F rmaksflimmer n got f r en iva l kare dec 2011 olle fredholm
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 51

FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm PowerPoint PPT Presentation


  • 193 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm. Förmaksflimmer prevalens. Folkhälsoperspektiv Förmaksflimmer varningsflagga : Hypertoni och Stroke och vice versa. Livsstilskorrigering Lipidsänkning Hypertonibehandling: ARB, ACE-inh, BB CPAP?.

Download Presentation

FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


FÖRMAKSFLIMMERNÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE?Dec 2011 Olle Fredholm


Förmaksflimmer prevalens


Folkhälsoperspektiv

Förmaksflimmer varningsflagga: Hypertoni och Stroke och vice versa

Livsstilskorrigering

Lipidsänkning

Hypertonibehandling: ARB, ACE-inh, BB

CPAP?


General Management of the AF Patient


Förmaksflimmer – hos akut sjuk pat

  • Feber-Pneumoni-Perikardit

  • Hypoxi-Lungemboli-Akut hjärtsvikt

  • Perikardit

  • Hyper-/hypovolemi

  • Akut hjärtinfarkt

  • Akut försämrat klaffel

  • Trauma i sig – rubbning autonoma nervsystemet


Kvinna född 33

Mångårig diabetes, hypertoni, KOL.

2004 CT-verifierad hjärninfarkt. Inga sequele

2006 yrselattack och hjärtklappning. MR:progress i tidigare infarktområde.

Telemetri och duplex halskärl ua. Hemgång med clopidogrel (ASA-ök),

Metformin/Novonorm, Atacand/Spironolakton, Oxis, Pulmicort

2009 fall och subduralhematom. Telemetri:VT. Coronarangio:ua.

Invasiv el-fys: 0. EKO: EF 33%. Reveal implanterad.

2010 ny vård pga bröstsmärtor. Telemetri:kort VT.

Coronarangio: ”0”:intramuralt parti LAD. Erhåller ICD.

Kontroll jan 2011 ua. Ingen ICD-aktivering.


Kvinna född 33

Sep 11 söker akut pga tilltagande andningssvårigheter.

Status: At: Takypnoisk sat:90% på15 l syrgas, afebril

Cor: 30/min. BT: 130/80 Pulm: Bilat ronchi.

Aktuell medicinering: Metformin, Novonorm, Spironolakton, Atacand, Oxis, Pulmicort

Lab: CRP: 16, vita: 16,5, Krea:120, Na: 140, K: 4,2, Glc: 24,2

Med syrgas: PCO2: 7,9, PO2:10,5,

pH: 7,14, BE: -10, Laktat: 7,5


Grenblockerat förmaksflimmer


Probleminventering

  • Hypoxi/KOL

  • ”VT” och ICD

  • Förmaksflimmerarytmi med hög kammarfrekvens

  • Nedsatt vänsterkammarfunktion

  • Embolirisk


Åtgärd?

  • Hypoxi/KOL

    • Syrgas. Andningsstöd?

  • ”VT”/ICD

    • Magnet

  • Takykardi

    • Betablockad?

    • Cordarone?

    • Digitalis?

    • Verapamil?

  • Emboliprofylax

  • Konvertering?

    • Elektriskt?

    • Farmakologiskt?


Behandling

  • Digitalis 0,5 mg iv

  • Cordarone 150 mg iv

  • IVA för el-konvertering med beredskap för andningsunderstöd

  • Propofol/Ketalar-el-konvertering-sinus-recidiv

  • Cordarone 150 mg iv-el-konv-sinus-600 mg Cordarone iv under 4 tim.

  • Åter till HIA med sinusrytm


HIA 1

  • Under kvällen åter snabbt förmaksflimmer.

  • Digoxin 0,25mg iv

  • Vxl sinus-förmaksflimmer

  • Inhalationsbehandling med Oxis och Ipramol avbryts tillfälligt

  • Verapamil med fortsatt underhållsbehandling digoxin

  • Emboliprofylax med Klexane ”fulldos”

  • Snabb breddökad takykardi - VT? ICD aktiveras


HIA 2

  • Buksmärtor: Hematom i bukväggen. LMWH utsättes och dosreduceras

  • Fortsatt Verapamil/Digoxin,insulin, optimerad sviktbehandling

  • Successivt förbättrat AT, spontant sinus

  • Terpiskifte till Metoprolol.

  • Hemgång med sinusrytm.

  • LMWH i 4 veckor därefter Waran


Classes of recommendations


Levels of evidence


Acute rate control in AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.


DC cardioversion for AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.


El-konvertering och antikoagulantia

  • Förmaksflimmer

    • < 48 tim - LMWH

  • Förmaksflimmer

    • > 48 tim

      • TEE och el-konvertering om ej kontraindikation

      • Hemodynamisk indikation?

  • Efter el-konvertering

    • LMWH och Waran (minst 4 veckor)


Long-term rate control in AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.


Long-term rate control in AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.


Drugs for rate control

ER = extended release formulations; N/A = not applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial fibrillation.


Drugs and doses for pharmacological conversion of (recent-onset) AF

ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i.v. = intravenous;N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval;T-U = abnormal repolarization (T-U) waves.


Principer för antiarrytmibehandling för bibehållen sinusrytm

  • Effetivitet av antiarrythmika för att bibehålla sinus rytm är modest.

    • NNT

      • Amiodarone 3 pat

      • Flecainide 4 pat

      • Sotalolol 8 pat

      • Dronedarone>Amiodarone

  • Behandling motiverad om uttalade symtom av AF

  • Antiarrytmika kan reducera flimmerbördan istället för eliminera AF

  • Olika preparat kan prövas.

  • Drog-induced proarrytmi eller extra-kardiella sidoeffekter är vanligt

  • Säkerhet framför effekt vid behandling och val av preparat!


Här tog mitt föredrag slut


Risk factor-based point-based scoring system - CHA2DS2-VASc

*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporarycohorts may vary from these estimates.


Approach to thromboprophylaxis in AF

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).


Ablation


Komplikationer ablation/ACC 2009 (Circ 2005)

  • 100 centra, 8745 pat, 27%>1procedur

  • Allvarliga komplikationer:6%

    • 4 dösfall

    • 107 tamponader

    • 20 stroke

    • 47 TIA

    • 94 pulmonalisstenoser (1% andra studier c:a 2% jfr med lungfibros amiodaron 2-5%)


Förmaksflimmer-ablation

  • Allvarliga komplikationer

    • 4-5%

  • Kostnader

    • 85 000 SEK

  • Långtidsresultat

    • Fåtal icke randomiserade studier

      • 229 pat (60% paroxysmalt)

      • Behandlingsperiod 2001-2003

      • En ablation

      • Uppföljning genomsnitt 50 mån

        • 58% arytmifria varav 40% utan antiarytmika

      • Återfallsfrekvens

        • 2 år 13%

        • 6 år 55%

          • Paroxysmalt=persisterande

          • Med antiarytmikabehandling

RrR

Ref: SBU ALERT RAPPORT Nr 2010-06


Ximelagatran


Approach to thromboprophylaxis in AF

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).


Patienter där dabigatran kan övervägas är

1 patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance

2 inför elektiv elkonvertering


Volume 347 Dec 5, 2002, Nr 23

A COMPARISON OF RATE CONTROL AND

RYTM CONTROL IN PATIENT WITH

ATRIAL FIBRILLATION

AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investstigation of Rythm Management)


DCC and pharmacological conversion recent-onset AF

?

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.


Clinical evaluation

?


Post-operative Atrial Fibrillation

`?

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.


Förmaksfladder-ablationsbart


Atrial Fibrillation inacute coronary syndromes

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation, ACS = acute coronary syndrome; DCC = direct current cardioversion.


Atrial Fibrillation in pregnancy

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LMWH = low molecular weight heparin;UFH = unfractionated heparin; VKA = vitamin K antagonist.


Conditions predisposing to, or encouraging progression of AF


Clinical Events (outcomes) affected by AF


Types of Atrial Fibrillation


Cardioversion, TOE and anticoagulation

AF = atrial fibrillation; DCC = direct currentcardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;SR= sinus rhythm; TOE= transoesophagealechocardiography.


Post-operative Atrial Fibrillation

aClass of recommendation.

bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.


  • Login