Medicinsk del i utredningen &

1. Medicinsk del i utredningen& farmakologiskbehandling Marie Hagnell & Erling Thernström Utbildning för läkare november 2008

2. Medicinsk del i utredning Se utdelat material för Medicinsk utredning OBS! Diagnoskriterierna bör klart framgå av dokumentationen Utbildning för läkare november 2008

3. Farmakologisk behandling • Behandling av ADHD/ADD med centralstimulantia • Samsjuklighet • kan behöva behandlas först • behandlingen kan även behöva pågå parallellt Utbildning för läkare november 2008

4. Viss somatisk undersökning ingår i utredningen • Uppföljning görs under farmakologisk behandling • Eventuellt konsultation vid misstanke om förhöjning av BT eller puls Utbildning för läkare november 2008

5. Kunskap, struktur, kontinuitet • Gäller organisation, enhet, läkare - patient. • Att kunna erbjuda kontinuerlig strukturerad behandlingskontakt: Hur det organiseras på enheten varierar. Sjuksköterskan viktig person vid dispensär! • Många faktorer bidrar till förutsättningar för god behandlingsallians. Utbildning för läkare november 2008

6. För att lyckas i början… • När man börjar med centralstimulantiabehandling är det viktigt att välja patienter där behandlingsalliansen är god • Någon kollega att fråga till råds Utbildning för läkare november 2008

7. Centralstimulantia mm vid ADHD(Socialstyrelsens kunskapsöversikt 2002 sid. 212 -) • För vem? • Vad har gjorts? • Stora kvarstående ADHD-relaterade svårigheter • Kontraindikationer/gränsdragningsproblematik Utbildning för läkare november 2008

8. Att beakta(Socialstyrelsens kunskapsöversikt sid. 214-) • Anamnestisk förekomst av psykosepisoder • Bipolärt syndrom • Ångestsyndrom • Missbruk – droger och alkohol • Asocialitet • Kramper, epilepsi • Kardiovaskulära problem • Tics (oftast förbättring under behandling) • Graviditet Utbildning för läkare november 2008

9. Interaktioner • Litium • Antidepressiva, MAO-hämmare! • Antiepileptika • Astmamediciner mm Viktigt att vara observant då kunskaper gällande interaktioner mellan c-s och andra preparat är bristfälliga. Utbildning för läkare november 2008

10. Missbruk - självmedicinering • Bedöma från patient till patient • Beroendevården har andra möjligheter att hantera erforderlig kontroll vid missbruk • Behövs parallella kontakter? • Vid för låg dos av centralstimulantia finns risk att patienten ”tilläggsmedicinerar” med illegalt amfetamin (vid tidigare erfarenhet av illegalt amfetaminbruk) Utbildning för läkare november 2008

11. Önskade symtomförbättringar • Förbättringar avseende exekutiva funktioner såsom • Mindre impulsivitet och hyperaktivitet • Bättre uppmärksamhet • Bättre korttidsminne • Mindre rastlöshet • Bättre stresstålighet • Minskad emotionell labilitet/aggressivitet Utbildning för läkare november 2008

12. Preparat Förstahands alternativ: • Ritalin (metylfenidat) Tablett 10 mg samt kapslar 20, 30 & 40 mg. Novartis, dispensförskrivning • Concerta (metylfenidat) Depåtablett 18, 27, 36 & 54 mg. Janssen-Cilag, dispensförskrivning Dosering individuell • Metamina (dextroamfetaminsulfat) Tablett 5 mg. Recip, licenspreparat • Strattera (atomoxetin) Kapsel 10, 18, 25, 40 & 60 mg Utbildning för läkare november 2008

13. Dosinställning • Försiktig inställning enligt FASS, observera att det är barndoser. • Tät kontakt i början och stegvis dosanpassning • Uppnå verksam dos (för låg dos kan ge försämring) • Justera för att hitta optimal dos (för hög dos ger biverkningar och sämre förmåga att skifta uppmärksamhet vid behov) Utbildning för läkare november 2008

14. Endos exempel kapsel Ritalin • Börja med 20 mg, på morgonen • Utvärdera inom 1 vecka, oftast ingen effekt. • Öka dosen stegvis, utvärdera kontinuerligt • Telefonkontakt och täta återbesök i början • Vanligt att dosen ligger mellan 40 och 80 (-120) mg per dygn Utbildning för läkare november 2008

15. Individuell dosering • Tumregler finns men den optimala dosen är individuell • Den av patienten rapporterade effekten blir vägledande • Eventuellt tillägg av kortverkande för att klara kvällen Utbildning för läkare november 2008

16. Ibland hjälper inte metylfenidat • Ej effekt • Otillräcklig effekt • Biverkningar t ex Nedstämdhet av varierande grad: Från glädjelöshet till depression med ångest Utbildning för läkare november 2008

17. Metamina • Kortverkande tablett 5 mg • Verkningstid ca 3-4 timmar • Ställ in morgondos först för att nå den optimala första dosen • Andra dosen ska tas innan effekten av första dosen försvinner (ca ½ tim innan) • Antalet dostillfällen beror på verkningstiden, som är individuell Utbildning för läkare november 2008

18. forts. Metamina • Ofta behövs en tredje dos • Optimal dosering för varje dos • Ofta högre dosering vid första dosen än vid följande doser • En fjärde dos behövs ibland men kan medföra risk för försämrad nattsömn Utbildning för läkare november 2008

19. Uppföljning • Effekter Självskattning avseende symtom, gärna i kombination med objektiva instrument • Biverkningar Självskattning avseende sömn, humör, aptit mm Uppföljning puls, blodtryck & vikt Utbildning för läkare november 2008

20. Ansökan om dispens för att förskriva metylfenidat www.lakemedelsverket.se Beskriv verksamheten på mottagningen/kliniken. Akutmottagning inom landstinget. V. b. erfaren kollega att konsultera (på annan enhet). Mer än en läkare för att täcka uppför varandra vid frånvaro. Utbildning för läkare november 2008

21. Ansökan om licens www.lakemedelsverket.se • Läkaren skriver licensmotivering som sänds med receptet till ett Apotek • Apoteket faxar motiveringen till Läkemedelsverket samtidigt som de gör en ansökan om licens Utbildning för läkare november 2008

22. Licensmotiveringen • Skrivs av läkaren • Innehåller uppgift om diagnos, eventuell tidigare använd terapi, dess resultat och varför godkänt preparat ej går att använda Utbildning för läkare november 2008

23. Frågor? Lycka till! Efter utredning och behandling: Patienten blir oftast betydligt förbättrad! LUNCH Utbildning för läkare november 2008