SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT

1. SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT Kóros terhesség PAP KÁROLY

2. I.17. Kóros terhesség anyai betegség miatt Terhesség és szívbetegségek Szülészet-nőgyógyászat

3. A szív és keringési rendszer betegségei Statisztika: Terhesek 1-2 %-a szívbeteg. A betegségek 70-80 %-a reumás eredetű. 20-30 % veleszületett v. egyéb. A szív fokozott terhelése • Nő a verőtérfogat, a szívműködés frekvenciája és a perc-térfogat (kb. 30 %). • Nő a vértérfogat (kb 20-25 %). • Nő a testsúly (kb. 10-20 kg). Szülészet-nőgyógyászat

4. Reumás eredetű szívbetegségek • Mitralis stenosis: az összes szerzett szívhiba 70 %-a. "Váratlan" tüdőődéma alakulhat ki. • Mitralis insufficientia: sokáig kompenzált. Rendszerint stenosissal kombinálódik. Jóindulatú. • Aorta stenosis: kis megterhelésre is dekompenzáció. • Aorta insufficientia: nő a perctérfogat és a bal kamra nyomása. Szülészet-nőgyógyászat

5. Kongenitális szívbetegségek Volumen túlterheléssel járó esetek • Pitvari szeptum defektus (ASD): Ha pulmonáris hipertóniával párosul az anyai veszély megnő. • Kamrai szeptum defektus (VSD): Az összes zavar 30 %-a ! Hatása a nagyságától függ. • Perzisztáló duktus arteriózus (PDA): Ritka mert márgyermekkorban ismert és megoldott. Szülészet-nőgyógyászat

6. Kongenitális szívbetegségek Nyomás túlterheléssel járó formák Arteria pulmonalis sztenosis:A növekvő terhelést jól viseli. Aorta coartáció: Gyakran társul PDA,VSD és Turner szindrómával. Cianózissal járó formák Fallot tetralógia: VSD+pulmonalis sztenózis+jobb kamra hipertrofia +aorta dextropozició. Súlyossága változó. Eisenmenger komplexum: VSD+pumonáris vaszkuláris betegség+jobb-bal sönt. Terhesség alatt 50 %-a halálos. Szülészet-nőgyógyászat

7. A szívbetegek osztályozása (NYHA) • I. Panaszt nem okoz. A megszokott fizikai tevékenység mellett tünetmentes. • II. Pihenéskor tünetmenetes. Panasz csak terhelésre (fáradság, fulladás, palpitáció, angina). • III. Pihenéskor tünetmentes. Panasz már könnyű terhelésre • IV. Dekompenzált állapot. Nyugalomban is a keringési elégtelenség jelei.

8. Szülészeti rendszabályok szívbetegség esetén • Meg kell előzni valamennyi szövődményt. Védőnői munka, felderítés, gondozás. • A szülésvezetés módjának helyes megválasztása. • A kitolási szakot meg kell rövidíteni. • Meg kell akadályozni a fokozott vérvesztést. • Kímélő életmód a terhesség alatt és szülés után. • Kardiológus és szülész együttes döntése a további reprodukciós tervekről. Szülészet-nőgyógyászat

9. Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén • Szívelégtelenség: a kardiális dekompenzáció nem sürgős műtét ellenjavallatát képzi. (kompenzáció elérése majd műtét) • Koszorúér-megbetegedések: ISZB szülési / műtéti kockázata igen nagy. Egyéni mérlegelés és medikáció mellett műtétes (császármetszés) a követendő eljárás. A posztoperatív időszak is igen megterhelő! • Szívbillentyű elégtelenség: periparalis antibiózis, műbillentyű viselése esetén a terhesség egész ideje alatt terápiás dózisú heparin (LMWH), vagy Syncumar kezelés javasolt.

10. Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén • Szívritmuszavarok: a szülés alatt jelentkező ritmuszavarok oka volumenhiány, hipoxia, acidosis, gyógyszerek. • Hipertónia: kb. 25 %-ban fordul elő,tisztázni kell az okait.

11. I. 18. Respiratórikus és endokrin rendszer betegségei terhesség alatt Szülészet-nőgyógyászat

12. Respirációs betegségek Tüdő tuberkulózis • Friss fertőzés ritka. Gondozási együttműködés. • Cave: Streptomycin ! Gyermekágyban exacerbáció lehet. • Koch negatív anya szoptathat. Asthma bronchiale • Légutak hiperreactívak. Esetek 1/3-ban javulás. • Periódikus bronchus szűkület. • Súlyos esetben emelkedett pCO2 tenzió. Pneumonia • Kórokozók különbözők ( bakteriális, virális, gomba stb). • Specifikus, pl. sarcoidosis. • Kórlefolyás változó. Szülészet-nőgyógyászat

13. Endokrin változások és betegségek Endokrin mirigyek tömege és funkciója is növekedik. • Hypophysis túlprodukció: akromegaloid elfajulás. Prolactinoma a terhességtől független, azonban a microadenomát terhesség alatt követni kell. • Pajzsmirigy T3-4termelés növekedik. Hyperthyreosis hátterében gyakran Basedow-kór áll. Hypothyreosis ritka (gyakran meddőséggel párosul). • Mellékvese kéreghormon termelés jelentősen fokozódik. Addison-kór ritka. • Alapanyagcsere >20 % (terhesség végére).

14. I. 19. Appendicitis és terhesség Szülészet-nőgyógyászat

15. Appendicitis és terhesség (I.) • 1500 terhesség /eset. Szülés és gyerekágyban 2-2- ‰. Terhességben súlyosabb a betegség lefolyása (magasabb kortikoszteroid szint, vérbőség, késői felismerés A betegség felismerését nehezíti: • A terhességben gyakoribb a diszkomfort érzés. • Az elődomborodó hasban nehezített a tapintás (retrocoecalis folyamat %) • Az izomvédekezés kevésbé kifejezett. • Szülészeti szövődmények is okoznak atípusos tüneteket. • A terhes méh növekedésével az appendix magasabban. Szülészet-nőgyógyászat

16. Appendicitis és terhesség (II.) A diagnózis felállításában figyelembe veendők: • Az appendicitisre jellemző tünetek értéküket veszítik. • A fvs és a pulzus szám emelkedés élettani terhességben is előfordul. • Hányás-hasmenés fiziológiás terhességben is előfordul. • A fájdalom punctum maximum-a változik, ill. a ligamentum rotundum feszülése is figyelembe veendő. Szülészet-nőgyógyászat

21. I. 30. Diabetes mellitus és terhesség Szülészet-nőgyógyászat

23. Ajánlás a GBM szűrésére • 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. • Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! • Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l. • GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. • Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése. • Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között. • Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)

24. Szénhidrát anyagcserezavarok kategóriái(WHO 1999) Vércukor Normális Emelkedett Csökkent Diabetes érték glucoz- éhomi vc glukóz- mellitus (mmol/l) tolerancia tolerancia Éhomi <6,1 6,1-6,9 >7,0 vércukor 75 g OGTT<7,8 7,8-11,0 >11,1 (120 perces)

25. Ajánlás a GBM szűrésére • 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. • Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! • Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l. • GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. • Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése. • Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között. • Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)

26. Kiknél javasolt a korai GDM szűrés? • életkor30 év, • Túlsúlyos, • családi anamnézis terhelő. • Több kockázati tényező is jelen volt (előző terhességben): GDM-, 4000 g-nál nagyobb súlyú magzat, -ismeretlen etiológiájú iu. elhalás-, habituális ab.-, ismétlődő colpitis-, toxaemia-, pyelonephritis-, fejlődési rendellenesség.

27. A cukorbetegség felosztása • I. IDDM (I. típusú, juvenilis ~, JOD) 0,2-0,3 % • II. NIDDM (II. típusú, időskorú ~, MOD) 3-5 % (nem inzulin igényű diabetes mellitus.) • III. Csökkent glukóz tolerancia (kémiai ~) (pl. Gestatios Diabetes Mellitus ahol a CH anyagcsere zavar a terhesség alatt diagnosztizált) • IV. Prédiabetes (genetikai diszpozíció: pl. egypetéjűség, mindként szülő diabeteszes) Szülészet-nőgyógyászat

28. Cukorbetegség és terhesség A cukorbetegségnek a terhességgel összefüggésben három típusát különböztetjük meg: • Praegestatiós diabetes (IDDM): ált < 40 év, tünetei súlyosak, nincs megfelelő inzulintermelés, ketoacidózisra hajlamos. Jellemzőek az érszövődmények. • NIDDM: a CH zavar már terhesség előtt ismert ált. idősebb kor betegsége, az inzulintermelés csak lassan csökken, szövődmények később • Gesztációs diabetes (IDGDM+NIDGDM): terhesség után általában NIDDM-ként tartjuk nyílván.(kb 4 %)

29. Anyai és magzati veszélyek Magzati veszélyek: • Hiperglikémia. • Koraterhességben: fejlődési rendellenességek 3x , 10 %, ha az organogenezis idején hiperglikémia áll fenn. • Későbbi időszakban: ketonémia, macrosomia, lepényelégtelenség, magzati elhalálozás). Anyai veszélyek: • Hipo-, hiperglikémia,inzulin igény növekedése. • Folyadék és elektrolit háztartás zavarai, ketoacidosis. • Vulvovaginitis, húgyúti infekciók. • Vascularis szövődmények: eclampsia, retinopathia. Szülészet-nőgyógyászat

30. Elsődleges feladat: Afertilis korban lévő cukorbeteg nők prekoncepcionális és terhesség alatti gondozása. A gesztációs diabétesz mellitusz időben történő felismerése, adekvát szűrése és gondozása. Gondozási feladat IDDM esetén: Prekoncepciós tanácsok: • ne cukorbeteggel házasodjon • korán házasodjon • maximum 2 gyermeket tervezzen • HgbA1C 9 % alatt legyen • ne legyen mikroangiopátiája • concepció idején normoglikémias legyen Cél: a diabéteszes embriopátia és fötopátia elkerülése. Szülészet-nőgyógyászat

31. Gesztációs diabetes Gyanút keltanamnézis alapján: • egypetéjű ikertestvér cukorbeteg, • mindkét szülő cukorbeteg, • előző szülésénél nagy magzat, iu.elhalás, fejlődési rendellenesség. • obezitás: >20 kg súlygyarapodás, >20 % súlytöbblet, >90 kg. súly. Jelen terhességben: polihidramnion, makroszómia, glycosuria. Felismerése:postprandiális (étkezés utáni) vc vizsgálat. Glycosuria önmagában nem alkalmas szűrőmódszernek. Éhgyomri vércukor meghatározás " , (de: ismételt éhgyomri VC > 6,7 mmol/l = GDM !) Szülészet-nőgyógyászat

32. White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére • csak a GTT értéke kóros • a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év • 10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn • 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés • a kismedence ereiben meszesedés • nephropathia. • coronariabeteség • proliferatív retinopathia • transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat

33. Szűrőmódszerek I. 50 g. glukóz oldat itatása után 1 h VC >7,8 mmol/l  OGTT II. Tesztreggeli után (40 g. CH = 1 zsemle + 2 dl.tej) egy órával: VC > 7,0 mmol/l  OGTT Ha szűrés pozitív a diagnózis OGTT-val kell felállítani ! Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeri I. 100 g. glukóz itatása útján (O'Sullivan módszere) II. 75 g. glukóz itatása útján (WHO ajánlása) OGTT-t reggeli órákban 10 órás éjszakai éhezés után kell végezni ! Szülészet-nőgyógyászat

34. OGTT diagnosztikus kritériumai ad 1. (O'Sullivan módszere) • Éhomi VC: 5.0, 1 h: 9.5, 2 h: 8.1, 3 h: 6.9 mmol/l amennyiben két érték a fentieket meghaladja = GDM ad 2. (WHO ajánlása) GDM-nek kell tekinteni • ha bármely érték > 11.1 mmol, • és/vagy a 2 h érték > 7.8 ” Kóros OGTT Után Quantitatív diéta, melynek célja: • postprandiális profil 7,0 mmol/l. alatti legyen. Szülészet-nőgyógyászat

35. White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére • csak a GTT értéke kóros • a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év • 10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn • 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés • a kismedence ereiben meszesedés • nephropathia. • coronariabeteség • proliferatív retinopathia • transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat

36. Posztpartalis teendők • Szülés után relatív inzulin-túlérzékenység áll fenn. • Inzulin és diéta átállítása szükséges. • A szülés utáni 7. héten újabb VCT javasolt, az anyagcsere tisztázására (reklasszifikálás). • Betegtájékoztatás, életmód, contracepciós tanácsok: - elsősorban javasolt IUE és mechanikus módszerek - OC (?) (CH anyagcserét rontják) - sterilizálás (?) (elsősorban szövődmények esetén). Szülészet-nőgyógyászat

37. Rh-szenzibilizáció • Az inkompatibilitás teremti meg a lehetőséget a szenzibilizáltsághoz. • A gesztációs Rh-immunfolyamat első mozzanata az un. fötomaternális transzfúzió (invazív beavatkozások, chorionbiopsia, amniocentesis, stb. anti D. profolaxis !) (ritka). • Az igazi antigénstimulus szülés alatt (esetleg vetélés, transzfúzió, vérinjekció stb.). • Károsodás általában csak a 2. v. további magzatokon alakul ki. Szülészet-nőgyógyászat

38. Az Rh-(D)-negatív egyén immunizálódása függ: • A korábbi immunizációtól, az immunreakciótól (D-negatív egyének 30 %-a nem immunizálható !). • Az immunstimulus nagyságától (1-2 ml. vér), az immunizáló vörösvérsejtek antigénszerkezetétől. • Egyéb vércsoport-incompatibilitások is vannak (pl. Kell, Duffy stb.) • Bivalens majd univalens (incomplett) ellenanyagok termelődnek, könnyen átjutnak a lepényen, kimutatásuk indirekt Coombs-reakcióval. • Az antitestek rontják a magzati vvt-k anyagcseréjét, melynek a következménye a haemolysis.

41. A magzat haemolytikus károsodása: Felismerés:A terhes szerológiai gondozása. Coombs próba pozitív, növekvő ellenanyag képződéssel. Jellegzetes UH és Rtg jelek (dicsfénykoszorú, has átmérője nagyobb a koponyánál, a magzat „Buddha”tartása, hepatosplenomegalia, hydrotorax, ascites, vastag lepény, polyhidramnion). Magzatvíz analízis. (ODD, Lilly görbe). Megelőzés és kezelés: Anti-D gamma globulin profilaxis minden “esemény” után. Plasmaferesis, intrauterin tranzfúzió, művi koraszülés ? Szülészet-nőgyógyászat

42. Ikerterhesség-ikerszülés “Hellin” szabály: 85.terhesség ikerterhesség, 85x85= hármas stb. De: feltehetően ennél gyakoribb (szinguláris elhalás,) Genezis Monozigóta ikrek • Dichoriális-diamniális: 40 % nem különültek el az embrio- és trofoblasztsejtek. • Monochoriális-diamniális: 60 % a szétválás később történik. • Monochoriális monoamniális: 0.2 % az elválás a beágyazódás körüli időben történik,több a torzfejlődés Szülészet-nőgyógyászat

44. Ikerterhesség-ikerszülés Dizigóta ikrek:két petesejt megtermékenyítésével keletkeznek 2 placenta, 2 chorion és 2 amnion fejlődik. Az egy- és kétpetéjűség megállapítása:különnemű magzatok csak kétpetéjűek lehetnek a burkok száma alapján: • "dichoriális diamniális" valószínű kétpetéjű ikerterhes, • " monochoriális" biztosan egy petéből származnak, • vércsoport és Rh factor összevetése és tulajdonságok összehasonlítása a szülőkkel a 4-5 életév után.

45. Ikerterhesség-ikerszülés Ikerterhességre hajlamosító tényezők: az anya életkora (30 éve felett gyakoriság csaknem 3 x-os) • többedszer szülők • örökletes tényezők • asszisztált reprodukció (petefészek stimuláció). Gyanújelek, felismerés • családban már ikerterhesség előfordult • a méh a vártnál nagyobb (vö: nagy magzat, polyhydramnion, terhesség és myoma) • biztos jelek: UH vizsgálattal. Szülészet-nőgyógyászat

46. Ikerterhesség veszélyei: • középidős vetélés, koraszülés, • fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek, • fejlődési rendellenességek, • placentáris elégtelenség (a 38. hét után 50 % ! föto-fötalis transzfúzió -Schatz f. 3. vérkör !), • toxaemia (40-70 %), • anémia, placenta praevia, polyhydramnion (a "B" magzaté gyakoribb), • I-II. fájásrenyheség, korai részleges lepényleválás, • atoniás vérzés. Szülészet-nőgyógyászat

49. Méhen kívüli (ectopiás) terhesség (graviditás extrauterina) (1) • Gyakoriság: az összes terhesség, 1,0-1.3%-a • Halálozás: 1-2 ezrelék ! Anyai halálozás 8-10 %-a! • Növekedésének okai: salpingitisek aránya gyakoribb (STD), asszisztált reprodukációs technikák elterjedése, anyai életkor növekedése, jobb diagnosztika. • Lokalizáció: tuba uterina 98 % (ampulláris szak 60-70 %), ovarium 2 %, hasüreg 0,2 % Szülészet-nőgyógyászat

50. Graviditás tubaria Etiológia: • hipopláziás belső nemi szervek, • korábbi gyulladások (interrupció, IUE !), • tubaris és környéki endometriózis, daganatok, asszisztált reprodukációs műtétek, • előzetes méhenkívüli terhességek konzervatív kezelése, • petesejt külső vándorlása, • funkcionális tényezők.