Οξεοβασικές
Download
1 / 31

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση - PowerPoint PPT Presentation


  • 142 Views
  • Uploaded on

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση. Κων/νος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Βλάστη Κοζάνης, Σεπτέμβριος 2009. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή : Αιμοκάθαρση. JCI 1953, 32: 729-735.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση' - virgil


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Οξεοβασικές Διαταραχές στον ΝεφροπαθήΑιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση

Κων/νος Π. Κατωπόδης

Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας

Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Βλάστη Κοζάνης, Σεπτέμβριος 2009


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

JCI 1953, 32: 729-735


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

  • Γενικά

  • Οι ασθενείς σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης έχουν συνήθως pH <7,4

  • Η αιμοκάθαρση (τεχνητός νεφρός) δεν αποκαθιστά πλήρως την οξεοβασική ισορροπία

  • Αντικείμενο συζήτησης αν και κατά πόσο η αιμοκάθαρση καλύπτει τις ανάγκες σε διττανθρακικά ανιόντα με στόχο την αποφυγή των επιπλοκών της μεταβολικής οξέωσης (π.χ. οστά, πρωτεΐνες)


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

  • … η γνώση

  • η ενδογενής παραγωγή οξέων (H+G24h) σε ουραιμικούς ασθενείς κυμαίνεται από: 0,7–1,2 mmol/Kg/24h(1,0 mmol/Kg/24h)

  • εξαρτάται από : 1) δίαιτα

  • 2) μεταβολισμό

  • σε υγιή άτομα η σχέση του ρυθμού πρωτεϊνικού καταβολισμού (PCR) και η παραγωγή οξέων είναι *:

  • H+G24h = PCR x 0,77

*Gotch FA et al, Artif Organs 1983, 6: 388-395


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

  • η ποσότητα των οξέων που αθροίζονται στον οργανισμό στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση είναι :

  • H+Gx = PCR x 0.77x N (ημέρες)

  • ωστόσο, κατά την αιμοκάθαρση παρατηρείται και απώλεια βάσεων με αποτέλεσμα παραμονή στον οργανισμό ελεύθερων οξέων (H+Gd)*

*Assomull VM et al, Proc Clin Dial Transplant 1978, 8: 137-141


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

  • έτσι, η εβδομαδιαία παραγωγή οξέων (H+Gw) καθορίζεται από την εξίσωση :

  • H+Gw = [PCR x 0,77x 7] + [H+Gd x n]

  • η αιμοκάθαρση δεν απομακρύνει μεγάλες ποσότητες H+(χαμηλή συγκέντρωση στο αίμα). Απομακρύνονται περίπου σε ίση ποσότητα με τις βάσεις (διττανθρακικά) που εισέρχονται στον ασθενή από το διάλυμα της αιμοκάθαρσης


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Α

  • Οξικό οξύ διττανθρακικά (1)

  • 20% [HCO3-]αναπλήρωση

  • 80% [HCO3-]απομάκρυνση (5)

  • παραγόμενο CO2απομακρύνεται

  • μέσω διττανθρακικών (6)

  • μέσω της μεμβράνης του φίλτρου (2)

  • μέσω των πνευμόνων

krebs


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Α

  • διαλυτότητα CO2 στο πλάσμα είναι περίπου 1 mmol/L

  • απομακρύνεται μέσω της μεμβράνηςτουφίλτρου (διάχυση) μικρή [0.2-0.3mmol/L]

  • η αντίδραση 6 έχει σαν αποτέλεσμα τηνπροσθήκη H+ στον οργανισμό (παράλληληαπομάκρυνση [HCO3]-)

Feriani M et al, 1996 [Replacement]*


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Α

  • η ολική ποσότητα CO2πουαπομακρύνεται από τον οργανισμό είναι περίπου 3mmol/L

  •  απομακρύνεται σαν ουδέτερο αέριο

  • 2%

  •  μέσω των [HCO3]-

  • 24%

Feriani et al, 1996 [Replacement]


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Α

  • η ολική ποσότητα CO2που απομακρύνεται στο διάλυμα > από την ποσότητα που απομακρύνεται από το πλάσμα*

  • [πιθανά προέρχεται από το παραγόμενο σταερυθροκύτταρα κατά την δίοδο του αίματοςαπό το φίλτρο της αιμοκάθαρσης]

Bosch et al, ΚΙ 1984; 25: 830-837


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • B

  • απώλεια μέσω της μεμβράνης ανιόντων (οργανικά ανιόντα) π.χ. γαλακτικό, υδρόξυ-βουτυρικό κ.λ.π.

  • φυσιολογικά:

  • οξείδωση CO2 + H2O

  • απομάκρυνση:

  • παραγόμενων H+ (4α)

Christensen, Am J Surg 1962; 103: 286-288


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Γ

  • διάλυμα αιμοκάθαρσης χωρίς γλυκόζη

  • απώλεια γλυκόζης

  • sGlu ινσουλίνης

  • μεταβολισμός οξικώνμέσω

  • εναλλακτικής οδού

  • Κετόνες κ.λ.π.

Wathen et al, 1983 [Massry text]


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

  • μετακίνηση [HCO3]-προς τον ασθενή(1)

  • εξαρτάται από την:

  • 1) διαφορά συγκέντρωσης

  • 2) κάθαρση (Dialysance) του ανιόντος

  • Dialysance [HCO3]-

  • - συντελεστή διαβατότητας

  • - επιφάνεια της μεμβράνης


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

  • σταθερή συγκέντρωση [HCO3]-d

  • >> επιφάνεια μεμβράνης

  • >> παροχή αίματος/διαλύματος

  • η μάζα (ποσότητα) [HCO3-]που θα προστεθούν στον ασθενή εξαρτάται κυρίως από την s[HCO3-] πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

Η s[HCO3-]εξαρτάται άμεσα από τα H+G24h


Οξεοβασικές Νεφροπαθή Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

Όμως η s[HCO3-]εξαρτάται άμεσα και από το προστιθέμενο βάρος (H2O) μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης (αραίωση)


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

  • Ωστόσο, η ποσότητα των προστιθέμενων [HCO3-]δεν εξαρτάται μόνο από τους προαναφερθέντες παράγοντες, αλλά και από τον ρυθμό μεταβολής της κλίσης συγκέντρωσης των διττανθρακικών (διαλύματος/πλάσματος)

  • (Time Dependent Gradient)

  • εξαρτάται από τον ρυθμό κατανάλωσης (μέσω των H+) των νέο-εισερχομένων διττανθρακικών


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

Τα παραγόμενα H+ κατά την διάρκεια μιας 4h συνεδρίας αιμοκάθαρσης υπολογίζονται περίπου σε 30-50 mEq/L

Ward et al, KI 1987; 32: 129-135


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Παράγοντες που επηρεάζουν την ισορροπία

οξέων-βάσεων στην Αιμοκάθαρση

ΔιάχυσηΔιήθηση

  • 1. Η κλίση συγκέντρωσης

  • 2. Η θερμοκρασία του εξ. κυκλώματος

  • 3. Ο συντελεστής διάχυσης

  • υλικό της μεμβράνης

  • αρχιτεκτονική δομή του φίλτρου

  • ηλεκτρικό δυναμικό

  • 4. Η επιφάνεια του φίλτρου

  • 5. Η παροχή αίματος/διαλύματος

  • 6. Η διάρκεια της αιμοκάθαρσης

  • 7. Η pK των [HCO3-]

1. Η συγκέντρωση των πρωτεϊνών

[δυνάμεις Gibbs-Donnan εκατέρωθεν της μεμβράνης]

2. Η συγκέντρωση [HCO3-] στο διάλυμα

3. Η θερμοκρασία του εξ. Κυκλώματος

4. Το είδος του υλικού της μεμβράνης

back filtration

zeta potential


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Διάχυση

Ο ρυθμός μεταφοράς μάζας (MTR) είτε οξικών (Ac), είτε διττανθρακικών(Bic), σε σταθεροποιημένους ασθενείς, εξαρτάται από την Dialysance (D) των ιοντικών ενώσεων:

D = Ac-MTR/(Cdi-Cpi)

Bic-MTR/(Cdi-Cpi)


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Διάχυση

Έτσι η ισορροπία μεταξύ: παραγόμενων οξέων και προστιθέμενων βάσεων (NBG) καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας:

H+Gw -NBG = 0

όπου

H+Gw= Ac or Bic-MTR/(Cdi-Cpi) x n x dt

Ρυθμός μετατροπής Ac σε Bic είναι περίπου 3mmol/min


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

Η « καθαρή προσθήκη βάσης (NBG) κατά την αιμοδιήθηση καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας:

NBG = BG – BL

Όπου:

BG = η βάση που προστίθεται

BL = η βάση που χάνεται(υπερδιήθημα)


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

BG

BG (mEq/L) = V(L) x d(mEq/L)

Όπου

V = ο όγκος των υγρών υποκατάστασης

d = η συγκέντρωση των διττανθρακικών στο διάλυμα


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

BL

Η ολική απώλεια βάσεων μέσω του υπερδιηθήματος(Uf) καθορίζεται από το άθροισμα:

BL = [HCO3]- t + [Ac-]t + [OAn-]t

Όπου:

[HCO3]- t =Uf (L) x [HCO3]-uf(mEq/L)

[Ac-]t = Uf (L) x [Ac-]uf(mEq/L)

[OAn-]t = Uf (L) x [OAn-]uf(mEq/L)


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

  • Ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας εξαρτάται από:

  • συγκέντρωση των βάσεων στο υγρό υποκατάστασης

  • όγκος των υγρών αναπλήρωσης

  • όγκος του παραγόμενου υπερδιηθήματος


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

Η συγκέντρωση των βάσεων ([HCO3-]) στο υγρό υποκατάστασηςείναι περίπου 30-40 mEq/L

Η συγκέντρωση των οξικών ή γαλακτικών είναι περίπου 40 mEq/L

Η χορήγηση οξικών ανιόντων στο υγρό υποκατάστασης αυξάνει την συγκέντρωση των διττανθρακικών του ορού περισσότερο αποτελεσματικά σε σχέση με την κλασσική αιμοκάθαρση με οξική ανιόντα*

*Kishimoto T et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87


Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

Ηδιαφορά στο τέλος της συνεδρίας είναι περίπου 2-3 mEq/L

[ Ac – HF > Ac HD ]

οφείλεται*: καλλίτερο καταβολισμό των οξικών

μικρότερη απώλεια διττανθρακικών

*Kishimoto et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87


Ευχαριστώ Νεφροπαθή


ad