MALİGN KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE ABLASYON TEKNİKLERİ

1. MALİGN KARACİĞER TÜMÖRLERİNDEABLASYON TEKNİKLERİ Dr. Erol Akgül ÇÜTF Radyoloji

2. Rezeksiyon Semptomatik Transplant % 10 - 20 % 1 - 4 % 20 - 25 RF – PEI % 20 - 25 % 20 - 25 % 20 - 25 Kemoterapi Kemoembolizasyon ABLASYON TEKNİKLERİ • Termal enerji • Radyofrekans • Lazer • Mikrodalga • Kriyoterapi • Yüksek yoğunluklu odaklanmış US • Direkt enjeksiyon tedavileri • Etanol enjeksiyonu • Asetik asit • Sodyum hidroksid • Sodyum morfuat • Sıcak su

3. Radyofrekans Ablasyon • Alternatif elektrik akımı – iyonik ajitasyon – ısı • 50 0C ↑ - Koagülasyon nekrozu – 2-7 cm sferik termal doku hasarı • 460-500 kHz, 50-200 W • Jeneratör (12000-30000 dolar) + Elektrod (500-1000 dolar)

4. Hasta seçimi • Cerrahi endikasyonu olmayan intrahepatik, primer veya metastatik • 4 veya daha az lezyon • 5 cm veya daha küçük (ideal olan 3 cm veya daha küçük ve tamamıyla parankimle çevrili) • Cerrahi yerine ???

5. Kontrendikasyon • Ektrahepatik tm varlığı • Sepsis • İleri derecede debilite • Düzeltilemeyen koagülopati

6. Teknik • Perkütan veya intraoperatif • Sedasyon (Outpatient) • US, BT, MRG eşliğinde • Amaç: Tümörle birlikte 5-10 mm’lik çevre dokuyu yakmak • Ablasyon süresi: 8-20 dk • 100 0C – mikrokabarcıklar • Ablasyon sayı ve etkinliği • Prob ve tümör boyutu ile ilşkili

8. Komplikasyon • Komplikasyon oranı: % 8-35 (Abse, intraperitoneal veya parankimal kanama, plevral effüzyon, bilier striktür vs) • Tract seeding: % 3 • Ağrı: % 100 • Mortalite: % 0-0,5

9. Sonuç • Tam ablasyon • <2,5 cm - % 90 • 2,5-3,5 cm - % 70-90 • 3,5-5 cm - % 50-70 • 1 yıllık % 52-67 tam ablasyon • Sağkalım • 1 yıl - % 96 • 3 yıl - % 64 • 5 yıl - % 40 (Dodd et al. Radiographics 2000; 20:9-27)

10. Mikrodalga Ablasyon • Moleküler dipollerin (su) vibrasyonu ve rotasyonu – ısı – termal koagülasyon • Mikrodalga: 2450 MHz, 60 W • Jeneratör (45 000 $) + probe (500 $) Japonya Çin

11. Hasta Seçimi • Kemoembolizasyon yapılamayan inoperable hastalar • Şiddetli KC disfonksiyonu • Hipovaskülarite • 4 veya daha az sayıda tümör • 5 cm’den küçük

12. Teknik • Eliptik koagülasyon alanı • Alan: Prob (14,5 G) ucundan 2 cm mesafe • Optimal tm boyutu: 3 cm (tek ablasyon) • Yüzeye yakın lezyon zordur • US (sıklıkla), BT veya MR eşliğinde • Kılavuz iğne eşliğinde (14 G) prob yerleştirilir • 60 W’da 60 sn: US’de hiperekoik • Haftada 3 seansa kadar yapılabilir

13. 4 gün sonra 9 ay sonra 7 gün sonra

14. Sonuç • 69 hasta • 12-50 mm (ort: 28 ) tm boyut • 1-12 adet ablasyon • 3 ay BT kontrolü • 50 hastada (% 72) tam tümör nekrozu • 19 (% 29) hastada tam olmayan nekroz veya rekürens • Tam iyilik hali: 62 ay • En erken rekürens: 3 ay • Ort. Hastalıksız peryot: 24,2 ay • Sağkalım • 1 yıl - % 83,1 • 2 yıl - % 68, 7 (Dodd et al. Radiographics 2000; 20:9-27)

15. Lazer Ablasyon • İlk lazer tümör ablasyonu: Bown tarafından 1983’de • Neodimyum yitriyum aliminyum garnet (Nd-YAG) lazer: Özofagus, mide, kolon, bronş tümörleri • Hepatik tümörlerde ilk kullanan: Hashimoto (1985) ve Steger (1989)

16. Mekanizma/Ekipman • 400 µm lazer fiber • Doku içinde saçılma – ısı (150 oC) • 2-2,5 W ışık enerjisi – 2 cm çaplı sferik koagülasyon • Daha yüksek enerjide – kömürleşme ve buharlaşma • Multiple fiberler 2 cm ara ile yerleştirilir • Portable lazer (30 W): 20.000-50.000$ • Fiber seti: 2.000 $ ( 50 hastaya kadar kullanılabilir), MR uyumlu

17. Hasta Seçimi • Radyofrekans ve mikrodalgada olduğu gibi

18. Teknik • US + BT veya MR (genellikle) • 8’e kadar çıplak fiber 2 cm ara ile yerleştirilir • 60-90 dak – 6-7 cm nekroz • Hipervasküler lezyonlara önce alkol ablasyonu yapılmalı • Met’larda 5-10 mm tümör infiltrasyonu hesaba katılmalı • Ağrı sıktır • Kontrol 18-24 saat sonra BT ile yapılmalı

19. Kolorektal met

20. 24 saat sonra 1 saat HCC

21. Sonuç • İnoperable kolorektal metastazlarda • Ortalama sağkalım: 27 ay (opere met: 33 ay) • 5 yıllık sağkalım: % 26 (opere met: % 30) (Dodd et al. Radiographics 2000; 20:9-27)

22. Kriyoablasyon • En eski termal ablasyon tekniği • İlk defa 1963’de Cooper tarafından Kc tm’lerinde kullanılması önerilmiş • -20-30 oC altında dönüşümsüz doku hasarı (direkt donma, protein denatürasyonu, hücre membran rüptürü ve iskemik hipoksi) • Yüzey veya perkütan problar yoluyla • 6-8 cm kriyolezyon güvenli şekilde oluşturulabilir

23. Ekipman • Cryotech/Candela (Wayland, Mass): Basınç altında sıvı azot • Cryomedical Sciences (Rockville, Md): İleri derecede soğutulmuş sıvı azot • Endo Care (Irwine, Calif): Argon • Ünite: 130.000-160.000 $ • Prob: 2-10 mm • Tek kullanım: 1200 $ • Multipl kullanım: 2500 $

24. Hasta Seçimi • Opere edilemeyen HCC veya kolorektal metastaz (4 veya daha az) • Diğer metastazlarda daha fazla lezyona da yapılabilir • Kontrendikasyon • Ekstra hepatik yayılım • Genel anestezi alamama veya laporotomi yapılamaması

25. Teknik • US eşliğinde • 1 veya 2 prob, -196 oC • Prob ucu tümör distal kenarına dayanır • US’de buz küresi – ekojen • Tümör sınırı 5-10 mm geçecek şekilde soğutulur (5-15 dk) • Spontan eritilir ve tekrar dondurulur

26. Kolorektal Met

27. 4 gün sonra 4 gün sonra 8 ay sonra Kolorektal Met

28. Sonuç • Sağkalım • 1 yıl - %90 • 3 yıl - %40 • 5 yıl - %20

29. Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış US • Transkutan • 4 MHz parabolik transduser – 10 cm’e kadar • 550 W/cm2, 5 sn – ses enerjisi absorbsiyonu – ısı (80 oC) – koagülasyon nekrozu

30. Perkütan Etanol Enjeksiyonu • Ucuz • Minimal invaziv

31. Etki Mekanizması • Neoplastik hücrede: Dehidrasyon – koagülasyon nekrozu – fibröz reaksiyon • Neoplastik damarda: Endotel nekrozu – trombosit agregasyonu – tromboz – doku iskemisi • Nekroz boyutu ve şekli • Histolojik karakteristik • Kapsül veya septa varlığı • Doku yoğunluğuna göre değişir. • Efektif olarak tedavi edilen en büyük tümör: 8,2 cm (Livraghi et al. Cancer 1998; 83:48-57)

32. Hasta Seçimi • Genellikle HCC’li sirotik hastalar • Metastazda etkin değil (Radyofrekans) • Tümör hacmi KC hacminin %30 altında olmalı • Kontrendikasyon • Ekstrahepatik yayılım • Portal ven trombozu • Child C • PT % 40’dan az • Trombosit 40 binin altında

33. Teknik • US eşliğinde • Ayaktan birden fazla seansda • Genellikle 5 cm altında) • 1-8 ml • Haftada 2 defa • Hospitalize edilerek genel anestezi altında tek seansda (one-shot) • 5 cm üstünde

34. 3 yıl sonra 7 cm

35. Sonuç • Tam ablasyon oranı • <5 cm - % 70-75 • 5-8 cm - % 60 • Komplikasyon • Kanama • Abse • Portal ven trombozu vs. • Mortalite: <% 0-17

37. Komplikasyon Livraghi et al. Cancer 1998; 83:48-57 Livraghi et al. Radiology 1995; 197:101-108 Livraghi et al. Radiology 1999; 210:655-661 Collela et al. Transpl Int 1998; 11(Suppl 1):193-196 Lencioni et al. Eur Radiol 1997; 7:514-519

39. SAĞKALIM

40. Kaynaklar • Ahmed et al. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: S231-243 • Choti. J Vasc Interv Radiol 2002; 3:S197-203 • Collela et al. Transpl Int 1998; 11(Suppl 1):193-196 • Decadt et Siriwardena. Lancet Oncol 2004; 5: 550–60 • Dodd et al. Radiographics 2000; 20:9-27 • Lencioni et al. Eur Radiol 1997; 7:514-519 • Liapi et Geschwind. J Clin Oncol; 8:978-986 • Lin et Lin. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006; 1:16-21 • Livraghi et al. Cancer 1998; 83:48-57 • Livraghi et al. Radiology 1995; 197:101-108 • Livraghi et al. Radiology 1999; 210:655-661 • Llovet et Sala. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005; 17:505–513 TEŞEKKÜRLER