Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias
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Introducci

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Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad y Abuso de Sustancias

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Presentation Transcript


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad y Abuso de Sustancias

Dr Pablo Fernando Socolsky

Agosto 2009

Crculo Mdico de Rosario (APR)

[email protected]


Introducci n

Introduccin

  • En los ltimos aos, es notable el incremento de consumo de alcohol, sustancias de abuso, psicofrmacos en la poblacin general.

  • No contamos con datos confiables en nuestro medio con respecto a las personas que consultan por esta problemtica , en relacin a si presentan trastornos psicopatolgicos asociados.


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

  • En E.E.U.U, se ha relevado por intermedio del Estudio ECA ( Regier,et al 1990), que un importante nmero de pacientes con TUS y Abuso de Alcohol presentan en comorbilidad algn trastorno Psiquitrico.


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

  • EZQ 33,7% T x Alcohol / 27,5 % TUS

  • T P Antisocial 83,6% alguna forma de TUS

  • T Afectivos 32% TUS ( TD)

  • TD 21,8% T x Alcohol

  • TBP I Prevalencia Abuso de Sustancias 60,7%

  • TBP I Dtico T x Alcohol 46,2% / TUS 40,7%

    Comorbidity of Mental Disorder-Regier et al JAMA 1990


Trastornos de ansiedad

Trastornos de Ansiedad

  • Prevalencia de 14,6%.

  • 23,7% 1 o ms TUS

  • Fobias 12,6%

  • TP 35,8%

  • TOC 32,8%

    Comorbidity of mental Disorders-Regier et al JAMA 1990


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

  • La comorbilidad entre TUS y Trastornos Psiquitricos, no slo es frecuente, sino que requiere de una precisa y rigurosa evaluacin, para poder detectar un Diagnstico dual.


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

  • Wilk,J. et al, (2006) han realizado un estudio en donde investigan patrones de comorbilidad en la prctica clnica psiquitrica diaria, reuniendo evidencia de menor deteccin y subdiagnstico.


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

  • Segn Schuckit,M (2006) las relaciones entre TUS y las dems condiciones psiquitricas, deben distinguirse segn las siguientes cuatro posibilidades:

  • Independiente uno de otro.

  • Uno intenta curar al otro.

  • Uno es consecuencia del otro.

  • Uno desenmascara o pone en marcha al otro

    Referencias Bibliogrficas(2) (8).


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

1. Independiente uno de otro

Cada uno de los trastornos se desarrolla de manera independiente y sigue su propio curso evolutivo.

Su presentacin en la misma persona ocurre por azar o por la consecuencia de factores presdisponentes que pueden dar lugar a uno u a otro trastorno ( estrs, personalidad, condiciones de crianza, influencias genticas)


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

2. Uno intenta curar al otro

El segundo trastorno es el recurso utilizado por el paciente para aliviar

los sntomas del primero o para aliviar los efectos secundarios de los medicamentos para tratar al primero

( Alcoholismo para atenuar los sntomas de Fobia Social el segundo trastorno toma en gral un curso dependiente del primero)


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

3. Uno es consecuencia del otro

Son los cuadros psiquitricos temporarios inducidos por momentos especficos de la evolucin de los trastornos por uso de sustancias:

Psicosis causada x intoxicacin anfetamnica

Depresin causada x abstinencia de la cocana


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

4. Uno desenmascara o pone en marcha al otro

El primer trastorno desenmascara o pone en marcha al segundo, y ste una vez iniciado sigue su propio curso.

sto supondra cambios neurobiolgicos causados por el uso de sustancias, daran razn fisiopatolgica al segundo trastorno

( La psicosis Esquizofrenica causada por la intoxicacin crnica con estimulantes )


Comorbilidad entre trastornos de ansiedad y tus

Comorbilidad entre Trastornos de Ansiedad y TUS

  • TAG

  • T Pnico

  • Fobia Social

  • TOC

  • TEPT


Relaci n entre ta y alcohol

Relacin entre TA y Alcohol

  • La conexin entre TA y consumo de alcohol es bidireccional y compleja.

  • En FS y Agorafobia los problemas x Alcohol comienzan despus ( intento de controlar la ansiedad)

  • TAG y TP el consumo de alcohol comienza antes o al mismo tiempo

  • TOC antes despus o al mismo tiempo que el consumo de alcohol

    Kushner M, et al The Relation Between Alcohol Problems and the Anxiety Disorders Am J Psychiatry 1990


Modelos etiol gicos de comorbilidad

Modelos Etiolgicos de Comorbilidad

  • Trastorno de Ansiedad promueve Alcoholismo

  • Alcoholismo promueve al TA

    Kushner M, et al The Relationship Between Anxiety Disorders and Alcohol Use disorders: A Review of Major Perspectives and Findings Clinical psychology Review, vol 20, 2000


Modelos etiol gicos de comorbilidad1

Modelos Etiolgicos de Comorbilidad

  • Etiologa Compartida componente familiar 3 Factor

  • Complejidad

    Kushner M, et al The Relationship Between Anxiety Disorders and Alcohol Use disorders: A Review of Major Perspectives and Findings Clinical psychology Review, vol 20, 2000


Modelos etiol gicos de comorbilidad2

Modelos Etiolgicos de Comorbilidad

  • El proceso de interaccin entre ansiognesis y disminucin de ansiedad, podra explicar la etiologa de la comorbilidad

  • En las personas que disminuye la ansiedad inmediatamente despus de ingerir alcohol junto con la actitud expectante de que la misma pueda incrementarse si deja de tomar APARECE UN EMPEORAMIENTO GENERAL DE LA ANSIEDAD SI LOS SUJETOS CONTINAN BEBIENDO

  • Es posible que los individuos con TA sean ms propensos a desarrollar sntomas de abstinencia

  • Individuos con TA son ms vulnerables para instalarse en un crculo vicioso de reforzamiento ascendente de bebidas alcohlicas generando REDUCCIN E INDUCCIN DE ANSIEDAD

    ( Kushner , 1990)


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

  • Alcohol y control de Ansiedad

  • Alcohol e Induccin de Ansiedad

  • Ansiedad y consumo prolongado de Alcohol

  • Ansiedad y Abstinencia de Alcohol

    Kushner M, et al Am J Psychiatry 1990

    Kushner M, et al Clinical Psychology Review 2000


Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de Ansiedad Generalizada

  • Los sntomas caractersticos del TAG difciles de distinguir en pacientes con intox aguda a estimulantes o abstinencia de alcohol , BZD u opiceos.

    Dificultad diagnstica: vara la prevalencia de TAG y TUS

  • Estudios han valorado TAG afecta entre 8,3 y 52,6% a individuos con dependencia a Alcohol (Kushner,1990)

  • Massion et al, 1993 TAG , 11% tenan historia de TUS.

  • Prevalencia de TAG en individuos con terapia de sustitucin con Metadona 21%

    TAG en dependientes a Cocana 8% (Milby et al,1996)


Trastorno de ansiedad generalizada1

Trastorno de Ansiedad generalizada

  • IRSS, VLF, ADT y Anticonvulsivantes, han sido efectivos en la reduccin de sntomas en individuos sin TUS

  • En pacientes que presentan TAG y TUS las BZD deben evitarse

  • IRSS y VLF: opcin razonable en comorbilidad TAG y TUS

  • AC: Gabapentin-Pregabalina en pacientes refractarios o no respondedores. Opcin razonable en comorbilidad TAG y TUS

  • Antipsicticos Atipicos.


Trastorno de ansiedad generalizada2

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Psychopharmacological Treatment Algorith For GAD Journal of Psychopharmacology, oct 2008

  • Pacientes con actual o reciente Abuso o Dependencia de sustancias

  • Pacientes con historia, pero no uso actual de Sustancias de abuso


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

Si el paciente presenta problemas c/ Alcohol:

  • Naltrexona (Srisurapanont and Jarusurain,2005)

  • Acamprosato (Verheul, et al 2004)

  • Topiramato (Johnson, et al, 2004)

    Individuos Dependientes a Cocana:

  • Disulfiram Puede ser valorado para prevencin de recadas ( Carroll K, 2004)


Naltrexona

Naltrexona

  • Antagonista opioide no especfico bloquea receptores mu,delta y kappa.

  • Gran afinidad por receptores mu

  • Reduce el reforzamiento positivo, los efectos placenteros del alcohol

  • Reduce el craving

    SE POSTULA QUE EL BLOQUEO DE Rc mu EJERCERA LA ACCIN DE NTX INTERFERIRA CON LA LIBERACIN DE DOPAMINA INDUCIDA POR EL ALCOHOL EN EL NCLEO ACUMBENS (Nac)

    Accin ms importante disminucin del placer y recompensa 2 al consumo de alcohol, con la consecuente disminucin de conductas de bsqueda.

    Opioides involucrados en la anticipacin condicionada de los efectos placenteros que genera el consumo explicara el efecto de evitar la 1 recada.


Naltrexona1

Naltrexona

  • NTX evitara recadas mediante la disminucin del placer luego del consumo al disminuir la accin opioide sobre los rc mu.

  • NTX Reduccin del craving ( moderada) no sera la accin + importante.

    ESTUDIOS DE EFICACIA

    NTX en dependencia alcohlica(DA) a dado resultados controversiales:

  • Variabilidad de poblaciones estudiadas

  • Tipo de tto psicosocial adyuvante

  • Subtipos biolgicicamente heterogneos de personas con DA

  • Diferentes niveles de adherencia al tto con NTX

    En 1992 2 EC contra PBO demostraron

    Reduccin de Tasa de recada

    Reduccin de craving

    Disminucin en la frecuencia en la ingesta alcohlica en ttoscon NTX


Naltrexona2

Naltrexona

VARIABLES DE RESPUESTA FAVORABLE A NTX

  • Pacientes con inicio de alcoholismo (AA) antes de los 25 aos

  • Historia familiar de alcoholismo

  • Historia de abuso de otras sustancias

  • Craving severo

    Wilkins JN. Traditional pharmacotherapy of alcohol dependence. J Clin Psychiatry; 2006


Naltrexona3

Naltrexona

Eventos adversos :

Nauseas (14%)

Cefaleas (15%)

Mareos (12%)

Astenia (10%)

Hepatotoxicidad puede ocurrir en dosis mayores a las recomendadas para la dependencia alcohlica

Precauciones Monitoreo de opioides en orina antes de iniciar tto con NTX

Indicaciones y forma de uso:

Dosis inicio : 25 mg / da ( para mejor tolerabilidad)

Dosis teraputica usual: 50 a 100 mg /da

Tasa de adherencia usual 40 a 87% ALTOS NIVELES DE INCUMPLIMIENTO


Topiramato

Topiramato

Derivado Fructopiranosa

Aprobado por FDA slo para tto Epilepsia

Est siendo evaluado en el tto de Dependencia Alcohlica x sus efectos a nivel de los sitemas Gabargicos y Glutamatrgicos

Mecanismo de accin:

  • Canales de Na y Ca

  • Inhibe la activacin de los subtipos de rc Glutamatrgicos AMPA y Kainato

  • Estimula el subtipo de rc GABA A

  • Inhibe debilmente la Anhidrasa Carbnica


Topiramato1

Topiramato

TPM Aumenta la actividad GABA y podra disminuir la liberacin extracelular de Dopamina en el Area tegmental ventral e inhibir la actividad del Glutamato a nivel de rc AMPA en el circuito mesolmbico

Estudios recientes efectos del TPM en el nivel plasmtico de B endorfinas en ratas criadas para alta o baja preferencia al alcohol

Demuestran que TPM modulara el sistema opioide endgeno, el cual se halla implicado en el alcoholismo

Oural LActualizacin en tratamiento psicofarmacolgico de la dependencia alcohlica. Vertex XIX, N 77, 2008


Topiramato2

Topiramato

Estudios de eficacia:

ECR 2 Ciego comparado con PBO 12 s

Participaron 150 individuos con DA

75 TPM / 75 PBO

TPM 300mg /da significativamente superior a PBO

Objetivos:

  • Mejorar la discontinuacin de consumo de alcohol x disminucin craving

  • + efectivo que PBO en reducir la cantidad de bebidas consumo da y das de consumo

  • Reduccin de porcentaje de das de consumo fuerte

  • Increment el porcentaje de das de abstinencia

    Fueron medidos 3 elementos del funcionamiento psicosocial

  • Grado de severidad de dependencia

  • Calidad de vida

  • Daos consecuentes al consumo de alcohol

    EN TODOS LOS PARMETROS TPM FUE SUPERIOR A PBO

    Johnson BA, Oral Topiramate reduces the consequences of drinking and improves the quality of life of alcohol-dependent individuals. Arch Gen Psychiatry 2004


Topiramato3

Topiramato

Eventos adversos:

  • Trastornos cognitivos

    Debilitamiento de la atencin / concentracin

    Trastorno de memoria acorto plazo Pensamiento enlentecido

    Dificultades en hallar las palabras

    En relacin a Dosis altas de TPM / Titulacin rpida / Politerapia

  • Acidosis metablica Dosar CO2 o Bicarbonato serico en sangre venosa / realizar gases en sangre arterial ante 1 ciruga

  • Urolitiasis

  • Disminucin de Peso

  • Glaucoma agudo bilateral de ngulo estrecho


Topiramato4

Topiramato

Indicaciones - Formas de uso

  • Recomendado para reducir la frecuencia de ingesta de alcohol e incrementar la abstinencia

    Precauciones en la administracin:

  • Evaluar fc renal en pacientes gerontes

  • Titulacin lenta ( para reducir riesgo de evetos adversos)

  • Se recomienda escalar 25 mg x semana


Trastorno de p nico

Trastorno de Pnico

  • 36% presenta comorbilidad con TUS

  • El riesgo de comorbilidad con TUS en pacientes con TP 2,4 veces superior que en la poblacin general (Regier et al 1990)

  • La prevalencia TP/ agorafobia en pac Alcohlicos 5 al 42% (Kushner,1990)

  • TP en pac mantenimiento con metadona 7 al 13%

  • TP en pac Dependientes Cocana 64% (Louie A, 1989)


Trastorno de p nico1

Trastorno de Pnico

  • IRSS, ADT, IMAO y BZD han demostrado eficacia TP en individuos sin TUS.

  • IRSS y BZD Tratamiento stndardTP

  • IRSS Y ADT, no han sido evaluadas de manera sistemtica en TP y TUS.

    Latencia en inicio de accin

  • IRSS modesto efecto en disminucin del consumo de alcohol / no presentan potencial de abuso / perfil tolerabilidad seguridad.

  • Anticonvulsivantes

    Gapapentin (Pande et al, 2000)

    Ac Valproico: Utilizado en TP comorbilidad con Alcoholismo / TP y TUS. ( Van Ameringen et al 2004)


Fobia social

Fobia Social

  • FS alto ndice de comorbilidad con otros trastornos psiquitricos ( TUS )

  • Estudios de T x uso de Alcohol y FS ndices de comorbilidad de 8 al 56%

    (Kushner,1990)

  • El inicio de FS precede al abuso o dependencia alcohlica

  • FS en dependientes cocana13,9%

  • En casi todos los casos FS precede al inicio de

    dependencia a cocana. ( Brady K, et al 2005)


Fobia social1

Fobia Social

  • IRSS (Paroxetina-Sertralina) VLF aprobados por FDA para tto FS.

  • IRSS - VLF - Gabapentin y Pregabalina podran ser de 1 eleccin en FS y TUS / Alcoholismo (Verduin, 2007 - Martinotti, 2009)

  • Paroxetina FS y Alcoholismo ( Randall et al,2001 )

  • Topiramato FS ( Van Ameringen et al, 2004 )

  • Gabapentin FS ( Pande et al 1999)

  • Pregabalina FS (Feltner et al 2000)

  • Pregabalina FS ( Pande et al, 2004)

  • Ac Valproico / Tiagabine / Levetiracetam.


Fobia social2

Fobia Social

Antipsicoticos atpicos:

  • Quetiapina 25mg (DU) ante situaciones de exposicin

    ( no present resultados satisfactorios) (Donahue, 2009)

  • Quetiapina ECC en monoterapia QTP 400mg/da vs PBO dte 8 semanas.

    Resultados: no fue relevante con respecto al objetivo 1

    El 40% pacientes ttos con QTP mejoraron CGI / contra 0% del grupo PBO( Vaishnavi, 2007)


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

TOC

  • Reportes de comorbilidad entre TOC y Trastornos Psiquitricos

  • Comorbilidad entre TOC y TUS menos frecuente

    Estudios para el tto de Seeking Alcoholic, el 3 al 12 % TOC ( Kushner,1990)

    El riesgo para desarrollar TOC fue estimado en 5,6 veces > para consumidores de cocana y marihuana ( Regier,1990)

    2,9% pac en tto mantenimiento con metadonaTOC


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

TOC

  • No hay ensayos controlados para el tto de la comorbilidad TOC y TUS

    Antidepresivos:

    IRSS son recomendados como 1 lnea de tratamiento en TOC y TUS

    Clorimipramina Puede reducir el umbral convulsivo pacientes con DA o a BZD en particular en los estados de abstinencia ( Brady , 2005)

    Anticonvulsivantes:

    Como potenciadores de IRSS, en respondedores parciales.

    Topiramato / Gabapentin / Ac Valproico ( Van Ameringen,2004)

    Pregabalina opcin teraputica en pacientes con Dependencia alcohlica y T psiquitricos comrbidos, con buenos resultados y adecuada tolerancia (Martinotti, 2008;2009)

    Antipsicticos:

    Como estrategia de potenciacin de IRSS Haloperidol /Risperidona

    (Van Ameringen, 2004)


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

TEPT

  • Exposicin a una situacin directa o indirecta de trauma.

  • Posibilidad de muerte dao o heridas severas para s u otras personas (asalto, accidentes, actos de violencia, situaciones de catstrofe).

  • Temor intenso o sensacin de parlisis.


Tept dimensiones sintom ticas

TEPT: Dimensiones Sintomticas

  • Repeticiones vvidas del hecho traumtico, en forma de pensamientos intrusivos, percepciones, recuerdos, sueos o pesadillas (espontneas o en respuesta a situaciones contextuales al traumatismo).

  • Evitacin persistente de los estmulos asociados al trauma.

  • Estado de hipervigilancia:

    Trastorno del sueo

    Trastorno de la concentracin

    Irritabilidad-disminucin en el umbral para experimentar reacciones de miedo o temor.


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

TEPT

Cuadro clnico de suma complejidadAlta prevalencia en la cultura occidental (violencia domstica/urbana, accidentes, conflictos sociales o blicos).

  • Comorbilidad:

    Depresin (70%)

    Dependencia alcohlica (prevalencia del 68%)

    Abuso de sustancias ( prevalencia a lo largo de la vida mayor al 50%)

    Elevado nivel de sufrimiento

    Padecimiento crnico de dificil recuperacin

    Elevado ndice de tentativas de suicidio

    ( Ansis, 2004 Goldstein, 2006)


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

TEPT

  • Las respuestas teraputicas pueden variar de acuerdo a la modalidad y caractersticas de cada evento traumtico

    ( si corresponde a una catstrofe natural, una situacin de guerra o un hecho de violencia o abuso sexual, en relacin al gnero, grado de severidad y tiempo transcurrido desde el inicio del trastorno)


Tept tratamiento psicofarmacol gico

TEPT: Tratamiento Psicofarmacolgico

  • IRSS 1 eleccin en tto de TEPT

  • VLF / MTZ / NFD / TZD / BPN

  • Gabapentin / Topiramato / Lamotrigina /AcVal /CBZ/ OxCBZ/ Tiagabine

  • QTP/ RIS/ OLZ /CLZ

    Van Ameringen M, et al. Antiepileptic Drugs in the treatment of Anxiety Disorders. Drugs 2004.

    Asnis G, et al. SSRIs versus non-SSRIs in Post-traumatic Stress Disorder Drugs 2004

    __________________________________________________________

    Estudios en TEPT Y TUS:

  • Sertralina TEPT y Alcohol (Brady K, et al.1995)

  • Bupropion TEPT y Nicotina (Hertzberg, et al.2001)

  • Quetiapina TEPT y Alcohol ( Monnelly, et al .2004 )

  • Sertralina TEPT y Alcohol ( Brady K, et al. 2005 )


Tbp y abuso de sustancias

TBP y Abuso de Sustancias

Prevalencia 60,7% con TUS en pacientes BP

47% abuso o dependencia a Alcohol

41 % abuso y / o dependencia a otras sustancias

Epidemiologic Catchment Area ( ECA )

1. Algunos T del Animo como el TBP pueden ser 2 al TUS

2. TUS puede precipitar la manifestacin de un TBP latente

3. Mana o Hipomana produce deshinibicin debilitamiento del juicio

actos impulsivos consumo de sustancias adictivas

4. Teora de automedicacin Khantzian intento de aliviar los sntomas x medios farmacolgicos

Alcohol, opiceos, BZD para la excitacin o ansiedad

Drogas estimulantes ( anfetaminas cocana ) para la depresin o apata

5. Las dos patologas inducen un tipo de sensibilizacin neuronal llamado encendido o Kindling y se potencian reciprocamente


Tbp y abuso de sustancias1

TBP y Abuso de Sustancias

Cual es la causa de tan alta comorbilidad?

La evidencia sugiere que el incremento del consumo de alcohol o cocana

es ms comn durante las fases de hipomana, mana o estados mixtos

Que busca el paciente comrbido?

Alivio del padecimiento ? Mantener la euforia?


Presentaci n cl nica de tb con tus

Presentacin clnica de TB con TUS

Estados mixtos

Ciclado rpido

Remisin ms lenta

Mayor nmero de internaciones

Mayor tentativa de suicidios

Comienzo ms precoz

Refractarios al Litio

Menor adherencia al tratamiento


Modificaci n del curso del tbp

Modificacin del curso del TBP

Ciclos rpidos

Estados mixtos

Impulsividad

Agresividad

Suicidio

Desestabilizacin

T del sueo

Recuperacin

Ms lenta

Falla en la

Adherencia

Menor eficacia

en la

medicacin

Alcohol y Drogas de

Abuso


Conclusiones

Conclusiones

  • Pacientes con abuso de alcohol y/o sustancias presentan con frecuencia TA

  • El tratamiento del TA mejora o remite el abuso de sustancias

  • El uso de BZD en sta poblacin no es conveniente

  • No hay suficiente evidencia de ECC en comorbilidad TA y TUS

  • IRSS 1 eleccin en la mayora de algoritmos para TA

  • Anticonvulsivantes Razonable eleccin en TA y TUS

  • Antipsicticos Atpicos: alternativa en TA y T x Alcohol y/o TUS TEPT ( Halsband S, Socolsky P .Comorbilidades en Psiquiatra en prensa)


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

El concepto de texto definitivo, no corresponde sino a la religin o al cansancio.Jorge Luis Borges PrlogosTorres Agero, Editor


Comorbilidad en trastornos de ansiedad y abuso de sustancias

MUCHAS GRACIAS !


Referencias bibliogr ficas

Referencias Bibliogrficas

  • Brady K, Verduin M Pharmacoterapy of comorbid mood, anxiety, and substance use disorders. Substance Use & Misuse 2005, 40:2021-2041

  • Goldchluk A, Herbst,LEfectos psiquitricos permanentes en ex abusadores de marihuana o de estimulantes.Vertex rev arg psiquiat.2008;Vol XIX:503-511

  • Halsband,Sergio El uso de los anticonvulsivantes como ansiolticos.Psicofarmacologa Rev,6:36, Febrero 2006.Ed Sciens

  • Kushner,M The relation between alcohol problems and the anxiety disorders. Am j Psychiatry 1990; 147:685-695.

  • Martinez-Raga J,Didia Attas,Job A,Knecht C,Cepeda S, San L,Perez Galvez,B Trastorno por estrs post-traumtico y trastorno por uso de sustancias: abordaje teraputico.Vertex rev arg de psiquiat.2005, vol XVI:412-417

  • Monnelly E,Ciraulo D, Knapp C,Lo Castro, Seplveda IQuetiapine for treatment of alcohol dependence J Clin Psychopharmacology 2004;24. 532-535.

  • Louie A, et al Treatment of cocaine-induced panic disorder Am j Psychiatry 1989;146:40-44

  • Schuckit M, Comorbidity between substance use disorders and psychiatric conditions Addiction,101 ( Suppl.1). 76-88.

  • Van Ameringen M, Mancini C, Pipe B, Bennett M Antiepileptic drugs in the treatment of anxiety disorders, role in therapy. Drugs 2004: 64 (19):2199-2220.

  • Regier D et al Comorbidity of mental disordrs with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic catchement area (ECA) Study. JAMA, 1990;264 :2511-2518.

  • Wilk J et al Comorbidity patterns in routine psychiatric practice: is there evidence of underdetection and underdiagnosis ?Comprehensive psychiatry Elservier 47 (2006)258-264


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