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小儿平喘药物治疗进展

小儿平喘药物治疗进展. 儿科 李彦昕. 喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状，其基本病理变化是炎症细胞浸润，炎症介质释放。因而其对因治疗为抑制气道炎症和炎症介质释放，对症治疗为舒张支气管。. 遗传因素. 环境因素. 哮喘发病 机制示意图. 神经调节 失衡以及气道平滑 肌功能异常. 炎症细胞、 炎症介质、细胞因子 的相互作用. 气道高反应性. 气道炎症. 平滑肌痉挛. 支气管哮喘. 支气管舒张药. 肾上腺素受体激动药. 茶碱类. M 胆碱受体阻断药. 肾上腺皮质激素. 抗炎药. 肥大细胞膜稳定药. 炎症介质抑制剂.

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小儿平喘药物治疗进展

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  1. 小儿平喘药物治疗进展 儿科 李彦昕

  2. 喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状，其基本病理变化是炎症细胞浸润，炎症介质释放。因而其对因治疗为抑制气道炎症和炎症介质释放，对症治疗为舒张支气管。喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状，其基本病理变化是炎症细胞浸润，炎症介质释放。因而其对因治疗为抑制气道炎症和炎症介质释放，对症治疗为舒张支气管。

  3. 遗传因素 环境因素 哮喘发病 机制示意图 神经调节 失衡以及气道平滑 肌功能异常 炎症细胞、 炎症介质、细胞因子 的相互作用 气道高反应性 气道炎症 平滑肌痉挛 支气管哮喘

  4. 支气管舒张药 肾上腺素受体激动药 茶碱类 M胆碱受体阻断药 肾上腺皮质激素 抗炎药 肥大细胞膜稳定药 炎症介质抑制剂

  5. 一、肾上腺素受体激动药 • 非选择性β受体激动药 异丙肾上腺素(isoprenaline) 肾上腺素(adrenaline ) 麻黄碱(ephedrine) • 选择性β2受体激动药 沙丁胺醇(salbutamol) 特布他林(terbutaline) 克仑特罗( clenbuterol) 福莫特罗（formoterol）

  6. 非选择性β受体激动药 • 平喘机理： • 1、肾上腺素:作用强、快、短;皮下 • 注射,用于缓解哮喘急性发作 • 2、麻黄碱:作用慢、温和、持久;口服， • 用于轻症和预防哮喘发作 • 3、异丙肾上腺素：作用强、快、短;不良反应较多且严重（易致心率失常如室颤）; 吸入，用于哮喘急性发作

  7. 选择性β2受体激动药:选择性高;作用维持时间长;口服可用于预防哮喘发作,吸入可用于哮喘急性发作，常用的有：选择性β2受体激动药:选择性高;作用维持时间长;口服可用于预防哮喘发作,吸入可用于哮喘急性发作，常用的有： • 沙丁胺醇(Salbutamol*,舒喘灵)：有口服、吸入、缓释和控释剂型供选 • 克伦特罗(Clenbuterol):强效, 其松驰支气管平滑肌效应为沙丁胺醇的100倍，心血 管不良反应少，偶伴心悸、手指震颤。 • 特布他林(Terbutalin):既可口服，又可注射，是β2受体激动剂中唯一能作皮下注射的药。

  8. 腺苷酸环化酶 胞内cAMP 肾上腺素受体激动药 • 作用机制 • 兴奋β2受体 • 激动血管黏膜的α受体 • 抑制炎症细胞的浸润和炎症介质的释放 • 临床应用 • 支气管哮喘急性发作（一线治疗药物） • 慢性哮喘及慢性阻塞性肺病

  9. 不良反应： ※心血管副作用 ※耐受性 ※骨骼肌震颤

  10. 二.茶碱(Theophylling)氨茶碱(Aminophylline*)，胆茶碱(Choline Theophylline) 一）.作用（强心、利尿、平喘） 作用机理: • 抑制磷酸二脂酶 • 促进内源性儿茶酚胺释放 • 拮抗腺苷受体（腺苷可引起哮喘病人支气管平滑肌收缩） • 抗炎和免疫调节作用

  11. 二）.临床应用 1.预防哮喘急性发作:口服 2.拟肾上腺素药不能控制的较严重发 作及哮喘持续状态:iv/ivd 三）.不良反应 1.茶碱局部刺激性大:饭后服用,不宜用肌注 2.茶碱有中枢兴奋作用,可致失眠或不安:镇静药对抗 3.氨茶碱如iv太快,可引起严重不良反应:应稀释后缓慢推注 4.儿童敏感易中毒（治疗量接近中毒量）

  12. 茶碱类 • 临床应用 • 急、慢性支气管哮喘 • 喘息型慢性支气管炎 • 心源性哮喘 药理作用 • 松弛支气管平滑肌 • 增加膈肌收缩力 • 强心利尿 不良反应 • 胃肠道反应 • 心律失常 • 中枢神经兴奋 • 多尿 安全范围小

  13. 三.M胆碱受体阻断药平喘机理： 通过阻断M受体。因M受体兴奋时,cGMP含量升高,促进肥大细胞释放组胺等, 使支气管平滑肌收缩,诱发哮喘。 异丙阿托品(Ipratropium):气雾吸入,能明显扩张支气管而不影响痰液的粘稠度和排出痰量，也无明显的全身性不良反应

  14. 抗胆碱药 • ⑴作用机理 • 吸人抗胆碱药如(异丙托溴胺，ipratropinebromide)，为胆碱能受体(M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。 • ⑵不良反应：少数患者有口苦或口干感。

  15. 四.肾上腺皮质激素 平喘作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞p2受体的反应性。从而抗炎、抗过敏作用，抗渗漏，松弛气道平滑肌 地塞米松、氢化可的松、甲强龙：口服或注射给药用于哮喘持续状态或危重发作病例的抢救。 倍氯米松(Beclomethasone):吸入给药,直接作用于气道,无全身性不良反应；起效慢(2-3 天),不能 用于急性发作的抢救;主要用于那些依赖激素的哮喘患者维持疗效。长期应用可导致咽部白色念珠菌感染。

  16. 糖皮质激素的适应症 1、全身应用的指征 • 哮喘重症发作； • 慢性顽固性哮喘发作伴夜间加重，PEF值低于预计值60%； • 哮喘急性发作足量支气管扩张剂应用后未能终止时； • 急性发作诱发呼吸衰竭； • 合并急性呼吸道感染； • 长期应用皮质激素已呈依赖者。

  17. 2、吸入应用的指征 • 全身应用后病情稳定，可逐渐减量并过度到吸入疗法； • 成人轻度、中度发作，尤其夜间加重超过1月以上时； • 青春发育期前及儿童哮喘，应及早应用，以期进入青春期后终止发作； • 哮喘合并妊娠、糖尿病、高血压、消化性溃疡、骨质疏松症等。

  18. 肾上腺皮质激素 临床应用 • 支气管哮喘（一线治疗药物） • 哮喘持续状态或危重发作 • 依赖激素治疗的支气管哮喘 不良反应 • 鹅口疮 • 声音嘶哑

  19. 。 。 。 。 。  细胞因子介质 嗜酸性细胞 上皮细胞  数量 （凋亡） Ｔ-淋巴细胞  细胞因子 内皮细胞  渗漏 结 构 细 胞 炎 症 细 胞 糖皮质激素  数量 气道平滑肌 肥大细胞  ２受体  细胞因子 巨噬细胞 腺体  腺体分泌  数量 树突状细胞

  20. 肺炎中激素的应用指征 • (1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。 • (2)下列情况时可以短疗程(3～5d)使用糖皮质激素： • 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素)，有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者；胸腔短期有较大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 • (3)糖皮质激素剂量：泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1～2 • mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5～10mg／(kg·d)或地塞米松0.2—0.4mg／(kg·d)。

  21. 五.肥大细胞膜稳定剂 代表药：色甘酸钠(Sodium Cromoglycate) 一）.作用机理 通过降低肥大细胞内Ca2+浓度，抑制肺肥大细胞对各种刺激，包括IgE与抗原结合所引起的脱颗粒作用，抑制组胺及颗粒中其它内容物的释放。 二）.常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人3．5～7mg或干粉吸人20mg，每日3～4次。

  22. 三）临床应用 • 1.用于预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘发作的预防。起效缓慢。 • (2－3天),吸入给药 • 2.过敏性鼻炎 • 3.溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病

  23. 其他药物 酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂 阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。

  24. 炎症介质的抑制剂 白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特（安可来） 孟鲁司特（顺尔宁） 白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制剂 齐流通

  25. ⑴作用机制：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。⑴作用机制：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。 • ⑵常用药物及剂量：常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。 • ⑶不良反应：不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。

  26. 磷酸二酯酶抑制剂 肾上腺素受体激动药 _ 膜稳定剂 + + 肾上腺皮质激素 _ 磷酸二酯酶 5ˊ-AMP _ 腺苷酸环化酶 肥大细胞 组胺 ATP cAMP 痉挛 平滑肌 舒张 cGMP GTP 鸟苷酸环化酶 _ 各类平喘药作用机理示意图 M受体阻断药

  27. 急性发作期的治疗 • 1．轻度每日定时吸入糖皮质激素(200～500~gBDP)。出现症状时吸人短效β2受体激动剂，可间断吸人。 • 2．中度吸入剂量一般为每日500～l 000btgBDP；规则吸人β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸人或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸人β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸人)，或口服糖皮质激素(<60mg／d)。必要时可用氨茶碱静脉注射。 • 3．重度至危重度持续雾化吸人β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。

  28. 免疫疗法 • 分为特异性和非特异性两种 • ⒈特异性免疫：又称脱敏疗法(或称减敏疗法)。采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏。 • ⒉非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。

  29. 谢谢！

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