重症肺炎的临床对策

1. 重症肺炎的临床对策 解放军总医院　刘又宁

2. 一、重症肺炎的界定 • 顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎； • 但有时重症肺炎的准确界定还有困难。

3. 肺炎严重度常用的评分方法有： • 肺炎严重度指数（PSI） • 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） • 年龄≥65岁CURB（CURB－65） • 临床肺部感染评分(CPIS) • 其他……

4. PORT积分 CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统 PSI分级 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250

5. CURB－65 CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分： • 意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍） • 氮质血症（Uremia，尿素氮≥7mmol/l） • 呼吸频率（Respiratory rate，≥30次/分） • 低血压（Blood pressure，收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg） • 年龄（≥65岁） 0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗。

6. 2001 ATS重症CAP诊断标准 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 　增大50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 诊断：1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM 2001; 163: 1770

7. 2001 ATS重症HAP诊断标准 • ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率一项改为需要入住ICU。

8. 2007 ATS/IDSA 严重社区获得性肺炎的标准－－－－－－－－－－－－－－－－－－主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2 b ≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20 mg/dL）白细胞减少c（白细胞计数＜4000个/mm3）血小板减少（血小板计数＜100 000个/mm3）低体温（深部体温＜36℃）低血压，须进行积极的液体复苏－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－满足1条主要标准或3条次要标准 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.

9. 2006年中华医学会呼吸病分会 • 重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率≥30次/min。 (3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压<90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 (7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 • 满足１项或以上者可诊断为重症肺炎

10. 其他简易判定方法： • 肺炎＋脓毒血症 • 肺炎＋休克 • 肺炎＋呼衰 • 肺炎＋意识障碍 • 累及2个以上肺叶，合并胸腔积液 • 特殊致病原：如H5N1，CA－MRSA，军团菌等

11. 二、重症肺炎的危害 • CAP：美国每年有～300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。 • HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达45～57亿美元。

12. 重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： • 脑卒中－－吸入性肺炎 • 血液病、肿瘤－－HAP • 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床

13. 三、重症肺炎的对策 • CAP：及时入院，必要时收住RICU • HAP：转入ICU或呼吸、感染病区

14. 经验性早期应用针对性抗感染药最为重要，是决定治疗成败的关键经验性早期应用针对性抗感染药最为重要，是决定治疗成败的关键 • 最好在发病4小时内能应用合适抗感染药。通过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应当是在急诊 (至少是从急诊送入病房途中?) • 起始恰当治疗延误（DIAT）属于不充分治疗，病死率明显增高 • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. • C.M. Luna, P. Aruj, et at. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.

15. 起始充分治疗显著降低死亡率 归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。 Nieves Sopena, Miquel Sabrià. Chest 2005;127;213-219

16. 除抗感染外也要重视全身辅助治疗 • 分泌物引流：自主排痰，辅助排痰 • 能量、水电解质平衡 • 避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反应 • 其他

17. 抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的 致病原 抗感染药 宿主

18. 四、重症肺炎的患病场所分类 • CAP • HAP（包括VAP） • HCAP

19. 五、重症肺炎的病原学分类 • 病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 • 非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等 • 细菌：肺炎链球菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌 • 真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等

20. 六、重症肺炎值得关注的几个问题

21. （一）对三种酿成重大卫生事件病毒性肺炎的回顾与认识（一）对三种酿成重大卫生事件病毒性肺炎的回顾与认识

22. SARS的名称问题 • 国内官方称为“非典”，但与学术界惯用的“非典型性肺炎”称呼截然不同。SARS由一种冠状病毒引起，为何来得突然，消失得迅速、彻底，原因至今未明

23. 我国有关SARS回顾总结的几点经验 • 病死率5%～20%，如能得到及时妥当治疗不会超过5% • 肾上腺皮质激素只对已出现肺损伤呼吸功能不全患者有效，滥用的结果非常严重 • 氧疗与呼吸支持（主要是无创机械通气）是治疗重症SARS的必要而有效的手段 • 儿童较少患SARS，病情轻，传染性弱，无死亡病例

24. 禽流感 • 广义的禽流感可由多种流感病毒亚型引起，其中数种（如H5N1、H9N2、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7 ）可传染给人。但大多数临床表现不严重与普通流感相似，只有首发于香港的H5N1引起者病情凶险，病死率高，称为高致病性禽流感。

25. 禽流感的几个特点 • 100%的患者合并肺炎（但也可能有隐性发病者） • 病死率超过60%（到2009年初，全世界共向WHO报告了404例，死亡254例，其中我国报告了38例，死亡25例） • 早期应用抗病毒药，输入康复者血清，对预后有帮助 • 终止妊娠可能提高孕妇生存率 • 未能证明肾上腺皮质激素有效

26. 新甲型H1N1流感 • 广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数十年，是季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为“甲流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为“新甲型H1N1”，以区别没有变异的传统甲型H1N1病毒。 • 美国习惯称为猪流感（ swine influenza）也没有错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因片断。

27. 新“甲流”的几点经验 • 大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感 • 只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺损伤 • 60岁以上老人可能有一定程度自然免疫 • 与季节性流感不同，新“甲流”所致肺炎与禽流感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，是死亡的主要原因。而季节性流感所致肺炎常以病程后期合并细菌感染为主 • 孕妇、肥胖者预后相对不良

28. （二）肺炎链球菌肺炎 • 主要见于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病细菌。肺炎链球菌肺炎部分表现凶险，可合并菌血症甚至脑膜炎 • 肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病原体 Angus, DC et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717–723, 2002

29. 欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析 Eur Respir J 2002,20:suple 36 致病菌 门诊 住院 ICU 肺炎链球菌 19.3% 25.9% 21.7% 流感嗜血杆菌 3.3% 4.0% 5.1% 军团菌 1.9% 4.9% 7.9% 肺炎支原体 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 金葡菌 0.2% 1.4% 7.6% 卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G－肠杆菌 0.4% 2.7% 7.5% 病毒 11.7% 10.9% 5.1% 不明原因 49.8% 43.8% 41.5%

30. 我国610例成人CAP的致病原构成情况 全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1日~ 2004年11月30日

31. 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原?！ Am J Med 1999;106:385 • Conventional methods (CM): • 50%(54/109)(+); • Percutaneous fine needle aspiration of the lung (PFNA): • 44%(22/54) CM检测阳性病例的致病原获得证实; • 65%(36/55) CM检测阴性病例找到了致病原; • 在CM检测阴性的55例中, 32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌

32. 肺炎链球菌耐药性不断升高 肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速度 Cipro FDA Approved (Bayer) 红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导 First LVX-R isolate in US 1st Penicillin Patient Treated 第一例青霉素 耐药报导 -------- 15 yrs ---------  4 yrs  ----------------------- 24 yrs -------------- Year

33. 我国肺炎链球菌耐药特点 • 对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案 • 我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（70%±），因基因的原因耐药程度也严重（平均MIC可达126ug/ml），所以大环内酯在我国不适于肺炎链球菌肺炎治疗 • 对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等）

34. 我国肺炎链球菌的红霉素耐药表型和基因型 N=148 耐药表型 基因型 赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332//AAC，2004；（10）：4040-4041

35. （三）经验性CAP治疗的问题 • 只有半数以下CAP可能确定致病原，且病原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时，所以经验治疗是根本。所谓经验治疗并不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来科学选用抗感染药

36. 几种CAP治疗方案比较 • 大剂量青霉素 • 大环内酯单用 • 呼吸喹诺酮 • β-内酰胺（主要是三代头孢）加大环内酯或喹诺酮

37. （四）呼吸喹诺酮能否用于经验性治疗CAP

39. 我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致CAP的困惑 • 对喹诺酮药耐问题 • 产超广谱酶的问题

40. 我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的发生率我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的发生率 地 区 肺克％　　　 大肠％ 北京地区 301医院（99年） 　　　16.7% 12.4% 协和医院 31% 27% 北京医院 25% 22% 广州地区 38% 30% 上海地区 28% 26% 济南地区 35.7% 30% 注：除特殊注明外，均为2000年数据

41. （五）非典型致病原所致CAP • 非典型致病原肺炎以嗜肺军团菌引起者最为严重，可累及肺外器官（肾、神经系统等），病死率较高 • 军团菌的治疗主张用喹诺酮取代以往推荐的大环内酯 • 最近发现肺炎支原体在我国对大环内酯耐药严重，但是否会影响到临床疗效尚不清楚

42. （六）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）肺炎 • 耐甲氧西林葡萄球菌（也包括肠球菌）肺炎主要见于HAP及个别CAP，大部分表现为重症。因其特殊的耐药性，只有有限几种抗感染药有效，必须提高警惕，早期诊断及时治疗

43. ■医院获得性MRSA 感染的危险因素 √ 当地MRSA 检出率高 √ MRSA 感染或定植病史 √ 密切接触MRSA 感染患者 √ 长期住院或在护理院生活 √ 有创性治疗、透析、插管、肠道营养 √ 近期使用抗生素 ■ 社区获得性MRSA 感染的危险因素 √ 当地MRSA 检出率高 √ MRSA 感染或定植病史 √ 密切接触MRSA 感染患者 √ 不健康生活方式、吸毒 √ 群聚/监狱、军营生活环境 √ 免疫功能低下 √ 某些体育运动共用器械/毛巾 产生MRSA的危险因素

44. MRSA在美国发病率： 8.9% of CAP cases 26.5% of HCAP cases 22.9% of HAP cases 14.6% of VAP cases Kollef MH, et al. Chest, 2005; 128:3854–62. MRSA在我国发病率： HAP占10%± 在CAP十分少见

45. 有无感染MRSA危险因素；痰涂片是否见大量G＋球菌；白细胞、嗜中性细胞是否升高及先前抗感染治疗用药结果等可作经验治疗MRSA感染的参考有无感染MRSA危险因素；痰涂片是否见大量G＋球菌；白细胞、嗜中性细胞是否升高及先前抗感染治疗用药结果等可作经验治疗MRSA感染的参考 • 如血培养MRSA生长，又有肺炎的X线表现，则符合病原学诊断

46. MRSA的针对性药物治疗 • 万古霉素 • 替考拉宁 • 利奈唑胺 • 其他辅助治疗抗感染药：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加环素、达托霉素、头孢必妥、 Dalbavancin…… • 联合治疗

47. （七）非发酵菌——铜绿假单胞与不动杆菌致重症肺炎（七）非发酵菌——铜绿假单胞与不动杆菌致重症肺炎 • 非发酵菌肺炎主要见于HAP特别是VAP，在我国教学医院上述两种细菌常表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难。除积极治疗外，采取严格措施减少交叉感染可能更为重要。

48. 非发酵菌天然耐药的抗菌药物 Arch. Immunol. Ther. Exp., 2006, 54, 113–120

49. 301医院07年6月至9月鲍曼不动杆菌临床株的耐药率301医院07年6月至9月鲍曼不动杆菌临床株的耐药率 N=69株

50. 铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物 • 半合成青霉素类 • 头孢菌素类 • 碳青霉烯类 • 氨基甙类 • 喹诺酮类 • 多粘菌素类 • 联合治疗 • 细菌生物被膜问题