F rmaksflimmer n got f r en iva l kare dec 2011 olle fredholm
Download
1 / 51

F RMAKSFLIMMER N GOT F R EN IVA-L KARE Dec 2011 Olle Fredholm - PowerPoint PPT Presentation


  • 237 Views
  • Uploaded on

FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm. Förmaksflimmer prevalens. Folkhälsoperspektiv Förmaksflimmer varningsflagga : Hypertoni och Stroke och vice versa. Livsstilskorrigering Lipidsänkning Hypertonibehandling: ARB, ACE-inh, BB CPAP?.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'F RMAKSFLIMMER N GOT F R EN IVA-L KARE Dec 2011 Olle Fredholm' - verena


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
F rmaksflimmer n got f r en iva l kare dec 2011 olle fredholm
FÖRMAKSFLIMMERNÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE?Dec 2011 Olle Fredholm



Folkhälsoperspektiv

Förmaksflimmer varningsflagga: Hypertoni och Stroke och vice versa

Livsstilskorrigering

Lipidsänkning

Hypertonibehandling: ARB, ACE-inh, BB

CPAP?



F rmaksflimmer hos akut sjuk pat
Förmaksflimmer – hos akut sjuk pat

  • Feber-Pneumoni-Perikardit

  • Hypoxi-Lungemboli-Akut hjärtsvikt

  • Perikardit

  • Hyper-/hypovolemi

  • Akut hjärtinfarkt

  • Akut försämrat klaffel

  • Trauma i sig – rubbning autonoma nervsystemet


Kvinna f dd 33
Kvinna född 33

Mångårig diabetes, hypertoni, KOL.

2004 CT-verifierad hjärninfarkt. Inga sequele

2006 yrselattack och hjärtklappning. MR:progress i tidigare infarktområde.

Telemetri och duplex halskärl ua. Hemgång med clopidogrel (ASA-ök),

Metformin/Novonorm, Atacand/Spironolakton, Oxis, Pulmicort

2009 fall och subduralhematom. Telemetri:VT. Coronarangio:ua.

Invasiv el-fys: 0. EKO: EF 33%. Reveal implanterad.

2010 ny vård pga bröstsmärtor. Telemetri:kort VT.

Coronarangio: ”0”:intramuralt parti LAD. Erhåller ICD.

Kontroll jan 2011 ua. Ingen ICD-aktivering.


Kvinna f dd 331
Kvinna född 33

Sep 11 söker akut pga tilltagande andningssvårigheter.

Status: At: Takypnoisk sat:90% på15 l syrgas, afebril

Cor: 30/min. BT: 130/80 Pulm: Bilat ronchi.

Aktuell medicinering: Metformin, Novonorm, Spironolakton, Atacand, Oxis, Pulmicort

Lab: CRP: 16, vita: 16,5, Krea:120, Na: 140, K: 4,2, Glc: 24,2

Med syrgas: PCO2: 7,9, PO2:10,5,

pH: 7,14, BE: -10, Laktat: 7,5



Probleminventering
Probleminventering

  • Hypoxi/KOL

  • ”VT” och ICD

  • Förmaksflimmerarytmi med hög kammarfrekvens

  • Nedsatt vänsterkammarfunktion

  • Embolirisk


Tg rd
Åtgärd?

  • Hypoxi/KOL

    • Syrgas. Andningsstöd?

  • ”VT”/ICD

    • Magnet

  • Takykardi

    • Betablockad?

    • Cordarone?

    • Digitalis?

    • Verapamil?

  • Emboliprofylax

  • Konvertering?

    • Elektriskt?

    • Farmakologiskt?


Behandling
Behandling

  • Digitalis 0,5 mg iv

  • Cordarone 150 mg iv

  • IVA för el-konvertering med beredskap för andningsunderstöd

  • Propofol/Ketalar-el-konvertering-sinus-recidiv

  • Cordarone 150 mg iv-el-konv-sinus-600 mg Cordarone iv under 4 tim.

  • Åter till HIA med sinusrytm


Hia 1
HIA 1

  • Under kvällen åter snabbt förmaksflimmer.

  • Digoxin 0,25mg iv

  • Vxl sinus-förmaksflimmer

  • Inhalationsbehandling med Oxis och Ipramol avbryts tillfälligt

  • Verapamil med fortsatt underhållsbehandling digoxin

  • Emboliprofylax med Klexane ”fulldos”

  • Snabb breddökad takykardi - VT? ICD aktiveras


Hia 2
HIA 2

  • Buksmärtor: Hematom i bukväggen. LMWH utsättes och dosreduceras

  • Fortsatt Verapamil/Digoxin,insulin, optimerad sviktbehandling

  • Successivt förbättrat AT, spontant sinus

  • Terpiskifte till Metoprolol.

  • Hemgång med sinusrytm.

  • LMWH i 4 veckor därefter Waran




Acute rate control in af
Acute rate control in AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.


Dc cardioversion for af
DC cardioversion for AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.


El konvertering och antikoagulantia
El-konvertering och antikoagulantia

  • Förmaksflimmer

    • < 48 tim - LMWH

  • Förmaksflimmer

    • > 48 tim

      • TEE och el-konvertering om ej kontraindikation

      • Hemodynamisk indikation?

  • Efter el-konvertering

    • LMWH och Waran (minst 4 veckor)


Long term rate control in af
Long-term rate control in AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.


Long term rate control in af1
Long-term rate control in AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.


Drugs for rate control
Drugs for rate control

ER = extended release formulations; N/A = not applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial fibrillation.


Drugs and doses for pharmacological conversion of recent onset af
Drugs and doses for pharmacological conversion of (recent-onset) AF

ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i.v. = intravenous;N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval;T-U = abnormal repolarization (T-U) waves.


Principer f r antiarrytmibehandling f r bibeh llen sinusrytm
Principer för antiarrytmibehandling för bibehållen sinusrytm

  • Effetivitet av antiarrythmika för att bibehålla sinus rytm är modest.

    • NNT

      • Amiodarone 3 pat

      • Flecainide 4 pat

      • Sotalolol 8 pat

      • Dronedarone>Amiodarone

  • Behandling motiverad om uttalade symtom av AF

  • Antiarrytmika kan reducera flimmerbördan istället för eliminera AF

  • Olika preparat kan prövas.

  • Drog-induced proarrytmi eller extra-kardiella sidoeffekter är vanligt

  • Säkerhet framför effekt vid behandling och val av preparat!



Risk factor based point based scoring system cha 2 ds 2 vasc
Risk factor-based point-based scoring sinusrytmsystem - CHA2DS2-VASc

*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporarycohorts may vary from these estimates.


Approach to thromboprophylaxis in af
Approach to thromboprophylaxis in AF sinusrytm

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).


Ablation sinusrytm


Komplikationer ablation acc 2009 circ 2005
Komplikationer ablation/ACC 2009 (Circ 2005) sinusrytm

  • 100 centra, 8745 pat, 27%>1procedur

  • Allvarliga komplikationer:6%

    • 4 dösfall

    • 107 tamponader

    • 20 stroke

    • 47 TIA

    • 94 pulmonalisstenoser (1% andra studier c:a 2% jfr med lungfibros amiodaron 2-5%)


F rmaksflimmer ablation
Förmaksflimmer-ablation sinusrytm

  • Allvarliga komplikationer

    • 4-5%

  • Kostnader

    • 85 000 SEK

  • Långtidsresultat

    • Fåtal icke randomiserade studier

      • 229 pat (60% paroxysmalt)

      • Behandlingsperiod 2001-2003

      • En ablation

      • Uppföljning genomsnitt 50 mån

        • 58% arytmifria varav 40% utan antiarytmika

      • Återfallsfrekvens

        • 2 år 13%

        • 6 år 55%

          • Paroxysmalt=persisterande

          • Med antiarytmikabehandling

RrR

Ref: SBU ALERT RAPPORT Nr 2010-06


Ximelagatran
Ximelagatran sinusrytm


Approach to thromboprophylaxis in af1
Approach to thromboprophylaxis in AF sinusrytm

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).


Patienter d sinusrytmär dabigatran kan övervägas är

1 patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance

2 inför elektiv elkonvertering


Volume 347 Dec 5, 2002, Nr 23 sinusrytm

A COMPARISON OF RATE CONTROL AND

RYTM CONTROL IN PATIENT WITH

ATRIAL FIBRILLATION

AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investstigation of Rythm Management)


Dcc and pharmacological conversion recent onset af
DCC and pharmacological conversion sinusrytmrecent-onset AF

?

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.


Clinical evaluation
Clinical evaluation sinusrytm

?


Post operative atrial fibrillation
Post-operative Atrial Fibrillation sinusrytm

`?

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.



Atrial fibrillation in acute coronary syndromes
Atrial Fibrillation in sinusrytmacute coronary syndromes

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation, ACS = acute coronary syndrome; DCC = direct current cardioversion.


Atrial fibrillation in pregnancy
Atrial Fibrillation in pregnancy sinusrytm

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LMWH = low molecular weight heparin;UFH = unfractionated heparin; VKA = vitamin K antagonist.


Conditions predisposing to or encouraging progression of af
Conditions predisposing to, or sinusrytmencouraging progression of AF




Cardioversion toe and anticoagulation
Cardioversion, TOE and anticoagulation sinusrytm

AF = atrial fibrillation; DCC = direct currentcardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;SR= sinus rhythm; TOE= transoesophagealechocardiography.


Post operative atrial fibrillation1
Post-operative Atrial Fibrillation sinusrytm

aClass of recommendation.

bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.


ad