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尿 血

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尿 血. 概述 一 、 定义 尿血是指小便中混有血液或伴有以血块、排尿多无疼痛之感为特征的一种病证。. 二、命名及历史沿革. 尿血在 《 内经 》 称为“溺血”、“溲血”。如 《 内经 》 指出:“胞移热于膀胱,则癃溺血。”“少阴涩,则痛积溲血。” 《 金匮要略 》 则提出:“热在下焦者,则尿血。”古代“尿血”是指肉眼血尿,现代包括镜下血尿。. 三、 发病情况 1、发病季节 一年四季均可发病。 2、发病年龄 任何年龄。 3、病情 轻者除实验室检查异常外,临床无 明显症状,重者可出现肉眼血尿。

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概述

一、定义

  • 尿血是指小便中混有血液或伴有以血块、排尿多无疼痛之感为特征的一种病证。
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二、命名及历史沿革
  • 尿血在《内经》称为“溺血”、“溲血”。如《内经》指出:“胞移热于膀胱,则癃溺血。”“少阴涩,则痛积溲血。”《金匮要略》则提出:“热在下焦者,则尿血。”古代“尿血”是指肉眼血尿,现代包括镜下血尿。
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三、发病情况
  • 1、发病季节 一年四季均可发病。
  • 2、发病年龄 任何年龄。
  • 3、病情 轻者除实验室检查异常外,临床无

明显症状,重者可出现肉眼血尿。

  • 4、预后 多数预后良好。少数病情缠绵难愈。
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西医学称“尿血”为血尿,是指尿中含有一定量的红细胞。血尿是儿科常见症状,见于多种疾病,多为泌尿系本身器质性或功能性改变,也可由全身性疾病或邻近器官病变引起,分为“镜下血尿”和“肉眼血尿”。本节课主要讨论的是急性肾炎。西医学称“尿血”为血尿,是指尿中含有一定量的红细胞。血尿是儿科常见症状,见于多种疾病,多为泌尿系本身器质性或功能性改变,也可由全身性疾病或邻近器官病变引起,分为“镜下血尿”和“肉眼血尿”。本节课主要讨论的是急性肾炎。

四、范围

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病因病机

病因

  • 1、内因:脏腑、气血功能失调,统摄无权,血不归经,下渗水道,血随尿出而致尿血。
  • 2、外因:感受风热、湿热疮毒或心肝移热于小肠均可致邪热损伤阴络而发生尿血;
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诊断

一、诊断要点

凡新鲜清晨中段离心尿红细胞≥3个/

高倍视野(HP),12小时尿沉渣红

细胞计数(AddiS计数)>50万,均

可诊断为尿血。

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急性肾小球肾炎诊断要点
  • (1)前驱感染
  • (2)典型表现
  • (3)严重表现
  • (4)非典型表现
  • (5)实验室检查
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急性肾小球肾炎诊断要点
  • 往往有前期链球菌感染史,急性起病,具备血尿、蛋白和管型尿、水肿及高血压等特点,急性期血清ASO滴度升高,q浓度降低,均可临床诊断急性肾炎。作出APSGN等诊断多不困难,肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行,以确定诊断。
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二、鉴别诊断
  • 1、血淋 血淋同时伴小便滴沥涩痛或疼痛难忍;尿血则多无疼痛,或虽有轻度胀痛感,终不若血淋的小便滴沥疼痛难忍。两者鉴别要点在于疼痛的有无,故一般以痛为血淋,不痛为尿血。
  • 2、石淋 石淋尿中常夹有砂石,且小便艰涩或刺痛,或排尿突然中断,或见小腹拘急或腰腹绞痛,尿出砂石则痛止。
  • 3、外伤血尿 因跌打损伤或器械检查引起血络受伤所致血尿一般外伤治愈后,血尿即停,较少复发。
  • 4、药物性尿血 药物性尿血多有近期服用某些药物史,如磺胺、环磷酰胺等,停药后多能消失。
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[辨证论治]

一、辨证要点

1、辨虚实

尿血的辨证以虚实为关键。小儿尿血以实证为多。

2、辨有无兼证

风水相搏:兼发热恶风、咽痛、咳嗽诸症者,为风

邪上受,肺失清肃;

湿热内侵:兼皮肤脓疮者,为余毒未尽。

3.辨有无变证

若见尿少、腹大、胸满、咳喘、心悸、应考虑水气上凌心

肺;若见神昏谵语、抽风痉厥、呼吸急促,应考虑邪陷心

肝,内闭厥阴;若见尿闭、恶心呕吐、口有秽气、便溏、衄

血,为水毒内闭,脾肾败绝 。

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二、治疗原则
  • 本病急性期邪实为主,治当因其势而利导之,宜汗、宜下、宜渗、宜清。常用治则有宣肺利水,清热解毒,疏风利咽,清热利湿。
  • 恢复期:扶正兼祛邪
  • 变证:积极防治。

上凌心肺:泻肺逐水,温补心阳

邪陷心肝:平肝泻火,清心利水

水毒内闭:通腑降浊

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三、分证论治

常证

1、膀胱湿热

证候表现

(1)主症:小便短赤,灼热鲜红。

(2)兼证:伴发热口干,咽喉肿痛,腰酸腰痛,小腹作胀,大便秘结。

(3)舌象、脉象:舌红,苔黄腻,脉弦数。

治法:清热利湿,凉血止血。

方剂:八正散(《太平惠民和剂局方》)加减。

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三、分证论治

2、火毒迫血

证候表现

(1)主症:发热恶寒,口舌生疮或皮肤疮毒,尿色鲜红。

(2)兼证:伴皮肤紫癜。

(3)舌象、脉象:舌红,苔黄,脉弦数。

治法:泻火解毒,凉血止血。

方剂:黄连解毒汤(《外台秘要》)合犀角地黄汤(《备急千金要方》)加减。

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三、分证论治

3、阴虚火旺

证候表现

(1)主症:尿血屡发,色鲜红或淡红。

(2)兼证:可兼眩晕耳鸣,腰膝酸软,两颧红赤,潮热盗汗,虚烦不寐,咽干咽红,手足心热。

(3)舌象、脉象:舌红,苔少或无苔,脉细数。

治法:滋阴降火,凉血止血。

方剂:知柏地黄丸(《医方考》)加减。

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三、分证论治

4、气不摄血

证候表现

(1)主症:小便频数带血,色淡红,面色萎黄,体倦乏力,气短声低,纳呆便溏。

(2)兼证:兼齿衄、肌衄。

(3)舌象、脉象:舌淡,苔白润,脉细弱。

治法:补脾摄血。

方剂:补中益气汤(《脾胃论》)合归脾汤(《济生方》)加减。

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三、分证论治

4、气不摄血

证候表现

(1)主症:小便频数带血,色淡红,面色萎黄,体倦乏力,气短声低,纳呆便溏。

(2)兼证:兼齿衄、肌衄。

(3)舌象、脉象:舌淡,苔白润,脉细弱。

治法:补脾摄血。

方剂:补中益气汤(《脾胃论》)合归脾汤(《济生方》)加减。

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三、分证论治

5、气阴两虚

证候表现

(1)主症:尿血日久,尿色鲜红或淡红,神疲乏力。

(2)兼证:自汗,易感冒,时有低热盗汗,咽干咽红,手足心热。

(3)舌象、脉象:舌嫩红少苔,脉细弱。

治法:益气养阴,凉血止血。

方剂:生脉散(《医学启源》)合二至丸(《景岳全书》)加减。

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变证

1.水气上凌心肺——循环充血

  • 证候①水肿:全身明显浮肿; ②小便:小便短少; 全身: ③肺气闭阻 频咳气急,不能平卧; ④气滞血瘀 舌质暗红,甚则唇指青紫; ⑤心阳虚衰 胸闷心悸,烦躁不宁,面色苍白;舌苔白腻,脉沉细无力。
  • 治法 : 泻肺逐水,温阳扶正。
  • 方药 :已椒苈黄丸合参附汤。
  • 方中葶苈子、大黄泻肺逐水,椒目、防己利水,人参大补元气,附中温壮元阳。肢厥汗多者,加肉桂、龙骨、牡蛎温阳敛汗;尿少者,加桂支、泽泻温经利水。
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2.邪陷心肝——高血压脑病
  • 证候 ①水肿:肢体面部浮肿; ②小便:尿短赤;③全身:头痛眩晕,烦躁不安,视物模糊,口苦,恶心呕吐,甚至抽搐,昏迷,舌质红,苔黄糙,脉弦数。
  • 治法 平肝潜阳,泻火泄热。
  • 方药 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。

血压升高加钩藤、牛膝、菊花、夏枯草;

恶心、呕吐加半夏、胆星。

昏迷惊厥加安宫牛黄丸。

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3.水毒内闭——急性肾功能不全
  • 证候 ①水肿:全身浮肿;

②小便:尿少或尿闭,色如浓茶;

③全身:头晕头痛,嗜睡,甚则昏迷,恶心呕吐,甚或昏迷,舌苔腻,脉弦。

  • 治法 辛开苦降,辟秽解毒。
  • 方药 温胆汤合附子泻心汤。
  • 加车前草、泽泻、玉米须利水。

生大黄-通腑泻浊、利水、六月雪、蒲公英各30 g,益母草20g、川芎20g煎成200ml每日2次灌肠。

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二、西医疗法

(一)基础治疗

  • 休息
  • 饮食
  • 1.对症 显著水肿可口服呋噻米,降压首选硝苯地平。
  • 2.清除病灶 可选用青霉素肌注,疗程7~14天。
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(二)急症处理
  • 一、高血压脑病 积极降压,对症止惊,及时脱水和吸氧。
  • 二、严重循环充血 可给予强利尿剂(呋塞米),必要时辅以毛花甙丙,量宜偏小,症状好转即停药。
  • 三、急性肾功能不全 可静脉推注呋塞米,仍无效时及早进行透析疗法。
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其他疗法

中药成药

  • 1、十灰散(丸):每次1/2丸,日服2次。用于热毒迫血兼瘀血之尿血。
  • 2、荷叶丸:每次1/2丸,日服2次。用于实证各型尿血。
  • 3、知柏地黄丸:每次1/2丸,日服2次。用于阴虚火旺尿血。
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预防与调护

(一)预防

1、注意卫生,勿坐卧湿地,勤换内裤,保持尿道口清洁。

2、及时治疗感冒、疮疖、紫癜等疾患。

3、避免不必要的导尿及泌尿道创伤性检查,以减少尿血发生。

(二)调护

1、注意休息,避免剧烈活动,尿血量大者应卧床休息。

2、饮食宜清淡,忌食辛辣燥热之品。

3、过敏体质者,忌食虾、蟹、鱼之类。

4、注意观察尿色深浅变化及有无血块,并记录尿量情况。

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临床表现

一般病例----少尿

水肿可出现少尿,但发展至无尿(anuria)者为少数

年龄正常尿量少尿无尿

婴儿400-500 <200

幼儿500-600 <200 <30-50

学龄前600-800 <300

学龄儿800-1400 <400

单位:ml

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临床表现

一般病例----血尿

镜下血尿

(microscopic hematuria)

肉眼血尿

(gross hematuria)

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临床表现

一般病例----高血压

高血压判断

血压(mmHg)

学龄前>120/80

学龄儿>130/90

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