slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 31

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση - PowerPoint PPT Presentation


  • 142 Views
  • Uploaded on

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση. Κων/νος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Βλάστη Κοζάνης, Σεπτέμβριος 2009. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή : Αιμοκάθαρση. JCI 1953, 32: 729-735.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση' - virgil


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1
Οξεοβασικές Διαταραχές στον ΝεφροπαθήΑιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση

Κων/νος Π. Κατωπόδης

Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας

Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Βλάστη Κοζάνης, Σεπτέμβριος 2009

slide2
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

JCI 1953, 32: 729-735

slide3
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση
  • Γενικά
  • Οι ασθενείς σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης έχουν συνήθως pH <7,4
  • Η αιμοκάθαρση (τεχνητός νεφρός) δεν αποκαθιστά πλήρως την οξεοβασική ισορροπία
  • Αντικείμενο συζήτησης αν και κατά πόσο η αιμοκάθαρση καλύπτει τις ανάγκες σε διττανθρακικά ανιόντα με στόχο την αποφυγή των επιπλοκών της μεταβολικής οξέωσης (π.χ. οστά, πρωτεΐνες)
slide4
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση
  • … η γνώση
  • η ενδογενής παραγωγή οξέων (H+G24h) σε ουραιμικούς ασθενείς κυμαίνεται από: 0,7–1,2 mmol/Kg/24h(1,0 mmol/Kg/24h)
  • εξαρτάται από : 1) δίαιτα
  • 2) μεταβολισμό
  • σε υγιή άτομα η σχέση του ρυθμού πρωτεϊνικού καταβολισμού (PCR) και η παραγωγή οξέων είναι *:
  • H+G24h = PCR x 0,77

*Gotch FA et al, Artif Organs 1983, 6: 388-395

slide5
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση
  • η ποσότητα των οξέων που αθροίζονται στον οργανισμό στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση είναι :
  • H+Gx = PCR x 0.77x N (ημέρες)
  • ωστόσο, κατά την αιμοκάθαρση παρατηρείται και απώλεια βάσεων με αποτέλεσμα παραμονή στον οργανισμό ελεύθερων οξέων (H+Gd)*

*Assomull VM et al, Proc Clin Dial Transplant 1978, 8: 137-141

slide6
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση
  • έτσι, η εβδομαδιαία παραγωγή οξέων (H+Gw) καθορίζεται από την εξίσωση :
  • H+Gw = [PCR x 0,77x 7] + [H+Gd x n]
  • η αιμοκάθαρση δεν απομακρύνει μεγάλες ποσότητες H+(χαμηλή συγκέντρωση στο αίμα). Απομακρύνονται περίπου σε ίση ποσότητα με τις βάσεις (διττανθρακικά) που εισέρχονται στον ασθενή από το διάλυμα της αιμοκάθαρσης
slide7
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Α
  • Οξικό οξύ διττανθρακικά (1)
  • 20% [HCO3-]αναπλήρωση
  • 80% [HCO3-]απομάκρυνση (5)
  • παραγόμενο CO2απομακρύνεται
  • μέσω διττανθρακικών (6)
  • μέσω της μεμβράνης του φίλτρου (2)
  • μέσω των πνευμόνων

krebs

slide8
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Α
  • διαλυτότητα CO2 στο πλάσμα είναι περίπου 1 mmol/L
  • απομακρύνεται μέσω της μεμβράνηςτουφίλτρου (διάχυση) μικρή [0.2-0.3mmol/L]
  • η αντίδραση 6 έχει σαν αποτέλεσμα τηνπροσθήκη H+ στον οργανισμό (παράλληληαπομάκρυνση [HCO3]-)

Feriani M et al, 1996 [Replacement]*

slide9
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Α
  • η ολική ποσότητα CO2πουαπομακρύνεται από τον οργανισμό είναι περίπου 3mmol/L
  •  απομακρύνεται σαν ουδέτερο αέριο
  • 2%
  •  μέσω των [HCO3]-
  • 24%

Feriani et al, 1996 [Replacement]

slide10
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Α
  • η ολική ποσότητα CO2που απομακρύνεται στο διάλυμα > από την ποσότητα που απομακρύνεται από το πλάσμα*
  • [πιθανά προέρχεται από το παραγόμενο σταερυθροκύτταρα κατά την δίοδο του αίματοςαπό το φίλτρο της αιμοκάθαρσης]

Bosch et al, ΚΙ 1984; 25: 830-837

slide11
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • B
  • απώλεια μέσω της μεμβράνης ανιόντων (οργανικά ανιόντα) π.χ. γαλακτικό, υδρόξυ-βουτυρικό κ.λ.π.
  • φυσιολογικά:
  • οξείδωση CO2 + H2O
  • απομάκρυνση:
  • παραγόμενων H+ (4α)

Christensen, Am J Surg 1962; 103: 286-288

slide12
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

  • Γ
  • διάλυμα αιμοκάθαρσης χωρίς γλυκόζη
  • απώλεια γλυκόζης
  • sGlu ινσουλίνης
  • μεταβολισμός οξικώνμέσω
  • εναλλακτικής οδού
  • Κετόνες κ.λ.π.

Wathen et al, 1983 [Massry text]

slide13
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Οξικά ανιόντα

slide14
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

  • μετακίνηση [HCO3]-προς τον ασθενή(1)
  • εξαρτάται από την:
  • 1) διαφορά συγκέντρωσης
  • 2) κάθαρση (Dialysance) του ανιόντος
  • Dialysance [HCO3]-
  • - συντελεστή διαβατότητας
  • - επιφάνεια της μεμβράνης
slide15
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

  • σταθερή συγκέντρωση [HCO3]-d
  • >> επιφάνεια μεμβράνης
  • >> παροχή αίματος/διαλύματος
  • η μάζα (ποσότητα) [HCO3-]που θα προστεθούν στον ασθενή εξαρτάται κυρίως από την s[HCO3-] πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης
slide16
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

Η s[HCO3-]εξαρτάται άμεσα από τα H+G24h

slide17
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

Όμως η s[HCO3-]εξαρτάται άμεσα και από το προστιθέμενο βάρος (H2O) μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης (αραίωση)

slide18
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

  • Ωστόσο, η ποσότητα των προστιθέμενων [HCO3-]δεν εξαρτάται μόνο από τους προαναφερθέντες παράγοντες, αλλά και από τον ρυθμό μεταβολής της κλίσης συγκέντρωσης των διττανθρακικών (διαλύματος/πλάσματος)
  • (Time Dependent Gradient)
  • εξαρτάται από τον ρυθμό κατανάλωσης (μέσω των H+) των νέο-εισερχομένων διττανθρακικών
slide19
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

διττανθρακικά ανιόντα

Τα παραγόμενα H+ κατά την διάρκεια μιας 4h συνεδρίας αιμοκάθαρσης υπολογίζονται περίπου σε 30-50 mEq/L

Ward et al, KI 1987; 32: 129-135

slide20
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Παράγοντες που επηρεάζουν την ισορροπία

οξέων-βάσεων στην Αιμοκάθαρση

ΔιάχυσηΔιήθηση

  • 1. Η κλίση συγκέντρωσης
  • 2. Η θερμοκρασία του εξ. κυκλώματος
  • 3. Ο συντελεστής διάχυσης
  • υλικό της μεμβράνης
  • αρχιτεκτονική δομή του φίλτρου
  • ηλεκτρικό δυναμικό
  • 4. Η επιφάνεια του φίλτρου
  • 5. Η παροχή αίματος/διαλύματος
  • 6. Η διάρκεια της αιμοκάθαρσης
  • 7. Η pK των [HCO3-]

1. Η συγκέντρωση των πρωτεϊνών

[δυνάμεις Gibbs-Donnan εκατέρωθεν της μεμβράνης]

2. Η συγκέντρωση [HCO3-] στο διάλυμα

3. Η θερμοκρασία του εξ. Κυκλώματος

4. Το είδος του υλικού της μεμβράνης

back filtration

zeta potential

slide21
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Διάχυση

Ο ρυθμός μεταφοράς μάζας (MTR) είτε οξικών (Ac), είτε διττανθρακικών(Bic), σε σταθεροποιημένους ασθενείς, εξαρτάται από την Dialysance (D) των ιοντικών ενώσεων:

D = Ac-MTR/(Cdi-Cpi)

Bic-MTR/(Cdi-Cpi)

slide22
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

Διάχυση

Έτσι η ισορροπία μεταξύ: παραγόμενων οξέων και προστιθέμενων βάσεων (NBG) καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας:

H+Gw -NBG = 0

όπου

H+Gw= Ac or Bic-MTR/(Cdi-Cpi) x n x dt

Ρυθμός μετατροπής Ac σε Bic είναι περίπου 3mmol/min

slide23
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση
slide24
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση
slide25
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

Η « καθαρή προσθήκη βάσης (NBG) κατά την αιμοδιήθηση καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας:

NBG = BG – BL

Όπου:

BG = η βάση που προστίθεται

BL = η βάση που χάνεται(υπερδιήθημα)

slide26
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

BG

BG (mEq/L) = V(L) x d(mEq/L)

Όπου

V = ο όγκος των υγρών υποκατάστασης

d = η συγκέντρωση των διττανθρακικών στο διάλυμα

slide27
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

BL

Η ολική απώλεια βάσεων μέσω του υπερδιηθήματος(Uf) καθορίζεται από το άθροισμα:

BL = [HCO3]- t + [Ac-]t + [OAn-]t

Όπου:

[HCO3]- t =Uf (L) x [HCO3]-uf(mEq/L)

[Ac-]t = Uf (L) x [Ac-]uf(mEq/L)

[OAn-]t = Uf (L) x [OAn-]uf(mEq/L)

slide28
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση
  • Ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας εξαρτάται από:
  • συγκέντρωση των βάσεων στο υγρό υποκατάστασης
  • όγκος των υγρών αναπλήρωσης
  • όγκος του παραγόμενου υπερδιηθήματος
slide29
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

Η συγκέντρωση των βάσεων ([HCO3-]) στο υγρό υποκατάστασηςείναι περίπου 30-40 mEq/L

Η συγκέντρωση των οξικών ή γαλακτικών είναι περίπου 40 mEq/L

Η χορήγηση οξικών ανιόντων στο υγρό υποκατάστασης αυξάνει την συγκέντρωση των διττανθρακικών του ορού περισσότερο αποτελεσματικά σε σχέση με την κλασσική αιμοκάθαρση με οξική ανιόντα*

*Kishimoto T et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87

slide30
Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση

Ηδιαφορά στο τέλος της συνεδρίας είναι περίπου 2-3 mEq/L

[ Ac – HF > Ac HD ]

οφείλεται*: καλλίτερο καταβολισμό των οξικών

μικρότερη απώλεια διττανθρακικών

*Kishimoto et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87

ad