epoetin-alfa javítja a ribavirin-okozta anaemiát is • Ez II. típusú off-label

40. Példák 2 • tretinoin (belsőleges gyógyszerformája csak külföldön engedélyezett) • Jóváhagyott indikáció: akut promyeloticus leukemia • 13 éves leány, IV. stádiumú neuroblastoma • Elutasítva • Indoklás: a tretinoin all-transz retinolsav. Európai vizsgálatban a 13-cisz-retinolsav (isotretionoin) bizonyult eredményesebbnek neuroblastoma kezelésére, ilyen készítmények nálunk forgalomban vannak acne javallatban (pl. Roaccutan® kapszula), ennek indikáción túli alkalmazását engedélyeznénk az adott esetben • Ez utóbbi esetben I. típusú off-label-ről van szó

41. Neuroblastoma A leggyakoribb szilárd tumor gyermekkorban. A mellékveséből kiindulva a szimpatikus idegrendszer szöveteit támadja meg

42. Példa I. típusú off-label alkalmazásra • nifedipin (Ca-csatorna blokkoló) • Jóváhagyott indikáció: krónikus stabil anginapectoris és hypertonia kezelése • 33 éves terhes nőbeteg, korábbi koraszülés esemény • Engedélyezve 2x40 mg a 37. hétig • Indoklás: a sejtbe történő Ca2+-beáramlás gátlása csökkenti a méhizom kontrakcióját, így a fenyegető koraszülés valószínűségét

43. E két speciális gyógyszerigénylés szabályozási tanulsága • Az EU egyiket sem szabályozza (Direktívában csak: „az orvos bonafide gyógyszerrendelésére ne vonatkoztassák a szabályokat” – de mi a „bona fide”?) • A magyar jogalkotó mindkettőt szabályozta, még ártámogatás is kapható ezekre, szakmai végrehajtó az OGYI