Emelt szintű újraélesztés

1. Emelt szintű újraélesztés

2. A túlélési lánc Korai segélyhívás Korai CPR Korai de-fibrillálás Korai ACLS

3. Keringésmegállást okozó szívritmuszavarok Kamrafibrilláció

4. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A defibrillálás sikeressége Percenként 7-10% - kal csökken a siker esélye Siker % Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. * Non-linear Idő (perc)

5. „Új CPR” (2): • a régi sem rossz, • de • az új jobb • (hisszük ma)

7. Egymás után (10-10 mp), vagy egyszerre 10 mp) Ha nem észlelt: 2-3 perc CPR, majd

8. Apró hullámú VF • ha kétséges, hogy a ritmus apró hullámú VF, vagy asystolia, NE kísérletezzünk a defibrillálással, hanem folytassuk a CPR-t

9. Mellkasi ökölcsapás • észlelt és • bizonyított • keringésmegállásban • egészségügyi szakellátó • lehetőleg monitorozott beteg • egyszer, utána • azonnal ellenőrizni a keringés(jelei)t

10. CPR a defibrillálás előtt • kórházon kívüli nem észlelt (azaz szakszerű BLS nélküli) keringésmegállásban az újraélesztés CPR fázissal (2 perc, azaz közel 5 ciklus 30:2 kompresszió:ventiláció) kell kezdeni, vagyis a CPR megelőzi a defibrillálást

11. Defibrillációs stratégia • VF/pnVT: egyszeri defibrillálás, utána azonnal CPR (30:2) folyamatosan 2 percig, majd ritmusanalízis, rendezett ritmus esetén a pulzus ellenőrzése • bifázisos hullámforma: első energia-tartomány 150-200J, majd minden ezt követő, egyszeri shock 150-360J • monofázisos hullámforma: az első, és minden további leadott shock: 360J

12. Ha bifázisos: 1. sokk: 150-200 J 2. sokk:150-360 J

13. MONOFÁZISOS IMPULZUS BIFÁZISOS IMPULZUS

14. CPR a defibrillálás után • a mellkaskompressziókat a defibrillálás után azonnal folytatni kell • sem a defibrillálás utáni közvetlen EKG analízis, • sem a pulzus vizsgálata nem szükséges • a CPR-t 2 percig kell folytatni, illetve akkor szabad abbahagyni, ha a beteg életjelenségeket mutat (normális légzés, mozgás stb.) • a 2 perc mellkasi kompresszió-lélegeztetést követően kell csak az EKG-t ellenőrizni, és szükség esetén a pulzust tapintani • nem sokkolható ritmus esetén ugyancsak 2 perc kompresszió – ventiláció, majd ritmuskontroll/pulzus?

15. Ha nincs nyilvánvaló ROSC

16. A hatékony és biztonságos defibrillálás feltételei I. • Minél hamarabb — prioritások: • mielőbbi defibrillálás • észlelt keringésleállás  mellkasi ökölcsapás • DEFI mielőbbi csatlakoztatása a CPR során • CPR/BLS • mentőhívás  mielőbbi ALS • Minél nagyobb kamraizom–tömegen haladjon át az áram  anterolaterális elektródahelyzet

17. Anterolaterális elektródahelyzet S A

18. A beteg előkészítése megfelelő kontaktus biztosítása sz.e. a mellkas szárazra törlésre sz.e. szigetelő felszín

19. A hatékony és biztonságos defibrillálás feltételei II. • Az áram haladjon keresztül a szíven: • elektródpaszta / kontakt–lapok • a defi.–lapátok erőteljes rászorítása a mellkasra • (a mellkasra ragasztható lapelektródok erőteljes rásimítása a mellkasra) • (szőrös mellkas megfelelő előkészítése) • gyógyszertapasz levétele

20. A hatékony és biztonságos defibrillálás feltételei III. • Oxigént elvenni (1 m) • Az áram csak a szíven haladjon keresztül: • a beteg ne csatlakozzon elektromos vezetőhöz (fém, folyadék, ember…) • a mellkas legyen száraz

21. A defibrillálás technikája • Az energia megválasztása • Elektródpozíció • Elektródzselé a mellkasra (zselé-lap) • Az elektródokat a mellkasra nyomni • Mellkas kilégzésben • Cave: oxigén, NG-tapasz; beültetett pacemaker

22. BIZTONSÁG! • Elektródok: vagy a helyükön, vagy a betegen! • Ne a lapátokat zselézzük • Két lapát egy kézben ne legyen • Feltöltött defibrillátor lapátjait ne vegyük el! • Ilyenkor: vagy energiát állítani, vagy „disarm” • Figyelmeztetés és körülnézés • Töltéskor • Defibrilláláskor

23. ROSC Új VF–epizód (ASY) (PNEA) A defibrillálás lehetséges kimenetelei Rendezett ritmus Visszatérő VF VF #1 DC–S #2 DC–S #3 DC–S Tartós VF ASY PNEA

24. 1 mg Adrenalin iv (amint lehet) 3 mg Atropin iv Ha csak P hullámok: pacemaker!

27. Vénabiztosítás • Perifériás véna! • V. jugularis externa • (Intraosszeális bevitel) • Ha nincs más: endotrachealis bevitel: 2-3-szoros adag, hígítva (A: desztillált vízben)

28. Gyógyszerek 1. • az intravénás, vagy az intraossealis gyógyszeradagolás preferálandóbb az intratrachealisnál • adrenalin: változatlanul alapszere a reanimációnak • a 2005-ben megjelent, 5 vizsgálat eredményeit összegző metaanalízis nem tudta a vasopressin előnyét igazolni az adrenalinnal szemben • jelenleg nincs elegendő adat arra, hogy alkalmazását akár ajánláják, akár megtiltsák

29. Gyógyszerek 2. Adrenalin 1 mg iv. • Nem sokkolandó ritmusban: mielőbb, amint lehet • Sokkolandó ritmusban: a második (sikertelen) után • A továbbiakban 3-5 percenként

30. Gyógyszerek 3. • Sokkolandó ritmusban: a harmadik (sikertelen) után 300 mg Amiodaron • A negyedik (sikertelen) után 150 mg Amiodaron • Ha nincs Amiodaron: helyette Lidocain 1 mg/kg, max. 3 mg/kg az első órában • Amiodaront más antiaritmiás szerrel kombinálni tilos!

31. Gyógyszerek 4. • Refrakter VF: Ha magnéziumhiány gyanított (diuretizált, hipokaliémiás beteg): magnéziumszulfát 2 g iv.

32. Gyógyszerek 5. Nátriumhidrogénkarbonát 50 mMol (50 ml 8,4%-os oldatból), ha a keringésmegállás • Hiperkaliémiás eredetű • Triciklikus antidepresszív szer okozta mérgezésben történt • (Okától függetlenül bizonyítottan súlyos az acidózis {pH<7,1})

33. Gyógyszerek 6. Kálcium 10 ml 10%-os oldat gyorsan iv, ha a keringésmegállás fellépte előtt: • Hiperkaliémia • Hipokalcémia • Kálcium-csatorna gátló okozta mérgezés

34. (Thrombolysis) • megfontolandó, ha a keringésmegállás hátterében pulmonális emboliát feltételezünk • ha a kezdeti standard újraélesztés sikertelen, és a thromboembolias eredet valószinűsíthető, eseti mérlegelés alapján elfogadható • folyamatban lévő reanimáció nem kontraindikációja a thrombolysisnek! • megkezdett, újraélesztés közbeni thrombolysis mellett a CPR lehetőség szerint 60-90 percen keresztül fenntartandó

35. Légútbiztosítás I. • a magasabb szintű légútbiztosítás számos elismert előnye ellenére nem elsődleges szempont • nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az endotrachealis intubálás a túlélést jobban segítené, mint más légútbiztosító eljárások

36. Légútbiztosítás II. • (intubált és nem intubált betegek resuscitatio utáni túlélését vizsgálták: nem sikerült bizonyítani, hogy a beavatkozás bármit is javítana a túlélésen; a nem gyakorlott ellátók körében a sikertelen intubálás gyakorisága igen magas: 50% is lehet, és a fel nem ismert oesophagealis intubálás aránya is 6-14%!)

37. Légútbiztosítás III. • endotrachealis intubálás resuscitatio alatt ezért csak az abban járatos ellátók kezében javasolt. • laryngoscopia során a kompressziót nem szabad felfüggeszteni, legfeljebb csak a tubus hangszalagok közti átvezetése idejére, a beavatkozás időtartama azonban nem haladhatja meg a 30 másodpercet!

38. Légútbiztosítás IV. • intubációs készség hiányában laringeális maszk (LMA) vagy Combitube használata javasolt. A Laryngeális Tubus is megjelent az ajánlásban, egyes vizsgálatok szerint alkalmazása könnyebb és jobb mint a hagyományos LMA-é.

39. Légútbiztosítás V. • biztosított légutak mellett a kompresszió – ventiláció összehangolása már nem szükséges, 100/perc ütemű folyamatos mellkaskompresszió mellett a javasolt lélegeztetési frekvencia 10/perc. • a kapnográfia a tubus pozíció meghatározása mellett mind a reanimációs kisérlet effektivitását, mind a prognózist jól jelzi – alkalmazása ajánlott.

40. Alternatív kompressziós technikák • a klasszikusnak számító zárt mellkasi kompresszió mellett az ismert technikák egyike sem javította sem a mennyiségi, sem a minőségi kimenetet, a szövődmények számában sem volt szignifikáns eltérés • a legjobb coronaria perfusio a nyitott mellkasi, direkt technikákkal érhető el – de ennek indikációs köre körülhatárolt (mellkas megnyitás után, traumás esetekben) • LUCAS (Lund University Cardiac Arrest System) mechanikus készülék használata elhúzódó reanimációban és transzport során javasolt

41. A keringésmegállás megelőzése • Medical Emergency Team (MET) / Rapid/Early Response Team szervezése első alkalommal nyert hangsúlyos teret az irányelvekben • pre-kritikus állapotot jelző, egyszerű fiziológiai mutatókra alapozó score-rendszer, a EWS (Early Warning Score): a riasztás alapja • a kritikus állapot korai felismerése és a korai adekvát kezelés megelőzheti a keringésmegállást • folyamatos, 24 órás készenlét • SBO szerepe • DNAR (Do Not Attempt Resuscitation - Nem resuscitálandó)

42. Keringésmegállás kórházban • a kórházi dolgozókkal szembeni igénye • egyszerű légútbiztosítás és a defibrillálás 3 percen belül! • egységes kórházi reanimációs rendszer kiépítése, egységes segélyhívó telefonszámmal • bármely hirtelen állapotromlás esetén kötelező a segítségkérés • életjelek hiányában CPR azonnali megkezdése, a reanimációs szolgálat riasztása • ha vannak életjelek, a szükséges „ABCDE”-t követően is kell külső segítséget, ha szervezett, MET-et hívni

43. Postresuscitatios kezelés A hangsúly változatlanul a cerebralis reperfusios károsodás hatékony befolyásolásán van Magasabb evidencia: • therapias hipothermia • szoros vércukor kontroll

44. Postresuscitatios kezelés Kórházon kívül?? • Légútbiztosítás? (ET intubálás) • Szedálás? • Oxigén • Monitorozás • Hipotenzió elkerülése (volumen – cave BSzE) • Ne okozzunk hiperglikémiát!

45. Postresuscitatios kezelés • kórházon kívüli, kamrafibrillációs eredetű keringésmegállást követő sikeres újraélesztés után ha a beteg kontaktusképtelen, 12-24 órán keresztüli, 32-34ºC maghőmérsékletű hypothermia fenntartása indokolt • ugyancsak előnyös lehet a therapias hypothermia alkalmazása kórházon kívüli olyan keringésmegállásból való újraélesztést követően, ahol a primer ritmus nem-sokkolandó volt

46. Szereposztás • Gépkocsivezető: mellkaskompressziók • Ápoló: eszközök, gyógyszerek kézreadása • Mentőtiszt: • lélegeztetés, intubálás, döntések • defibrillálás!

47. Segélykocsi-hívás Mindig ?!

48. Prioritások • Mellkaskompresszió • Ritmus?  Defibrillálás? • Gyógyszerek

49. Ha valami nem megy… • Más, fontosabbat ne halasszunk emiatt • Ismételjük meg, amint lehet vagy • Tekintsünk el tőle • (Kérjünk meg mást)

50. Kiérkezéskor már folyamatban lévő CPR • Mindig átvenni! • Ezután tájékozódni • AED?