Tai biến mạch máu não

1. Tai biến mạch máu não Ts. Cao Phi Phong

2. Mục tiêu bài giảng • Xác định và phân biệt các loại đột quỵ • Nhận thức đánh giá và điều trị đột quỵ là một cấp cứu. • Có kiến thức về chẩn đoán, điều trị và chiến lược phòng ngừa đột quỵ tái phát hay có nguy cơ đột quỵ (phòng ngừa tiên phát)

3. Tầm nhìn của vấn đề Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân có 2.400 người bị tai biến mạch máu não (TBMMN). Riêng VN, theo tỉ lệ tính này mỗi năm có gần 200.000 bệnh nhân bị TBMMN. Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố của miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh là 6.060 bệnh nhân/1 triệu dân thì con số bệnh nhân cao hơn nhiều. (GS. Lê Văn Thành và cs,2004)

4. Tầm nhìn của vấn đề • Ở Hoa Kỳ mỗi 45 giây có một người bị đột quỵ, mỗi 3,1 phút có một người chết do đột quỵ. • Hàng năm khoảng 700.000 người bị đột quỵ hay tái phát. • 160.000 người chết mỗi năm. • 4000.000 người đột quỵ còn sống sót • Nguyên nhân chính gây tàn phế. • Nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở Hoa Kỳ.

5. Một vài số liệu • Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống trên 85 tuổi. • Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho đột quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào. • Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới 65 tuổi. • Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ) làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật.

6. Phụ nữ và đột quỵ • Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giới • Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình.

7. Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ) $53.6 tỷ hàng năm Chi phí ở Vịệt Nam ?

8. Trên 80% đột quỵ có thể phòng ngừa được! Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm nguy cơ bị đột quỵ….

9. Định nghĩa đột quỵ não • Việt Nam Tai biến mạch máu não = đột quỵ não. • WHO(tổ chức y tế thế giới) Định nghĩa “Phát triển nhanh những biểu hiện lâm sàng rối loạn hoặc mất khu trú hay lan tỏa chức năng não,những hội chứng này kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân bệnh mạch máu khác”.

10. Định nghĩa đột quỵ não “BRAIN ATTACK, STROKE” • Tổn thương não đột ngột • Mất dòng máu đến não do cục máu đông hay vỡ mạch máu • Thiếu máu não ◙ thường gặp nhất • Chảy máu não ◙ chảy máu dưới màng nhện • ◙ chảy máu trong não

11. Đột quỵ não Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não Đột quỵ Mạch máu Vỡ mạch máu Tắc do cục máu đông Một phần của não có thể không được tưới máu Mô não bắt đầu chết

12. Hệ thống mạch máu não • Hệ thống tuần hoàn trước 1. ĐM não trước 2. ĐM não giữa • Hệ thống tuần hoàn sau 1. ĐM não sau 2. ĐM sống, thân nền….

13. Hệ thống tuần hoàn trước Đm cảnh trong

14. Đm não giữa

15. Đm. não giữa Đm. não trước Đm. não sau

16. Hệ thống tuần hoàn sau Đm thân nền

17. Đm thân nền Đm sống

18. Động mạch thân nền Động mạch sống (Tiểu não) Thân não

19. SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴNÃO Sinh lý bệnh tuần hoàn não • Não 2% trọng lượng cơ thể. 15% cung lượng tim . 20% O2. 25% Glucose . 15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê. 5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào . Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) = 50ml/100gm/phút

20. Cơ chế tự điều hòa ở não • CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60-160mmHg • CBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg. • CBF: 45-50ml/100g/phút. - 20ml: chất trắng. - 70ml: chất xám. • CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào

21. Ngưỡng thiếu máu não Bình thường Thiếu máu ảnh hưởng điện não Chết não Suy bơm Mất điện não

22. Hệ thống tự điều hoà ở não Huyết áp trung bình

23. Thiếu máu não-thời gian (Lưu lượng bình thường) (lưu lượng thấp) ( Hồi phục) (Không hồi phục)

24. Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (intracranial press). CPP=MAP-ICP Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg • MAP = Diastolic + 1/3 PP • PP = SBP - DBP

25. Phân loại đột quỵ não Chảy máu Nhồi máu Tim mạch Xơ vữa mạch não Nhánh xuyên động mạch Ít gặp khác

26. Phân loại đột quỵ não • Cơn thiếu máu nãothoáng qua (Transient Ischemic Attack (TIA)): dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ. • Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục (Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não.

28. Đột quỵ thiếu máu não • 80-85% đột quỵ • Nguyên do tắc mạch não đến nuôi dưỡng một vùng của não bộ. ◙ huyết khối (Thrombotic) ◙ thuyên tắc (Embolic) ◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion) - toàn bộ hệ thống - lưu lượng máu thấp,hay không dòng chảy chu kỳ cách hồi.

29. Đột quỵ thiếu máu não HUYẾT KHỐI • Tắc do cục máu đông cấp • Tắc do chồng lên nền hẹp mạn tính

31. Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa huyết khối động mạch Đột quỵ thiếu maùu Đau thắc ngực khoâng ổn ñịnh Nhồi maùu cơ tim. Bệnh đñộng mạch ngoại bieân Ischemic stroke Unstable angina MI PAD Platelet adhesion, activation, and aggregation Thrombus formation Plaque rupture Toån thöông maïch maùu Vascular events (MI, stroke, or CV death) Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.

32. Đột quỵ thiếu máu não THUYÊN TẮC • Vật liệu trong nội mạch,hầu hết cục máu động từ động mạch đến động mạch. • Cục máu đông từ tim(rung nhĩ)

33. Nguồn thuyên tắc từ tim Viêm nội tâm mạc bán cấp Hẹp van 2 lá Thay van tim Nhồi máu cơ tim Bệnh XVĐM tim Phình mạch thất

35. Đột quỵ chảy máu não • 15-20% đột quỵ • Vỡ mạch máu trong não • Chảy máu dưới màng nhện. • Tổn thương do ĐQCMN - chấn thương trực tiếp tế bào não - khối choáng chổ lan rộng - tăng áp lực nội sọ - phóng thích các chất trung gian - co mạch - mất cung cấp máu phần xa.

36. Đột quỵ xuất huyết TRONG NÃO • Máu thoát ra trực tiếp trong nhu mô não • Tăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp • Ít gặp bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông…

37. Đột quỵ xuất huyết XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN • Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện • Nếu động mạch xảy ra đột ngột và đau • Túi phình động mạch và dị dạng động tĩnh mạch (Aneurysms and AVMs)

38. ĐM. Não trước ĐM. Não giữa Đm. Thông trước Đm. Thông sau ĐM Não sau ĐM Thân nền

39. Yếu tố nguy cơ đột qụy não • Các YTNC có thể điều chỉnh được ◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần. BT:120/80; tăng >140/90 ◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, rối loạn tuyến giáp. ◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL • Các YTNC không điều chỉnh được ◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đôi cho mỗi thập niên ◙ giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam ◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng.

40. Yếu tố nguy cơ đột quỵ não • Các YTNC không điều chỉnh được ◙ tiền sử gia đình ◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua: 25-40% có nguy cơ tái phác. ◙ loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. ◙ Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết…. • Các YTNC có thể điều chỉnh được ◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4 lần ◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần. ◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ. ◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường.

41. Triệu chứng đột quỵ não Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết. • Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân. • Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết. • Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt. • Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác. • Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.

42. Khẩu hiệu: nếu bạn phát hiện đột quỵ hãy hành động nhanh (FAST) F: liệt mặt (b/n có cười được không? Mắt và miệng có bị xệ) A: Liệt tay (B/n có giơ được cả hai tay không?) S: Nói khó (B/n nói có rõ hoặc hiểu được lời bạn không?) T: Thời gian để hành động (nếu nhận thấy có dấu hiệu đột quỵ, tìm ngay sự giúp đỡ của y tế)

44. TRIEÄU CHÖÙNG 1. Heä thoáng tuaàn hoaøn tröôùc Maét:muø maét moät beân Baùn caàu naõo:baùn manh ñoàng danh, roái loaïn ngoân ngöõ (baùn caàu öu theá), lieät ½ thaân ñoái beân toån thöông

45. mắt Đm cảnh trong não Bán manh Mất ngôn ngữ Liệt nữa thân đối bên tổn thương

46. TRIEÄU CHÖÙNG 2. Heä thoáng tuaàn hoaøn sau - choùng maët, thaát ñieàu, ñau ñaàu, oùi - suïp mi, nhìn ñoâi, dấu Horner, baùn manh muõi-thaùi döông, lieät ½ maët, nuoát kho.ù

47. Đm. Sống nền Liệt vận nhãn Bán manh Chóng mặt, thất điều Mất vận động, cảm giác nửa mặt Đau đầu, ói Nuốt khó Nói khó Mất ý thức

48. Chẩn đoán • Hỏi bệnh sử • Thăm khám lâm sàng và thần kinh • Xét nghiệm cận lâm sàng. • Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan) • Kết quả của các thử nghiệm chẩn đoán khác có thể cần thiết.

49. Bệnh sử Đáy mắt Nghe Điện tim CT não Xét nghiệm Chọn lựa điều trị

50. Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ? • CT scan (Computed Tomography)là chìa khóa thử nghiệm hình ảnh. Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ.    • Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance Imaging)dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não. Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương . Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT, dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu