Komplexitás az osteoporosis ellátásában:

1. Komplexitás az osteoporosis ellátásában: A veseműködés, mint a terápiaválasztás egyik döntő tényezője Speer Gábor Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika

2. A krónikus veseelégtelenség stádiumaistádium GFR klinikai leírása1. >90 vesekárosodás megtartott GFR-el2. 60-89 enyhén beszűkült GFR3. 30-59 mérsékelten beszűkült vesefunkció4. 15-29 súlyosan beszűkült veseműködés5. 15 < végstádiumú veseelégtelenség

3. már korán, 60 ml/perc GFR alatt:↓ kialakul a kalcium-, D vitamin-, foszfátanyagcsere és a m.p.m. működés zavara ↓- kezd kialakulni a csontanyagcsere károsodása, azaz a renalis osteodystrophia (ROD)- fokozódik a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás

4. Ez nem más, mint csont, igazi csont az érben!

5. Krónikus veseelégtelenség csont- és ásványi anyagok anyagcsere zavara (CKD-MBD)- a csont- és ásványianyagok (Ca, P) anyagcseréjének különböző zavarai krónikus veseelégtelenséggel összefüggően.- ennek csontmanifesztációja a ROD

6. Renalis osteodystrophia- Alapvetően szövettani diagnózis.- A csontanyagcsere komplex zavara, mely krónikus veseelégtelenségben és evvel kapcsolatosan alakul ki, a csontok szilárdságának csökkenéséhez, törékenységé-hez vezet.

8. A krónikus veseelégtelenség stádiumai és a csontmanifesztációkstádium GFR csont- és ásványanyag anyagcsere zavar1. >90 2. 60-89 3. 30-59 4. 15-29 5. 15 < CKD-MBD CKD-MBD, ROD

9. AlapfogalmakPTH- csontreszorpció ↑, renalis Ca visszaszívás ↑ → plazma Ca ↑, renalis P ürítés ↑- a vese D vit. aktivációja ↑- szintézisének triggere: Ca ↓ (CaSR), P ↑- szintézisét gátolja: aktív D vit. (VDR)

10. Alapfogalmakaktív D vit. (kalcitriol)- csontreszorpció ↑, renalis Ca visszaszívás ↑, Ca és P bélből való felszívása ↑ → plazma Ca ↑, P ↑- szintézisének triggere: PTH, Ca ↓, P ↓- szintézisét gátolja: P ↑

11. 70 év felett← 7-dehidrokoleszterol a szintje75%-al ↓bőr 290-315nm (UVB)→ megköti:vastagózonD3 previtamin melaninnaptejbőr kapillárisai DBP  máj, hidroxiláció 25OHD3  vese, hidroxiláció 1,25(OH)2D3 DBP vér  sejt, receptor (VDR) • aktivitása csökken: • korral • máj-, és • vesebetegségek • már 65 ml/perc • CrCl alatt

13. Szekunder hyperparathyreosis (sHPT)ha a GFR ↓- foszfátretenció → P ↑ → PTH ↑ → kalcitriol ↓ → PTH ↑ ↓ sHPT- m.p.m → CaSR és VDR expresszió ↓ → sHPT- csontszövet → PTH iránti érzékenység ↓ → sHPT

14. sHPT↓- csontok demirelizálódnak → BMD ↓ → ROD- renalis anaemia- kardiovaszkuláris (CV) kalcifikáció → CV halál ↑- a m.p.m. sejtek állandó stimulációja miatt → sejt hypertrophia ↑ diffúz hyperplasia ↓ tercier hyperparathyreosis→ ROD↓operáció

15. A CK-MBD és a ROD klinikuma- csontfájdalom, izomgyengeség, törések- nincs specifikus csontmarker- BMD ↓ (L1-L4) vesebetegekben félrevezető lehet (aorta meszesedése!) radius, femur legyen- QUS szerepe nem egyértelmű- PTH, Ca, P: legyen normális- D vitamin legyen normális

16. ha a GFR 65 ml/perc alatt → calcitriol szint ↓ → myopathia ↑ → elesés ↑4x- rizikófaktora az elesésnek tehát - a GFR és az aktivált D vit. szint is- maga a 65 ml/perc GFR a calcitriol szintet helyettesítő paraméter is lehetne!- 36 hét, 1μg/die alfacalcidol, 193 alany, 187 placebo: szignif. ↓ az elesések száma, 65 ml/perc GFR alatti betegekben

17. A CK-MBD és ROD kezelésestádium GFR kezelés célja 1. >90 a Ca, P, D vit., PTH szérum szintek legyenek2. 60-89 normálisak 3. 30-59 … a fentieken felül D vitamin analóg 4. 15-29 odafigyeléssel kell D vit. analógot adni, illetve nem 5. 15 < helyes

18. A krónikus veseelégtelenség stádiumai és az elérendő célokstádium GFR PTH kalciumpg/ml mmol/l3. 30-59 40-60 normál4. 15-29 70-110 normál 5. 15 < 150-300 2,1-2,37

19. Krónikus veseelégtelenség - leggyakoribb oka: diabetes mellitus 2-es típusa (DM2T)- DM2T → neuropathia → fájdalom → retinopathia → elesések száma ↑ → törési rizikó ↑

20. Az elesők száma P=nem szignifikáns P<0,05 Az elesés az étrendi kalcium-bevitel függvényében. 36 hét, 193 alfacalcidol, 187 kontroll.

21. D vitamin analóg (alfakalcidol) kezelés és fájdalom

22. ha a BMD ↓→ AS ↑- ha a BMD ↓→ vascularis calcificatio ↑- vascularis calcificatio → CV rizikófaktor - az OP-ban szenvedő nő CV kockázata ↑↑ vs. kortársakFORDÍTVA IS!- a CV legtöbb rizikófaktora → BMD ↓ (magas RR, glu., koleszt., homocystein; oxidatív stress) - postmenop. nő: vasc. calcif. van → csontvesztés 2x ↑ vs. kortárs

23. klinikai vizsgálatok - 2348 postmenop., 9 év: OP  vasc. calcif. + kifejezett calcif. → törési rizikó 4x ↑ - 720 postmenop., AS↑ → csontvesztés ↑- Framingham Heart Study: 364 alany, 27 év → kalcif.  csontvesztés (nőkben csak) a BMD csökkenése rizikófaktora a CV morbiditásnak, + a calcifikáció rizikófaktora a csonttörésnek?!

24. az aktív mechanizmusfoszfát OPG BMP-2 OPN chr. gyulladás MGPoxidált lipidek + AHSG RANKL NO Cbfa-1 kalcifikáció - mind osteogen elemek, mert azonos a mechanizmus (ossifikáció)

25. az aktív mechanizmus foszfát + kalcifikáció ha a GFR 60 alatt → se P ↑ → Cbfa-1 ↑ NPP1 mutáció: familiáris infantilis arteriális kalcifikáció

26. Miért fontos a GFR 60/65 ismerete?- kreatinin: 44-106 umol/l1.: 60 éves, 70 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 55 ml/perc ffi → GFR: 65 ml/perc2.: 60 éves, 80 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 62,5 ml/perc3.: 50 éves, 80 kg, kreat.: 120, nő → GFR: 62,7 ml/percÁTSIKLUNK FELETTE