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Anesthetic Management of Orthopedic Surgery

Anesthetic Management of Orthopedic Surgery. Dong Soo Kim pasady@orgio.net nopain365.com. Dog bite (77 yr/F). 과별 수술건수 비교 (KMC,2001). OS 수술의 분류별 분포. 무릎관절치환술 243(9.4%) 대퇴관절치환술 204(7.9%)

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Anesthetic Management of Orthopedic Surgery

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Presentation Transcript

  1. Anesthetic Management of Orthopedic Surgery Dong Soo Kimpasady@orgio.net nopain365.com

  2. Dog bite(77 yr/F)

  3. 과별 수술건수 비교 (KMC,2001)

  4. OS수술의 분류별 분포 • 무릎관절치환술 243(9.4%) • 대퇴관절치환술 204(7.9%) • 어깨관절수술 150(5.8%) • 추간판제거술(요추) 118(4.6%) • 골반, 대퇴, 하퇴골 골수염수술 81(3.1%) • 체내금속제거술 75(2.9%) • 사지관절절제술(어깨, 무릎) 66(2.5%) • 경골, 비골관혈정복수술 62(2.4%) • 건인대성형수술 58(2.2%) • 대퇴골정복술 58(2.2%) (경희의료원, 2001)

  5. OS수술의 마취종류별 비교 정규수술

  6. OS수술의 마취종류별 비교 응급수술

  7. OS 수술환자의 연령별 분포 연령대

  8. 한국인의 연령층 분포

  9. 65세 이상 노인 진료비 추이

  10. 차 례 • 정형외과 수술환자의 일반적 특성 • 정형외과 응급수술의 일반적 특성 • 마취방법의 선택 및 결정 • 주요 정형외과 수술의 마취관리 • 수술 후 환자의 관리

  11. OS수술환자의 일반적 특성 • 만성 질환 동반 • 특수 질환 동반 • 선천성 질환 동반 • 약물의 장기 복용 • 지혈대 사용 • 다양한 수술체위 • 반복 수술

  12. OS수술환자의 일반적 특성 • 만성 질환 동반 • 고혈압 • 심부정맥 • COPD • 당뇨병 • 골다공증

  13. OS수술환자의 일반적 특성 • 특수 질환 동반 • 류마티스양 관절염(경추의 불안정) • 강직성 척추염(척추 유합)  기관삽관의 어려움

  14. 류마티스양 관절염 • TM joint ankylosis 동반 : > 80% Obstructive sleep apnea 동반 • 경추의 해부학적 변화 동반 : 80% Atlanto-axial subluxation Subaxial subluxation • 수술 전 치료약물에 따른 부작용 : 고혈압, 출혈성 소인, 혈관약화, 골다공증 • 흡기근육의 쇠약 : 기도폐색 ; 진통제 투여 신중

  15. 약물의 장기복용 Steroids 제제 NSAIDS 기타 진통제 Aspirin 신경안정제, 진정제 한방약 후유증 고혈압 신부전 부신부전 혈관약화 출혈성 증가 골다공증 위궤양 및 위장관출혈 OS수술환자의 일반적 특성

  16. OS수술환자의 일반적 특성 • 지혈대 사용 • 출혈방지 및 수술시야 개선 • 심혈관계의 변화 • 대사산증 • 폐색전증, 동맥혈전색전 • 지혈대통증 • 압력 ; SBP + 100 mmHg • 1 Tourn. Time ; 90-120분

  17. OS수술환자의 일반적 특성 • 다양한 수술체위 • ‘엎드려누운체위’의 문제점 • 기관튜브의 불안정성, 상기도부종 • 복압 ↑  epidural v. pr ↑ 출혈 ↑ • 상박신경총, 척골신경 등 손상 • 망막손상

  18. OS수술환자의 일반적 특성 • 다양한 수술체위 • ‘앉은체위’의 문제점 • CO 15-30% ↓, BP ↓ • SVR ↓ • FRC 30% ↑ • 하지 정맥혈액의 저류

  19. OS수술환자의 일반적 특성 • 반복 수술 • 수술 및 마취에 대한불안감 ↑ • 간기능효소 ↑ (S-GOT, S-GPT) • 병원감염(MRSA) • 항생제 내성

  20. OS응급수술의 일반적 특성 • 급성 중독 • 알코올; 전신마취효과 ↑ 혈당 ↓ • 수면제, 환각제; 호흡 ↓,기도폐쇄 저산소증, 과탄산증 마취회복 지연

  21. OS응급수술의 일반적 특성 • 다발성 장기손상 • 교통사고, 추락 • 의식불명, 대량출혈 • 다발성 장기손상 ;뇌, 척추, 심장, 폐신장, 간장, 방광 및 요도손상

  22. OS응급수술의 일반적 특성 • 대량 실혈 • 골절상 • 대퇴골골절 ; 500 - 1,000 ml • 골반골절 ; > 3,000 ml • 동맥파열

  23. OS응급수술의 일반적 특성 • 위충만(full stomach) • 응급수술환자의 NPO ? • 수술최적기(golden time) • 개방성 골절 ; < 8시간 • 대퇴골골절 ; < 24시간 • 고관절탈구 ; < 6 - 24시간

  24. OS응급수술의 일반적 특성 • 이물질의 기도흡인 및 기도폐쇄 • 무의식상태의 골절 및 외상환자

  25. 만성질환을 동반한 환자의 술 전 관리 • 고혈압 • What is the degree of acceptable preop hypertension in elective surgery ? • 항고혈압제는 수술 당일까지 투약 • 수술 전날 저녁에 진정제/수면제 투약 • 전투약제의 용량은 정상인보다 약간 증량

  26. 고혈압 환자의 마취유도 • 흡입마취제 5 분간 흡입 • Fentanyl 2.5-5 ㎍/kg • Lidocaine 1.5 mg/kg • Esmolol 1-1.5 mg/kg • SNP 0.5-1 ㎍/kg • Nicardipine 2 mg(bolus), 7-30 mg/h • Topical airway anesthesia

  27. 만성질환을 동반한 환자의 술 전 관리 • 당뇨병 • Silent myocardial infarction : negative Hx(abnormal ST-seg, T-wave) • Diabetic autonomic neuropathy : • Postinduction hypotension → cardiac arrest • Delayed gastric emptying(gastroparesis) • 50% incidence in Pt combined with HTN • Limited-mobility joint Sx : 30% in Type I → Difficult intubation • 마취유도 전 수액 확인 ; KCl 첨가 수액(?) • FBS 측정하고수술 전날 저녁에 진정제/수면제 투약 • 전투약제의 용량은 정상인보다 약간 증량 • 마취유도 전 lidocaine, esmolol 등 투여

  28. 수술 전 D10W 1000 ml + KCl 40 mmol : 0.1 g dextrose/kg/h 주입 N/S 250 ml + 50 U RI : FBS 150 mg/dl : 1 U/h(5 ml/h) 주입 FBS 150-250 mg/dl : 2 U/h(10 ml/h) 주입 마취유도 전 수액 확인 ; KCl 첨가 수액(?) FBS 측정하고수술 전날 저녁에 진정제/수면제 투약 전투약제의 용량은 정상인보다 약간 증량 마취유도 전 lidocaine, esmolol 등 투여 수술 중 매 시간 당 혈당 측정 : 100- 200 mg/dl 목표 D10W & KCl : 유지 Insulin 주입량 조절 : Blood glucose 100-200 mg/dl : 1 U/h200-250 mg/dl : 2 U/h250-300 mg/dl : 3 U/h300-400 mg/dl : 4 U/h 당뇨병 환자의 관리

  29. 고려 사항 수술부위 환자의 상태 수술시간 마취의사의 숙련도 외과의사의 선호 환자의 선호 부위 VS전신마취 수술 후 장단기 사망률 ; 차이 (-) 나이, 골절 형태, 동반 질환 등이 더 큰 영향 지속적 경막외마취 + 전신마취 마취방법의 선택

  30. 전신마취 마스크흡입마취 척추마취 경막외마취 국소마취 정맥부위마취 마취방법의 선택

  31. 정상인의 수액 유지량 • For the first 10 kg 4 ml/kg/h • For the next 10 - 20 kg + 2 ml/kg/h • For each kg > 20 kg + 1 ml/kg/h (예) 체중이 25 kg인 소아의 수액 유지량은 ? (40 + 20 + 5) = 65(ml/h)

  32. 수분 부족량의 산정 시간 당 수액 유지량 X 금식시간 (예) 체중이 60 kg인 환자가 8시간 동안 금식을 하였다면 수분 부족량은 ? (40 + 20 + 40) X 8 = 800(ml) 수분 부족량의 보충 첫 1시간 ; 부족량의 ½주입 다음 1시간 ; 나머지의 ½ 주입 다음 1시간 ; 나머지 주입 수술 전부터 보충해주는 것이 바람직 수분 부족량의 산정 및 보충

  33. 대퇴관절부위의 수술 • Hip bone Fx ; O/R & I/F • OA, AVN ; THR • Hip dislocation ; C/R

  34. Hip Fx 환자의 술전 고려사항 • 노약자 ; 전신기능 쇠퇴 • 만성 질환 동반(고혈압, COPD, 당뇨) • 탈수 및 전해질 불균형 • 실혈 및 빈혈 • 지방색전증증후군(Fat embolism Sx)

  35. 지방색전증증후군 • Long bone 또는 골반골절 후 72시간 내에 흔히 발생 • 3대 증상 ; 호흡곤란, 혼란, 점상출혈 • G/A 중 ; EtCO2 ↓, SaO2 ↓, PAP ↑ • 사망률 ; 10 - 20 % • 예방/치료 ; 조기 수술, O2요법, steroid

  36. Major criteria Axilla & conjunctival hemorrhage Severe hypoxemia CNS depression Pulm congestion (at least 〉1) Minor criteria Tachycardia Fever Retinal fat embolism Urinary fat globule Plate ↓, Hct ↓ ESR ↑ Fat globule in sputum (at least 〉4) Dx of Fat embolism syndrome

  37. Hip Fx 환자의 마취관리 • 부위마취(전신마취에 비해서) • 하지 정맥혈류 ↑ • 혈소판반응 ↓ • 스트레스홀몬 분비 ↓  혈전색전증 및 사망률 ↓

  38. Hip Fx 환자의 마취관리 • 전신마취를 선호하는 이유 • 통증으로 인한 체위 변환의 어려움 • 저혈량증 ; 심혈관계의 변화 ↑ • 2 - 3개의 정맥로 확보 • 요골동맥삽관 ; 지속적 혈압감시 • 교차시험 확인 및 혈액확보

  39. 무혈성괴사(AVN) 대퇴골두의 순환장애 → 골괴사 → 관절 파괴 30-50대의 젊은 층 THR의 60-90% 차지(미국 : 5-12%) 대퇴관절전치환술 (THR)

  40. 골관절염(OA) 관절면의 반복성 손상에 의한 퇴행성 질환 흔히 척추의 골관절염 동반 기관삽관시 신경근의압박손상 류마토이드관절염 면역반응에 의한 관절활액막의 염증성 반응 악관절의 경직(80%)  기관삽관 ? 대퇴관절전치환술 (THR)

  41. 기관내삽관의 난이도 평가

  42. 심혈관계 Pericardial thickening & effusion Myocarditis Coronary arteritis Conduction defects Cardiac valve fibrosis(AR) 호흡계 Pleural effusion Pulmonary nodules Pulmonary interstitial fibrosis 류마토이드관절염의 비정상적 소견들

  43. 조혈계 Anemia Platelet dysfunction(aspirin) Thrombocytopenia 내분비계 부신기능부전(steroids) 면역체계 장애 류마토이드관절염의 비정상적 소견들

  44. THR 수술의 합병증 • 골시멘트삽입증후군(bone cement implantation Sx) • 심부정맥혈전색전증(deep vein thromboembolism)

  45. 골시멘트삽입증후군 • Methylmethacrylate • 골수강 내 압력 ; > 500 mmHg • 지방성분, 골수, 시멘트, 공기  대퇴정맥  혈액 내로 유입 • 혈관확장 및 혈압(주입 후 1분 이내)  • 고혈압, 탈수, 심혈관질환  위험도 

  46. 증상 저산소증 저혈압(저심박출량증) 심부정맥 폐동맥고혈압 예방 및 치료 부위마취 (?) Epinephrine 10-20 ㎍ 저분자량 heparin 저분자량 dextran 탄력 stocking 골시멘트삽입증후군

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