Endoskopieaufbereitung in der ZSVA

1. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 Endoskopieaufbereitung in der ZSVA Chancen und Risiken R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus RAGOPLAN Ekhard Ragotzki Ekhard Ragotzki

2. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 Endoskopieaufbereitung in der ZSVA ENDO & ZSVA Fragen aus der Praxis (z.B. ENDO, ZSVA, Technik, Einkauf u. GF) Geht das zusammen? Können und dürfen wir das eigentlich? Wollen wir das überhaupt? Was bringt uns das? Viele Fragen und keine Antworten? R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

3. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 Modelle der Endoskopieaufbereitung ENDO & ZSVA Aufbereitung in der ZSVA Aufbereitung in der ENDO „klassisch“ „aktuell“ Zukunft? - durch geschulte ZSVA Mitarbeiter (Rücktransport zur ENDO) - durch Endoskopieschwestern (maschinell) (gegebenenfalls anschließende Sterilisation in der ZSVA) „modern“ - durch ZSVA Mitarbeiter (gegebenenfalls anschließende Sterilisation in der ZSVA) R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

4. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 Endoskopieaufbereitung in der ZSVA ENDO & ZSVA Chancen für die ZSVA? Risiken für die ZSVA? • Neuer und interessanter Aufgabenbereich • Überforderungen? • Steigerung des Ansehens (intern/extern) • Mehr qualifizierte Mitarbeiter • Übernahme von mehr Verantwortungen (“Einfluss = Macht“) • Einbringung von Kompetenzen (z.B. Validierung) • Zunahme der Chance auf ein anerkanntes Berufsbild (Ausbildung) • Erhöhte Arbeitsplatzsicherung? • Mehr Gehalt? R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

5. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Unterschied Direkter Dienstleister für Patienten Indirekter Dienstleister für Patienten R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

6. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Kernkompetenzen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen! Aufbereitung von Medizinprodukten! (Reinigung, Desinfektion, Pflege, Sortierung, Sterilisation und Bereitstellung von MP) z.B. Magen-Darm-Trakt z.B. OP-Besteck / starre Endoskope R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

7. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Parallelen Aufbereitung von Medizinprodukten! Aufbereitung von Medizinprodukten! In beiden Abteilungen ist die sichere, standardisierte und validierte Aufbereitung von MP ein wesentlicher Bestandteil der Patientensicherheit und der Qualitätssicherung. Dies spiegelt sich auch in der Gesetzgebung, Normen und Richtlinien wider! R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

8. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Rechtliche Grundlagen Instrumentenaufbereitung • Gesetzliche Bestimmungen sind absolut verbindlich! • DIN Normen und RKI Empfehlungen sind Grundlage für Sachverständigen-Gutachten und sind einzuhalten! Sie beschreiben grundlegende Anforderungen und geben Orientierungshilfen. = nichts Neues für ZSVA`s R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

9. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Rechtliche Grundlagen • Infektionsschutzgesetz (IfSG) ✔ • Medizinproduktegesetz (MPG) ✔ • Medizin-Produkte-Betreiber-Verordnung (MPBetreibV) ✔ • Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) ✔ • DIN EN ISO 15883 - Anforderungen an die maschinelle Reinigung von MP ✔ ✔ • Leitlinien Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung e.V. (DGSV) / u.a. • Leitlinien Deutsche Gesellschaft für Endoskopie-Assistenzpersonal e.V. (DEGEA) x • Leitlinien Europäische Gesellschaft für Gastroenterologie und Endoskopie Nurses and Associates (ESGENA) – u.a. x R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

10. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Rechtliche Grundlagen z.B. § 4, Abs. 2 MPBetreibV Aufbereitung von Medizinprodukten! Aufbereitung von Medizinprodukten! • Nach § 4, Abs. 2 der Medizinprodukte- Betreiber- Verordnung (MPBetreibV) sind Reinigung, Desinfektion und Sterilisation von Medizinprodukten unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren durchzuführen… • Ferner ist die Nachvollziehbarkeit der Abläufe zur Erzielung des Verfahrenserfolges (nicht zuletzt für behördliche Kontrollen) zu dokumentieren = nichts Neues für ZSVA`s R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

11. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA „Rechtliche Grundlagen“ z.B. RKI - Richtlinien für Krankenhaushygiene Vorgaben und Empfehlungen zur sachgerechten Aufbereitung von Endoskopen finden sich in den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, herausgegeben vom Robert- Koch- Institut in Berlin (Bundesgesundheitsblatt 45 (2002): 395- 414 sowie Epidemiologischen Bulletin Nr.6 (2005): 47, Kommentar zur Aufbereitung flexibler Zystoskope). = „Neu“ für die ZSVA`s R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

12. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Zitat aus der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) „… Einer Literaturübersicht zufolge sind in den Jahren 1966–1992 bei endoskopischen Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltraktes 180 Übertragungen von viralen oder bakteriellen Erregern beschrieben, die zu Infektionen mit teilweise tödlichem Ausgang geführt haben…“ (war die ZSVA in diesem Zeitraum besser?) „Die Mehrzahl dieser Übertragungen ist auf unzureichende Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen unter Missachtung aktueller Aufbereitungsrichtlinien zurückzuführen…“ R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

13. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA praktische Umsetzung reine Seite RDG CWA RDG-E Nun wird es wieder praktischer R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

14. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Eine „typische“ Endoskopieabteilung? Merkmale, z.B. • kompetente Mitarbeiter • enger Arbeitsbereich • permanenter Stress • Trennung reine/unreine Seite • manuelle „Vor“-Reinigung • Dichtigkeitstestgeräte • u.v.m. R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

15. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Infektionsquellen und Infektionsursachen bei endoskopischen Untersuchungen, QuelleRKI mögliche Schwachstellen Kernkompetenz! Aufbereitung von Medizinprodukten! z.B. beim Aufbereitungsverfahren • Verwendung von nicht geeigneten Reinigungs- oder Desinfektionsmitteln, • inkompatible Reinigungs- und Desinfektionsmittel, • zu geringe Konzentration oder zu kurze Einwirkzeit der verwendeten Reinigungs- und Desinfektionsmittel, • kontaminierte Reinigungs- und Desinfektionsmittel, (zu lange Standzeit, kontaminierte Dosieranlage), • kontaminierte Schlauchsysteme, Behälter oder Reinigungs-Desinfektions-Geräte, • kontaminiertes Leitungswasser oder unsteriles Aqua destillata als Spüllösung, u.v.m. = möglicher Hintergrund? -> z.B. „einseitige“ Konzentration auf Eingriffe R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

16. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Infektionsquellen und Infektionsursachen bei endoskopischen Untersuchungen, QuelleRKI mögliche Schwachstellen Kernkompetenz! Aufbereitung von Medizinprodukten! z.B. Aufbewahrung und Transport • unzureichende Trocknung nach Aufbereitung (Vermehrung von typischen Wasserkeimen wie Pseudomonas spp., Legionella spp. bei Restfeuchtigkeit in den Endoskopkanälen), • Aufbewahrung oder Transport des Endoskops im Versandkoffer, • nicht rekontaminationsgeschützte Lagerung (z.B. offen hängend im Untersuchungsraum), oder ungeschützter Transport von Endoskopen (z.B. zu externen Untersuchungen) R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

17. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Risikobewertung nach RKI - Schema Aufbereitung von Medizinprodukten! Aufbereitung von Medizinprodukten! Endoskope und Zusatzinstrumente unterliegen: • erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung (Wiederaufbereitung) • einer Risikobewertung Grund: Sie kommen mit der Schleimhaut in Berührung, oder durchdringen diese. Sie verfügen über technische sowie konstruktive Besonderheiten ( Hohlkörper etc.) Und haben empfindliche Funktionsteile. R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

18. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Risikobewertung – Praxis-Beispiele Aufbereitung von Medizinprodukten! Aufbereitung von Medizinprodukten! Semikritisch A: Beißring, Flaschen, Semikritisch B: Kolos-, Gastros-, Bronchoskop, Schlauchsystem Kolo, Kritisch A: Kritisch B: PE-Zange, Biopsiekatheter, R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

19. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Was ist so besonders an der Endoskop-Aufbereitung? Endoskope… • sind teuer in der Anschaffung • sind teuer in der Reparatur • sind empfindliche MP, z.B. mit Optiken ausgestattet • besitzen Hohlräume, zum Teil mit sehr langen Lumen • haben kleine, schwer zugängliche Teile • verfügen über mehrere Kanäle • durchdringen beim Eingriff auch schon mal die Schleimhaut (z.B. Biopsie) • erfordern beim Transport eine besondere Behutsamkeit • bedürfen eine besondere Sorgfalt beim Lagern • und vieles mehr… -> dafür benötigen wir… R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

20. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Mitarbeiter - Schulung • Gemäß § 2 Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung (MPBetreibV) dürfen Medizinprodukte nur von Personen angewendet werden und darf der Betreiber nur Personen beauftragen, die eine dafür erforderliche Ausbildung, Kenntnis und Erfahrung aufweisen. • Es ist zu beachten, dass genügend Kollegen ausgebildet werden, damit „Fehlzeiten“, z.B. Urlaub und Krankheit, nicht zu unnötigen Enpässen werden. R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

21. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Mitarbeiter - Schulung Sachkunde Endoskopie Hierbei geht es um den Erwerb der Sachkenntnis gemäß § 4 (3) der MPBetreibV für die Instandhaltung von Medizinprodukten in der Endoskopie. Die Teilnehmer erhalten u.a. - eine umfassende Instrumentenkunde: Aufbau flexibler u. starrerEndoskope, inkl. des Kanalsystems - einen Überblick über die anzuwendenden Gesetze und Verordnungen: bezüglich der Aufbereitung von Endoskopen und Zusatzinstrumentarien R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

22. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Mitarbeiter - Schulung Welche Endoskoptypen gibt es? Flexible Endoskope, z.B. Starre Endoskope, z.B. - Gastroskop - Rektoskop - Koloskop - Bronchoskop - Bronchoskop - Urethrozystoskop - Duodenoskop - Zystoskop - Zystoskop R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

23. 3 6 5 2 1 Endoskopkanäle 4 L 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Kanal-Trenner Endoskop – Innenansicht Eingang Ausgang 3.Biopsiekanal 5.Zusatzkanal 1.Luftkanal 4.Saugkanal 6.Erektorkanal 2.Wasserkanal L.Dichtigkeitstest Anschluß Eingang Eingang Eingang Eingang R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

24. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Endoskop Aufbereitungsverfahren (Überblick I) Varianten Infektionsrisiko • ausschließlich manuelle Aufbereitung • teilmaschinelle Aufbereitung im Desinfektionsgerät • maschinelle Aufbereitung im RDG-E = in jedem Fall findet eine Vor-Reinigung statt! und zwar -> direkt im Anschluss an die Untersuchung! D.h. im Untersuchungsraum ist der Endoskop-Aussenmantel mit einem fusselfreien Einwegtuch abzuwischen! = auch muss im Untersuchungsraum das Durchspülen der Kanäle erfolgen. R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

25. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Endoskop Aufbereitungsverfahren (Überblick II) Am Beispiel der maschinellen Aufbereitung im RDG-E Ort • Durchspülen des Endoskops, manuell Untersuchungsraum - • Transport in einem geschlossenen System • Dichtigkeitstest nach Herstellerangaben Aufbereitungsraum • Manuelle Reinigung, z.B. Kanäle bürsten Aufbereitungsraum • Nachspülung (frei von Reinigungsmittel) und alle Kanäle mit Luft freiblasen Aufbereitungsraum • Beladung des RDG-E Aufbereitungsraum • Reinigung, Desinfektion, Schlussspülung, Trocknung RDG-E • Entnahme, Funktionsprüfung und mit Druckluft nachtrocknen reine Seite oder • Lagerung, vollständig trocken und staubgeschützt Endoskopie-Schrank • Transport in einem geschlossenen System Untersuchungsraum : Herstellerangaben bei der Aufbereitung von endoskopische Zusatzinstrumentente beachten! R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

26. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Maßnahmen zur Schadensprävention, z.B. Kernkompetenz! Oberflächen-Veränderungen • Verfärbungen u. Fleckenbildung durch Silikate Aufbereitung von Medizinprodukten! • Korrosionsarten Loch-, Reib- u. Kontaktkorrosion • bei Kunststoffen Rissbildung, Versprödung u.m. = Schulung R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

27. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 Endoskopieaufbereitung in der ZSVA ENDO & ZSVA Chancen im Allgemeinem, z.B. Risiken im Allgemeinem, z.B. • Synergien bei der Medienzufuhr • lange Transportwege • Ausfallzeiten von Personal kompensieren • Endoskopiekollegen entlasten • Bündelung von Reparatur- und Wartungsarbeiten, z.B. RDG • Synergien: EDV Komponenten • Synergien: Raumnutzung (Umkleide, Lager) • Professionelle Aufbereitung durch Experten • Verringerung der Reparaturkosten R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

28. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Haben wir Ihr Interesse geweckt? Für die ZSVA ergeben sich durch die „Übernahme“ der Aufbereitung der MP aus der ENDO - unter Abwägung der Chancen und Risiken für das jeweilige Haus - neue Herausforderung, die sowohl hochinteressant als auch ökonomisch sinnvoll gestaltet werden können. Besonders wichtig hierbei ist die konzeptionelle Ausgestaltung des Vorhabens. Ferner gilt es eine kommunikative Höchstleistung zu erbringen, um alle betroffenen Abteilungen (inklusiv GF) positiv einzubinden. R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus R A G OP L A N N e t w o r k GmbH RAGOPLAN Ekhard Ragotzki RAGOPLAN

29. 3. Steri-Treff - Berlin/Brandenburg 15.09.2012 ENDO & ZSVA Lust auf das „neue“ Modell bekommen? Neues Modell = neuer Name? oder auch Z Z E S V A entrale D ekontaminations A bteilung Zögern Sie bitte nicht uns anzusprechen! RAGOPLAN N e t w o r k GmbH RAGOPLAN N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH R A G OP L A N N e t w o r k GmbH www.ragoplan.de St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus St. Joseph Krankenhaus RAGOPLAN Ekhard Ragotzki Ekhard Ragotzki Ekhard Ragotzki