手足口病（ Hand food mouth disease ， HFMD ）

手足口病（Hand food mouth disease，HFMD） 首都医科大学附属北京佑安医院感染科梁连春 83997162，llc671215@sohu.com

概述 • 手足口病：由肠道病毒引起发热、出疹性急性传染病。 • 引发手足口病的肠道病毒有20多种(型) • 主要病源为柯萨奇A16型和肠道病毒71（EV71型）

概述 • 多发生5岁以下婴幼儿，尤以3岁以下多发 • 临床以发热，手、足、口腔等部位皮疹或疱疹为特征；少数患者并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等。个别患儿病情进展快，易发生死亡。

病原体 • 主要为小RNA病毒科肠道病毒 • 埃可病毒 • 柯萨奇病毒---CoxA：16、4、5、7、9、10型；CoxB：2、5、13埃可病毒） • 新型肠道病毒---EV68、69、70、71型 • 常见病原体 • CoxA16 • EV71

病原体 • EV71无脂质包膜 • 神经毒性仅次于脊髓灰质炎病毒 • 目前无疫苗和特殊治疗药物、预防难度大 • 传染性强、传播途径复杂，流行强度大。

病原体 • 抵抗力 • 病毒无脂质包膜 • 适合在湿热环境生存与传播。 • 对酒精、来苏，对乙醚、去氯胆酸不敏感 • 对紫外线、及干燥敏感，各种氧化剂;高锰酸钾、含氯消毒剂、甲醛、碘酒均可使之灭火。

手足口病是全球性传染病 1957年新西兰首次报道 1958年分离CoxV 1959年提出HFMD 1969年美国首次确认EV71 。世界流行概况

1975年保加利亚以CNS为临床特征EV71感染 ----报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡世界流行概况

1997年马来西亚——由EV71引起的HFMD。共有2628人发病，死亡29例，平均年龄1.5 岁，病程仅2天世界流行概况

1981年上海首次发现HFMD 1983年天津发生Cox A16引起HFMD，的暴发，5-10月间发生了7 000余病例 1995年武汉---EV71引起HFMD 我国流行概况

1998年，台湾流行EV71感染引起HFMD和疱疹性咽峡炎，129106个病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿1998年，台湾流行EV71感染引起HFMD和疱疹性咽峡炎，129106个病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿我国流行概况

我国流行概况 • 2007年，全国共报告83344例，死亡17例，仅山东省病例39606例。 • 北京、上海等大城市也有上万例手足口病病例报告

传染源 • 本病的传染源包括患者和健康携带者（或隐性感染者） • 流行期间，患者为主要传染源。患病第1周传染性最强患者的糞便在數周內仍具傳染性

传播途径 • 主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播 • 亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染 • 也可经污染的水或食物传播。可通过唾液、疱疹液、粪便等污染可通过咳嗽、喷嚏、谈话等造成经呼吸道传播

易感人群和流行特征 • 本病无交叉免疫 • 患过本病后如不注意预防 • 还会再患别的病毒引起的手足口病 4-9月 ≤3岁易感

两次病毒血症学说 接触病毒后在上呼吸道、肠道局部淋巴结增值-----第一次病毒血症-----全身单核巨噬系统增值----二次病毒血症心、肺、脑等重要脏器发病机理

病理变化 • CNS • 脑膜充血、出血、水肿，单核细胞浸润 • 淋巴、单核细胞增生------血管套 • 神经细胞变性坏死---软化灶---微脓肿 • 胶质细胞增生、嗜神经现象 • 梗死灶中性粒细胞增生

病理变化 • 肺部变化 • 炎症分布广泛 • 肺间质水肿 • 肺淤血、肺泡腔出血、透明膜形成 • 肺泡腔淋巴、单核细胞浸润。

病理变化 • 肠道 • 肠系膜淋巴结肿大 • 粘膜下淋巴细胞增生，滤泡形成； • 集合淋巴结肿大、淋巴细胞增生、淋巴滤泡形成。

病理变化 神经细胞变性坏死， • 血管淋巴套

病理变化 胶质小结脑组织软化灶

临床表现 • 临床类型 • 隐性感染1%， • 普通手足口病 • 疱疹性咽峡炎（＜10%）， • 到神经源性肺水肿和呼吸衰竭等重症患儿

临床表现 • 大部分肠道病毒感染和手足口病为轻型病例， • 临床主要症状为手、足、口和肛周有皮疹，口腔粘膜出现疱疹，伴有发热、咽痛、倦怠﹑乏力等症状，预后良好。 • 少数病例由于病毒侵犯神经系统，临床表现为脑炎、肺炎和神经源性肺水肿，病情进展快，病死率高。

临床表现 • 潜伏期：一般为3~7天 • 多数病人起病急，约半数病人于发病前1~2天或发病的同时会出现发热，体温多在38摄氏度左右。 • 疱疹性咽峡炎并在手、足、口、臀四个部位出现皮疹。

皮疹特点： 时间：病后1~2日部位：手、足、口腔、臀及四肢；口腔粘膜疹出现早，位于舌、及两颊部唇齿侧早期斑丘疹、疱疹、溃疡，临床表现

口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生因此引起的疼痛，常使患儿流涎或拒食临床表现

临床表现 • 其它表现 • 咳嗽、流涕 • 乏力、食欲不振，恶心、呕吐及腹泻等 • 高热惊厥、抽搐、肌痉挛、共济失调、双下肢无力、不能站立 • 休克、昏迷

临床表现 • 临床特点总结 • 四不像：皮疹不像蚊虫咬、药物疹、口唇疱疹、水痘； • “四不”特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤； • 病重儿童无皮疹或皮疹不典型占一半以上。

临床表现 • 重症病例-----伴有下列表现之一： • 持续高热不退; • 肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性; • 面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常; • 呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征; • 外周血白细胞计数明显增高(>15×109/L)或显著降低(<2×109/L); • 血糖明显升高(>9mmol/L); • 胸片异常在短期内明显加重。

临床表现 • 少数患者在短期内出现急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统异常、心力衰竭等多器官功能损伤,可在数小时内死亡

X线胸片： 肺纹理增强，点片状、大片状（右侧多见）、网格状神经源性肺水肿表现 MRI：脑干、脊髓灰质损害严重。临床表现

实验室检查 • 血常规： • 白细胞计数正常或降低，重症病人升高，可大于15×109/L， • 生化：ALT等酶升高，血糖升高，部分很明显。 • CSF：Wbc增多，蛋白正常或轻度升高，糖、氯化物正常。

实验室检查 • 病毒分离 • 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液等组织标本中分离到肠道病毒 • 血清学检验 • 病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高 • 核酸检验 • 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液等标本中检测到病原核酸

诊断 • 临床诊断 • 流行病学史 • 典型临床表现 • 实验室检查

诊断 • 确诊依据 • 在临床诊断基础上， • EV71核酸检测阳性、 • 分离出EV71病毒 • EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

治疗原则 • 应注意消毒隔离,避免交叉感染 • 密切监测病情变化 • 尤其是脑、肺、心等重要脏器功能; • 危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片; • 加强对症支持治疗,做好口腔护理

治疗原则 • 注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护; • 有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物;

治疗原则 • 出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗; • 治疗休克; • 其他重症处理:如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等,应给予相应处理

預防 • 保持空氣流通 • 在流行季节要少带孩子到公共场所游玩 • 教育孩子养成讲卫生的良好习惯做到饭前、便后洗手（推荐较合理的五步洗手法：湿、搓、冲、捧、擦。） • 对餐具、生活用品、玩具等应定期消毒

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