AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI – MIT SZERETNE AZ ELŐADÓ?

1. AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI – MIT SZERETNE AZ ELŐADÓ? Előadó elsődleges célja megelőzni azt, hogy Önöknek negyvenéves korukban kelljen elmagyarázza valaki, hogy methicillinnel szemben érzékeny Staphylococcus aureus okozta fertőzésben nem vancomycint, hanem félszintetikus penicillint kell adni a betegnek… Előadó egyik célja helyes antibiotikum alkalmazás hangsúlyozása révén elérni, hogy Önök még találkozhassanak vancomycinnel szemben érzékeny Enterococcus törzsekkel…

2. TRETHON ANDRÁS SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ „AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI”

3. Causes of Childhood Deaths Worldwide in 2008. Hostetter MK. N Engl J Med 2012;366:1328-1334.

5. PREVENTIO  RÁZÓKEVERÉK NIL NOCERE! SYSTEMAS KEZELÉS: ANTIVIRALIS ANTIBAKTERIALIS SZIKE!!

6. AKADEMIKUS ISMERETKÖZLÉS KULTÚRTÖRTÉNET

7. EGY INFEKTOLÓGUS INTELMEI

8. A GYERMEKINFEKTOLÓGIA KULTÚRTÖRTÉNETE - - A FIZIKAI ELKÜLÖNÜLTSÉG modern pediátria (önálló disciplina) infectologia (interdisciplinaris) 1961., 1962. – Binder László, Bognár Szilárd ragályos kórképek

9. AZ EXODUS KÖVETKEZMÉNYEI FERTŐZŐ OSZTÁLY • szűkülő spektrum + • + csökkenő beteglétszám • elmaradás a modern pediátriától: • nem korszerű diagnosticus/therapias ismeretek

10. AZ EXODUS KÖVETKEZMÉNYEI GYERMEKKÓRHÁZ • ragaszkodás a beteghez: • liberalizálódó elkülönítés • a korszerű infectologiai szemlélet hiánya • nem megújuló antiinfectiv therapias gyakorlat • a mikrobiologia nem relevans igénybe vétele

11. KIS MAGYAR ETIMOLÓGIA • malaria (ol.: mal aria; rossz levegő) • influenza (ol.: influenza della stella; a csillagok befolyása) • botulismus (lat.: botulus; hurka) • diphtheria (gör.: διφθέρα; bőrtekercs) • dengue (szuahéli: ka-dinga pepo; a gonosz szellemtől…) • kala-azar (hind.: fekete betegség)

12. „Humanity has but three enemies: fever famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever.” (Sir William Osler)

13. „Lázas.”„Lázas. Nem néz ki jól.”„Lázas. Nem néz ki jól. A torka is piros.” MI LEGYEN? Ha nem tudunk konkrét, klinikai infectiot feltételezni, csupán bizonytalan tünetek (pl. láz) alapján fertőzést gyanítunk betegünknél, akkor hiányzik az antiinfectiv kezelés javallata. INFECTOLOGUSI INTELMEK

14. A C-REAKTÍV PROTEIN pentraxin család ligand kötő

15. A C-REAKTÍV PROTEIN • igen nagy egyéni eltérések az „alap” CRP-szintben (genetikai polimorfizmus) • : infectio, „infektallergia”, inflammatoricus betegségek, necrosis; trauma; malignoma • autolog ligandok: apoptoticus sejtek, kóros plasma lipoproteinek, károsodott sejtmembránok stb. • extrinsic ligandok: microorganismusok alkotórészei; foszfokolin (minden eukaryotaban és a prokaryoták többségében jelen van)

16. A PROCALCITONIN - EMELKEDETT SZINTTEL JÁRÓ ÁLLAPOTOK • fertőzés baktérium, gomba, vírus(!), parasita • daganat neuroendocrin tu., medullaris pajzsmirigyrák, kissejtes tüdőrák, carcinoid • gyulladás pancreatitis, égés, hőguta, veseelégtelenség • trauma • nagy műtét • egyéb ischaemias bélbetegség, tüdőoedema

17. A PROCALCITONIN RELEVANCIÁJA • Kinetika: 4 órán belül pozitív, 6 óra után tetőzik. • Hátránya: nem elég specificus (érzékeny és magas a neg. prediktív értéke); nem minden kórképnél jól meghatározott a határértéke; a semiquantitativ vizsgálat nem jól értékelhető. • Se-PCT szintek bakteriális fertőzés esetén: -Gram-negatív bacteriaemia sepsissel:  -Gram-positiv bacteriaemia sepsissel:  -localisalt kórfolyamat / IC baktérium: /N • Terminálhatja a kezelést. • A mortalitas prognosztikai jelzője.

18. A PROCALCITONIN – FOLYTATÁS • Jó eszköz egyes kórképek megítélésében (neonatalis sepsis, rövid fennállású kisdedkori láz, sepsis bacteriaemiával, VAP, postop. fertőzés, gyermekkori pyelonephritis, immuno-lógiai beteg lázzal); használható határértékekkel. • Pneumonia aetiologiája megítélésére nem jó! • Kritikus állapotban az újabb lázas állapot értékelésében a klinikum mellett EGYIK parameter. • Értéke sepsis gyanújakor:  0,1 ng/ml esetén a negatív prediktív értéke 98 %! J Antimicrob Chemother 2012 July

19. AZ ANTIINFEKTÍV KEZELÉS OPCIÓI • (observatio) • empírikus kezelés • therapiás próba • célzott therapia • preemptív kezelés • prophylaxis INFECTOLOGUSI INTELMEK

20. A LÁZ LÁZ ÉS:-IMMUNHIÁNY ÁLLAPOT +/- -HEMODYNAMIKAI INSTABILITAS +/- -KLINIKAI INFECTIO EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI HEMODYNAMIKAILAG STABIL, IMMUNCOMPETENS BETEG MONOSYMPTOMAS LÁZA   ANTIINFECTIV KEZELÉS!!! KEZELÉS

21. AZ EMPÍRIKUS ANTIINFECTIV KEZELÉS ALAPJA EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI • A KLINIKAI KÓRISME • KÓROKOZÓ(K) FELTÉTELEZÉSE • A SZÓBA JÖHETŐ PATHOGENEK ÉRZÉKENYSÉGÉNEK ISMERETE

22. A BETEG KEZELÉSÉT MIKROBIOLÓGIAI MINTAVÉTEL KELL MEGELŐZZE! RELEVANS MIKROBIOLÓGIAI MINTÁT EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI …CSAKIS A FERTŐZÉS TERÜLETÉBŐL NYERHETÜNK!!! (VÉR, CSF, TÁLYOGBENNÉK, PLEURALIS FOLYADÉK, VIZELET STB.) AZ ORRVÁLADÉK NEM AZ!

23. MIBEN KÜLÖNBÖZIK AZ ANTIBIOTIKUM A TÖBBI PHARMACONTÓL? • az alkalmazás javallatának megállapítása gyakorta nehezebb • általában aetiologiai (oksági) kezelést tesz lehetővé • alkalmazása közvetve más egyénekre is hatással lehet

24. A TERMÉSZETES RESISTENTIA GRAM FESTŐDÉS SZERINT • GRAM-POSITIV: NALIDIXSAV, AZTREONAM, COLISTIN • GRAM-NEGATIV: VANCOMYCIN,PENICILLIN(KIVÉVE:…), OXAZOLIDINONOK, STREPTOGRAMINOK : NEM HAT

25. A TERMÉSZETES RESISTENTIA A SEJTFAL SZERINT • SEJTFALLAL RENDELKEZŐK: BETA-LACTAMOK • SEJTFALLAL NEM RENDELKEZŐK: BETA- -LACTAMOK AEROB/ANAEROB • AEROB: METRONIDAZOL • ANAEROB: AMINOGLYCOSIDOK : HAT : NEM HAT

26. A TERMÉSZETES RESISTENTIA GENUS SZINTEN • PSEUDOMONAS: AMINOPENICILLIN +/- SUICID INHIBITOR, I-II. GEN. CEFALOSPORINOK, CEFTRIAXON, CEFOTAXIM, ORALIS CEFALOSPORINOK • ENTEROCOCCUS: CEFALOSPORINOK, CLINDAMYCIN • LEGIONELLA:AMINOGLYCOSIDOK : NEM HAT

27. A TERMÉSZETES RESISTENTIA GENUS SZINTEN • KLEBSIELLA:AMINOPENICILLIN • ENTEROBACTER: AMINOPENICILLIN +/- SUICID INHIBITOR, I. GEN. CEFALOSPORIN • LISTERIA: CEFALOSPORINOK : NEM HAT

28. A TERMÉSZETES RESISTENTIA SPECIES SZINTEN • E. FAECALIS: STREPTOGRAMINOK • E. FAECIUM: CARBAPENEMEK • S. MALTOPHILIA: CARBAPENEMEK • C. GLABRATA: FLUCONASOL : NEM HAT

29. EGYES KÓROKOZÓKKAL SZEMBEN MARGINALIS AKTIVITÁSÚ ANTIBIOTIKUMOK • S. AUREUS: CEFTIBUTEN • S. PYOGENES: CIPROFLOXACIN, CEFTAZIDIM • S. PNEUMONIAE: CIPROFLOXACIN • H. INFLUENZAE: ERYTHROMYCIN • GRAM-POSITIV COCCUSOK (NEM STAPHYLOCOCCUS): FLUCLOXACILLIN • ANAEROBOK: CEFTRIAXON

30. MINÉL SÚLYOSABB A FERTŐZÉS, ANNÁL SZÉLESEBB LEGYEN AZ ANTIBAKTERIÁLIS SPEKTRUM! • S. pyogenes sepsis: penicillin!! • STSS  penicillin G +/- clindamycin NE VANCOMYCINT! NE AMOXICLAVOT! • MSSA sepsis: antistaphylococcalis penicillin / első generációs cefalosporin • VANCOMYCINT NE! KEVÉSBÉ HATÉKONY! NE AMOXICLAVOT! • E. faecalis sepsis: ampicillin

31. S. pyogenes sepsis: penicillin!! • STSS  penicillin G +/- clindamycin NE VANCOMYCINT! NE AMOXICLAVOT! • MSSA sepsis: antistaphylococcalis penicillin / első generációs cefalosporin • VANCOMYCINT NE! KEVÉSBÉ HATÉKONY! NE AMOXICLAVOT! • E. faecalis sepsis: ampicillin

32. A LÉGUTAKRÓL… ELENGEDHETETLEN a klinikai kórisme megállapítása: • felső légúti fertőzés (klinikum + …) angina streptococcica: bakteriológia acut otitismedia: otoscopia acut bakterialis sinusitis:kórlefolyás • (epiglottitis) • alsó légúti fertőzés (képalkotó vizsg.?)

33. A LÉGUTAKRÓL… A lázas légúti tünetes gyermek kezelése a kórisme megállapítása nélkül…

34. EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI A LÉGUTAKRÓL… • A S. pneumoniae nem termel beta- -lactamase-t: PNEUMOCOCCUS BETEGSÉGBEN NINCS HELYE INHIBITOROS KÉSZÍTMÉNYNEK!!! • Mivel Gram-positiv ellenes hatékonyságuk marginális, A harmadik generációs oralis Cefalosporinok légúti fertőzésben empírikusan nem javasolhatók!!! • M. pneumoniae pneumonia: „atypusos”, „walking” pneumonia; az ötévesnél idősebbek leggyakoribb pneumonia ágense. ÖTÉVES KOR ALATT IGEN RITKA BETEGSÉG!

35. PER OS PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ PHARYNGITIS • MAGYARÁZAT: • a S. pyogenes resistens penicillinnel szemben • téves volt a kórisme (bakteriológiai vizsgálat?) • a Streptococcus anginának szövődménye alakult ki INFECTOLOGUSI INTELMEK

36. PER OS PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ PHARYNGITIS • MAGYARÁZAT: • a S. pyogenes resistens penicillinnel szemben • téves volt a kórisme (bakteriológiai vizsgálat?) • a Streptococcus anginának szövődménye alakult ki INFECTOLOGUSI INTELMEK

37. PER OS (AMINO)PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ OTITIS MEDIA ACUTA / / BAKTERIÁLIS SINUSITIS • A MEGOLDÁS: • makrolid? • oralis cefalosporin? melyik? • amoxicillin emelt adagban! • ceftriaxon! INFECTOLOGUSI INTELMEK

38. PER OS (AMINO)PENICILLINRE NEM GYÓGYULÓ FÖLSŐ LÉGÚTI FERTŐZÉS • A MEGOLDÁS: • makrolid? • oralis cefalosporin? melyik? • amoxicillin emelt adagban! +/- clavulanat • ceftriaxon! INFECTOLOGUSI INTELMEK

39. A HEPATITIS DEFINITIOJA a necroenzimek vérszintje a normális tartomány fölső határának három- -négyszerese (aetiologia nélkül)

40. A VÍRUSHEPATITISEK ETIOLÓGIÁJA hepatotrop vírusok: A B C E ACUT HEPATITIS SYNDROMA systemás infectio kapcsán hepatitist is okoznak: Human Herpesvírusok „bármely” vírus

41. A VÖRHENY = BEHATOLÁSI KAPU + + JELLEGZETES KIÜTÉS EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI A SCARLATINIFORM EXANTHEMA ÖNMAGÁBAN KEVÉS A VÖRHENY DIAGNOSISÁHOZ!

42. „Gyakran az orbántz olly könnyen el-nem mulik; a betegek mindgyárt kezdetben keményen és sokáig borzadnak, felette nagyon gyötrődnek, és a melyek ki-mondhatatlanul szorulni kezd: mindent utálnak, és szünet nélkül való fő-fájásról ‘s a’ sziv vermetskéjének fájdalmos öszve-huzódásáról panaszolkodnak; gyakran böven-is okádnak: Erre az egész testen valami égő és lüktető forróság következik; a’ szomjuság nagy; a’ pulsus feszes, kemény és tellyes; a’ betegek néha eszek nélkül is beszélnek, és igen nehezen lélekzelnek;

43. végre az harmadik, leg-gyakrabban pedig a’ negyedik napon az orbántz ki-üt, mellyre közönségesen a’ felyebb elé-beszélt környülállások meg-gyengülnek, és a’ betegek meg-könnyebbednek, többé eszek nélkül nem beszélnek, és szabadan ‘s könnyen lélekzelnek. Ha pedig ebben az állapotban az orbántznak kiütése után semmi tapasztalható könnyöbbedés nem következnék; ha a’ lélekzés mégis nehezen maradna; és a’ beteg még szünetlen esze nélkül beszélne, akkor felette nagy a’ veszedelem. (Störck Antal; 1776; ford.: Rácz Sámuel; 1778.)

44. STSS – A FENYEGETŐ TÜNETEK • magas láz • súlyos fájdalom • toxicitas • bármely GAS fertőzés plusz: hirtelen kialakuló shockállapot és többszervi elégtelenség

45. PEDIALYME • Lyme-borreliosis - klinikai megjelenési formák I. erythema migrans II. hematogen disseminatio (myalgia, arthralgia, korai neuroborreliosis III. kései tünetek (arthritis, kései neurolyme) • kullancsok terjesztette egyeb betegségek Európában: Human Granulocytotrop Anaplasmosis tularemia babesiosis kullancsvírus encephalitis

46. EGY INFECTO- LOGUS IN- TELMEI PEDIALYME AZ ERYTHEMA MIGRANS KÓRISMÉZÉSE A KLINIKAI KÉPEN NYUGSZIK; SEM A KEZELÉS ELŐTT, SEM AZUTÁN –KONTROLL CÉLJÁBÓL- NE KEZDEMÉNYEZZÜNK SEROLOGIAI VIZSGÁLATOT! kórismézés: csípés  „1 – 3 – 5” csípés nélkül v. attól távolabb  „5 – 8” BIZARR NEUROPSCYCHIÁTRIAI TÜNETEGYÜTTES MIBENLÉTÉRE NEM AD VÁLASZT SPECIFICUS IGM JELENLÉTE A VÉRBEN. EZ ANTIBORRELIA KEZELÉST SEM TESZ INDOKOLTTÁ.

47. C. difficile fertőzés gyermekkorban • csak bizonyos életkorú hasmenésest vizsgáljunk! • csecsemőnél csak rizikótényező esetén jöhet szóba! • két-háromévesnél más bajt keressünk! • később csak rizikótényező mellett bizonyít a székletvizsgálat betegséget • PMC = CDI • kontroll székletvizsgálat:  • a kezelés első lépése az antibiotikum elhagyása • az elsőként választandó szer a metronidazol • súlyos esetben / 2. recidiva esetén: vancomycin p. os • szappan + kesztyű + chlorid + elkülönítés

48. MACSKAKARMOLÁSI BETEGSÉG (CSD; FELINOSIS) (B. HENSELAE, B. CLARRIDGEIAE) • kölyök- / vadon élő macska  inoculatio helyén 3-10 nap után papula/pustula (egy-három hétig) • egy-hét hét után: regionalis lymphadenopathia (a betegek 2/3-ában ekkor még látszik az inoculatio vagy a papulopustula) +/- általános tünetek; a nyirokcsomók az esetek 1/6-ában beolvadnak; a LAP 2-4 hónapig persistal • hepatitis-, splenitis granulomatosa, idegrendszeri tünetek

50. A DIAGNOSIS MEGÁLLAPÍTÁSA alábbiakból legalább kettő megléte: • állatkontaktust követő primaer laesio • „steril” genny a nyirokcsomóból • granulomatosus lymphadenitis • mikrobiologiai positivitas (serologia, tenyésztés, molekulárbiológia)