Anamnesis y exploración cardíaca

1. Anamnesis y exploración cardíaca Dra. Yamilah Bouzid Jimenez Especialista en Medicina Interna y Cardiología

2. Anamnesis • Existen una serie de síntomas que pueden alertar al médico de que el paciente que los está refiriendo puede padecer una cardiopatía. No obstante, la mayoría de los síntomas que desarrollaremos a continuación son síntomas inespecíficos que podrán ser explicados por la existencia de una cardiopatía o de otra patología de origen no cardiaco.

3. Motivos de Consulta • Disnea, • Dolor torácico, • Palpitaciones, • Tos, • Hemoptisis, • Edema y • Síncope

4. DISNEA La respiración es un acto automático que en condiciones normales y fuera del ejercicio intenso se realiza sin esfuerzo. La disnea se define como una percepción subjetiva de dificultad en la respiración que se acompaña de la necesidad de aumentar la frecuencia respiratoria. Con frecuencia es el síntoma inicial de una cardiopatía. Puede ser referida por los pacientes con diferentes términos (fatiga, ahogo, falta de aire, asma, agitación) que pueden hacer pensar en otro tipo de patología que será descartada mediante un interrogatorio-dirigido.La disnea de origen cardiaco suele ser progresiva, de esfuerzo, de instauración lenta y de progresión mas o menos rápida. Es el síntoma por excelencia de la insuficiencia cardiaca izquierda (ICI) y nos permite clasificar a los pacientes en cuatro clases funcionales, según la New York Heart Association ( NYHA )

6. Ortopnea • O disnea que aparece con el decúbito, traduce un aumento de la presión venosa capilar pulmonar. • Disminuye al elevar el tronco a la posición de sentado por disminución del retorno venoso y la presión hidrostática a nivel de los lóbulos superiores pulmonares. • Es necesario preguntar específicamente por ella, ya que con frecuencia no es referida por el paciente ( ej: ¿ con cuantas almohadas duerme? ).

7. Disnea Paroxística Nocturna • ( DPN ) es un síntoma casi específico de insuficiencia cardiaca izquierda. • Su presentación es brusca, a las dos tres horas de permanecer recostado. • Puede acompañarse de tos y sibilancias, obliga a levantarse y entonces suele ceder en 15-30 minutos. Puede simularla el broncoespasmo y el embolismo pulmonar. • El paciente suele hacer referencia a ella, señalando que tiene que levantarse de la cama por sentir sensación de ahogo y acercarse a la ventana para respirar algo de aire fresco.

8. Situaciones especiales • No es habitual que la disnea de origen cardiaco aparezca de forma súbita, pero puede ocurrir coincidiendo con cambios posturales en algunas situaciones como en el mixoma auricular o trombo auricular y puede acompañarse de un episodio sincopal

9. DOLOR TORÁCICO Es un motivo de consulta relativamente frecuente. • Probablemente el aspecto más importante es diferenciar el dolor de origen isquémico del de otras causas más triviales, por las implicaciones pronósticas que puede conllevar.

11. Dolor toráxico isquémico • Conocido como angina de pecho, fue descrito en 1972 por Heberden como: "sensación opresiva, constrictiva o urente, localizada en la región esternal ("área de la corbata"), de aparición y desaparición progresiva y que puede irradiarse a ambos hombros, brazo (más frecuentemente el izquierdo) e incluso mano, cuello y mandíbula". Ocasionalmente puede situarse en alguna de las localizaciones anteriores o en el epigastrio sin que afecte al tórax. • El comienzo suele ser gradual, alcanzándose pronto la máxima intensidad y desapareciendo en pocos minutos, en general con el reposo o tras la administración de nitroglicerina sublingual.

12. Dolor toráxico isquémico • No obstante, aunque la causa más frecuente de angina es la enfermedad coronaria (disminución del flujo coronario debido a la combinación, en mayor o menor medida, de la existencia de una placa de ateroma complicada, trombosis y espasmo), en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) y en la estenosis aórtica, puede aparecer angina, incluso con coronarias normales, a causa del gran aumento de la tensión intramiocárdica

13. El dolor toráxico de la disección aórtica • Es de aparición brusca, con sensación de desgarro u opresión retroesternal, y que puede irradiarse a la espalda o miembros inferiores, según sea el lugar de la misma. • No obstante, en el aneurisma disecante puede producir-se IAM si se afecta la salida de las coronarias. La explo-ración nos dará los elementos clave para su identifica-ción En el prolapso de la válvula mitral (PVM), pueden aparecer dolores de carácter punzante en la región del ápex que se suelen acompañar de sintomatología vegetativa, siendo más frecuente en mujeres jóvenes

15. Palpitaciones Hablamos de palpitaciones en relación con la percepción molesta del latido cardiaco que el paciente suele notar a nivel precordial, cuello o epigastrio. Pueden estar relacionadas con un aumento del volumen de latido como ocurre en pacientes con un estado de circulación hipercinético o en la insuficiencia aórtica, aunque en la mayoría de los casos las palpitaciones traducen alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia cardiaca

16. Historia de las palpitaciones • Concluirá con una revisión de las causas más frecuentes de arritmias. Debe investigarse sobre la ingesta de estimulantes (café, té, alcohol), de fármacos como los betadrenérgicos o la digital, el uso/abuso de sustancias psicotropas (anfetaminas, cocaína, éxtasis...), la presencia de síntomas de hipertiroidismo, historia de infarto previo o insuficiencia cardiaca, existencia de soplos o de un ECG patológico previo que sugiera un síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).

17. Tos Generalmente, la tos de origen cardiaco es una tos seca, irritativa (tos coqueluchoide), espasmódica y habitualmente nocturna. Se asocia a hipertensión venosa pulmonar, secundaria a fallo izquierdo o a estenosis mitral. También puede aparecer por compresión del nervio recurrente cuando existe una dilatación importante de la aurícula izquierda, acompañándose en este caso de disfonía. Sea como fuere, suele aparecer en pacientes con historia previa de disnea.

18. Hemoptisis La expulsión de sangre con la tos puede deberse a diferentes causas: • Aumento de la presión en el sistema venoso pulmonar, con rotura de vénulas bronquiales y pulmonares, como ocurre en la estenosis mitral, pudiendo ser el síntoma inicial en pacientes gestantes. • En el edema agudo de pulmón (EAP), donde puede aparecer un esputo asalmonado uniformemente teñido. Lesión en parénquima pulmonar y/o en vasos bronquiales generalmente asociado a sintomatología propiamente pulmonar o a un síndrome constitucional. • Origen en vías altas, varices en base de la lengua...La anamnesis es la herramienta principal para orientar el origen del sangrado. En la hemoptisis de origen cardiaco probablemente exista una historia previa de disnea de esfuerzo progresiva, salvo en el caso referido de gestantes con estenosis mitral.

19. Edema • El aumento de líquido en el espacio intersticial es un síntoma/signo frecuente en la insuficiencia cardiaca pero muy inespecífico, ya que aparece también en enfermedades renales, hepáticas, endocrinológicas y metabólicas, entre otras. El interrogatorio sobre las circunstancias en las que aparece y su relación con otros síntomas es importante para establecer su origen. • El edema de origen cardiaco suele ser de inicio en partes declives, presentándose como hinchazón bilateral (bastante simétrico) en pies y tobillos, progresando a lo largo del día y mejorando parcialmente por la noche con el decúbito. A medida que progresa la enfermedad, la hinchazón asciende a la raíz de los miembros inferiores. La consistencia es blanda y no presenta signos inflamatorios en la piel, aunque sí puede haber trastornos tróficos en relación con su cronicidad.

20. Síncope Es la pérdida transitoria de conciencia asociada a hipotonía muscular que impide mantener el tono postural normal. Se produce como consecuencia de un flujo cerebral inadecuado, cuyo origen suele deberse a un descenso del volumen minuto, un descenso de las resistencias periféricas (fenómeno de robo), o una combinación de ambos. Las causas que lo pueden producir son muy numerosas, algunas de ellas banales y otras importantes, por lo que es necesario orientar correctamente el diagnóstico mediante una anamnesis adecuada ( Tabla IV ).

22. Exploración Física Cardiología 1. Inspección2. Examen del Pulso Arterial 3. Examen del Pulso Venoso4. Palpación cardiaca5. Auscultación

23. Inspección La inspección de un paciente comienza en el momento de la anamnesis, con la observación del aspecto general del mismo, lo que nos permitirá obtener una primera impresión del grado mayor o menor de afectación. La inspección detallada permite a menudo orientar el diagnóstico, aún antes de emplear otras técnicas más específicas.Habrá que fijarse tanto en aspectos generales, como pueden ser las malformaciones asociadas a cardiopatías congénitas, como en otros más específicos en busca de signos asociados a una cardiopatía

24. Inspección General Se puede comenzar mientras se realiza la anamnesis y habrá que prestar especial atención a una serie de puntos:Presencia de malformacionesLa presencia de determinadas características físicas nos puede dar información que nos oriente a una u otra posible cardiopatía. Así, estigmas de un síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Marfan o de una hiperlaxitud ligamentosa del síndrome de Ehlers-Danlos, nos pueden orientar a una u otra cardiopatía (Tabla V).

25. Inspección General • Actitud postural • La simple valoración de la posición adoptada espontáneamente por el paciente nos puede dar información tanto de la gravedad del proceso como de la enfermedad de que se trate. Ej, paciente en EAP suele estar en posición semisentado, con los pies en declive. • Xantomas, su presencia en tendones, piel y tejidos blandos, nos debe hacer sospechar de la existencia una hiperlipemia.

26. Coloración de la Piel La observación detenida de la misma nos puede proporcionar datos importantes tales como la presencia de: • CianosisColor azulado o púrpura de la piel y mucosas resultante de una excesiva cantidad de hemoglobina reducida en los vasos subya-centes, que puede deberse bien a una perfusión disminuida, ciano-sis periférica (en manos, mejillas, labios y orejas) o bien, a una dis-minución de la saturación de oxígeno, normalmente por debajo del 80-85 por ciento en la sangre arterial, cianosis central (tronco), que a su vez suele deberse a patología pulmonar o a patología cardiaca con edema pulmonar o, más raramente, a la existencia de corto-circuitos derecha-izquierda ( p.ej.: tetralogía de Fallot ) .

27. ManosUna cuidadosa inspección de las manos puede proporcionar datos importantes sobre la ocupación del paciente y la presencia de hábito tabáquico, así como signos característicos de ciertas patologías.

28. Acropaquias Deformación característica con agrandamiento ampolloso del segmento distal de los dedos de la mano (también en dedos de los pies), "dedos en palillo de tambor". Junto a la existencia de cianosis central, sería muy característico de cardiopatías congénitas con shunt derecha-izquierda, aunque también podrían estar presentes en patologías pulmonares con hipoxia severa

29. Otros signos Signos característicos de endocarditis infecciosa, nódulos dolorosos en las yemas de los dedos, enrojecidos, nódulos de Osler, hemorragias pequeñas, ligeramente nodulares en las palmas de las manos (también en las plantas de los pies), lesiones de Janeway y, las hemorragias en astilla, como líneas subungueales de color rojo oscuro.

30. Cianosis Periférica • A diferencia de la cianosis central, se debe a una pérdida de velocidad del flujo de la sangre en una zona determinada y a una extracción anormalmente elevada de oxígeno de la sangre arterial que tiene una saturación normal. Suele desaparecer con masaje o con un suave calentamiento que aumentará el flujo periférico (diagnóstico diferencial con la cianosis central). • Xantomas palmaresGeneralmente rodeados de un halo eritematoso. Son característicos de una hiperlipemia tipo III

31. CaraAdemás de las alteraciones que se pueden apreciar en multitud de enfermedades cardiacas congénitas (síndrome de Marfán, estenosis pulmonar, estenosis aórtica supravalvular...), se pueden apreciar numerosos signos que nos pueden orientar al diagnóstico: • Chapetas malaresEritrocianosis localizada en las mejillas, que se asocia con frecuencia a estenosis mitral, aunque puede aparecer en otras situaciones de bajo gasto, resistencias pulmonares elevadas o hipertensión venosa secundaria a insuficiencia cardiaca. • Xantelasma-arco cornealLesiones presentes en párpados y ojos sugerentes de la presencia de hipercolesterolemia. • Palidez de la mucosa subconjuntivalEn relación a una anemia subyacente.

33. EXAMEN DEL PULSO ARTERIALEl pulso arterial es la consecuencia de la transmisión de la onda de presión generada en la eyección ventricular izquierda a lo largo del segmento arterial. Se trata de una expansión arterial sincrónica con el latido cardiaco, producida por la distensión súbita de la pared de la aorta que se transmite a los vasos periféricos, pudiendo ser visualizada mediante la inspección directa y percibida mediante la palpación. • La onda del pulso nos informa por tanto de cómo se realiza la eyección a la aorta, así que nos orientará tanto de la función ventricular izquierda como de las características físicas del sistema arterial. • Frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y forma, • En ocasiones puede aparecer una sexta característica, que es la presencia de un trhill arterial o retumbo palpable, en relación a un flujo turbulento inmediatamente cercano a la región explorada (p.ej.: debido a una estenosis en la arteria femoral, una fístula arterio-venosa...).

34. Al palpar el pulso, se debe dividir mentalmente la onda en tres partes: ascenso, cúspide y descenso. • La onda normal se caracteriza por un ascenso rápido, una cúspide redondeada relativamente mantenida, que en los registros podría aparecer desdoblada por una ligera depresión y un descenso más lento, que corresponderían a la incisura y onda dícrotas, secuencialmente. • Estas cualidades reflejan periféricamente la secuencia de hechos que acontecen en la eyección ventricular: eyección rápida, eyección lenta, cierre de la válvula aórtica y efecto de la elasticidad arterial periférica.

35. Amplitud del pulso • Depende fundamentalmente de tres factores: el volumen de eyección, la capacidad arterial y las resistencias periféricas. • Las resistencias periféricas no solo actúan modificando el volumen de eyección, sino que además varían las características físicas (capacitancia) del árbol arterial, por lo que su influencia sobre el volumen del pulso es fundamental.

36. Pulso de amplitud aumentadaHipercinético, celer o saltón, sugiere:- Volumen de eyección alto (llenado ventricular normal o aumentado y contractilidad normal o alta).- Capacidad aórtica disminuida (aumento de rigidez de la pared arterial).- Resistencias periféricas bajas • Pulso de amplitud disminuidaEl pulso arterial de amplitud disminuida (pequeño o hipocinético) sugiere:- Volumen de eyección bajo (contractilidad baja y/o llenado ventricular disminuido por obstáculo valvular mitral).- Disminución de distensibilidad o reducción del tiempo de llenado (p.ej.: taquicardias).- Resistencias periféricas altas.

37. Velocidad de ascensoLa rapidez de ascenso traduce la velocidad con la que se realiza la primera parte de la eyección. • Dependerá de la velocidad de acortamiento del músculo ventricular y del área valvular aórtica. • Si existe un déficit en la contractilidad (fallo sistólico) o un obstáculo a la salida de la aorta (p.ej.: estenosis aórtica), la velocidad de eyección será menor y el ascenso del pulso más lento. • Si el área valvular aórtica es normal, la velocidad de ascenso estará marcada tan sólo por la velocidad de contracción miocárdica, de forma que las situaciones que aumenten la contractilidad (inotrópicos positivos como el isoproterenol, el ejercicio que además disminuye las resistencias periféricas), o si ésta es normal, situaciones que aumenten el llenado ventricular (sobrecargas de volumen como la insuficiencia aórtica), o que disminuyan las resistencias periféricas (p.ej.: vasodilatadores), tendrán una velocidad de ascenso mayor.

38. Alteraciones de la forma y amplitud del pulso • Pulsus parvusPulso pequeño de forma normal que sugiere volumen de eyección bajo o resistencias periféricas elevadas. Es un signo inespecífico por su multicausalidad. • Pulso anácrotoEs de pequeña amplitud y ascenso muy lento, que presenta una onda llamada anacrótica. Es característico de la estenosis aórtica moderada o severa y cuando se detecta a nivel femoral, de la coartación de aorta. En muchas ocasiones su puede palpar un trhill acompañante en las carótidas

39. Pulso Celer Es de amplitud aumentada (incremento de la presión diferencial), con ascenso y descenso rápidos. Estas características se acentúan cuanto más nos alejamos del corazón, pudiendo encontrarse un pulso francamente amplio a nivel de las arterias pedias. Aparece característicamente en la insuficiencia aórtica, aunque también puede estar presente en el ductus arterioso persistente, fístulas arteriovenosas (enfermedad de Paget), así como en diferentes situaciones circulatorias hiperdinámicas aún en ausencia de enfermedad cardiaca: ejercicio, ingesta de alcohol, embarazo, anemia, hipertiroidismo, etc. A veces, el latido se hace visible en las carótidas (signo de Corrigan).

40. Pulso saltón • Es de forma normal y amplitud aumentada (con mantenimiento de la onda de percusión y ascenso y descenso menos rápidos con respecto al celer). Aunque puede aparecer en los estados circulatorios hipercinéticos y en el bloqueo cardiaco completo, es más frecuente en los individuos de edad avanzada con HTA sistólica (simplemente por el aumento de rigidez de la pared arterial). También puede aparecer en la coartación de aorta. • Pulso bisferiensSe caracteriza por presentar dos ondas en la cúspide de la onda de pulso. Suele deberse a una doble lesión valvular aórtica, con estenosis e insuficiencia, y predominio de esta última. También puede presentarse en la insuficiencia aórtica grave y en el ductus arterioso persistente, así como en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

41. Pulso dicroto Se llama así cuando el tamaño de la onda dícrota aumenta en relación al total de la onda del pulso (en condiciones normales suele ser inferior al 6 por ciento) y se considera un pulso sin trascendencia clínica, propio de individuos jóvenes o procesos febriles, aunque puede aparecer en casos de IC grave con bajo volumen y resistencias periféricas elevadas, como en la miocardiopatía hipertensiva e isquémica y en la pericarditis constrictiva. Se puede confundir fácilmente con el bigeminismo, del que lo podremos diferenciar mediante la auscultación, ya que en el pulso dícroto oiremos tan solo un latido por cada pulsación doble. A diferencia del bisferiens, en el que las dos ondas son gemelas y próximas, en el dícroto, la segunda onda es menor y está más retrasada

42. Alteraciones de la regularidad del pulso • Pulso alternanteConsiste en la sucesión alternada de una onda grande y otra pequeña, en presencia de un ritmo eléctrico regular y sin influencia respiratoria. Es un signo de insuficiencia ventricular izquierda, más frecuente en miocardiopatías, estenosis aórtica, HTA y cardiopatía isquémica. • Pulso paradójicoEs el que disminuye perceptiblemente de amplitud o incluso desaparece por completo durante la inspiración en todas las arterias palpables. Con el esfigmomanómetro, en condiciones normales la tensión arterial sistólica disminuye con la inspiración, y cuando este descenso es mayor a 15 mm Hg., se habla de "pulso paradójico". Es característico del taponamiento cardiaco aunque puede aparecer en otros procesos como la pericarditis constrictiva o lo que es mucho más frecuente, en la obstrucción crónica al flujo aéreo

43. El pulso en la miocardiopatía hipertrófica obstructivaEs de ascenso rápido, con cúspide precoz y afilada, que cae rápidamente en la mitad de la sístole (consecuencia de la obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo) para volver a elevarse a continuación en la sístole tardía. Por ello, si no existe obstrucción o ésta no es muy severa, el pulso será normal o celer. No obstante, en bastantes de estos casos el gradiente puede aumentar con diferentes maniobras (Valsalva, ejercicio o tras un extrasístole) o por estímulos farmacológicos (nitrito de amilo, isoproterenol, nitroglicerina), y adoptar entonces su patrón característico. Por el contrario, aquellos agentes que disminuyen o hacen desaparecer el gradiente (b-bloqueantes, metoxamina...) son capaces de eliminar su carácter bífido.

44. El pulso en la coartación de aortaEl pulso en esta situación suele ser normal o incluso saltón en las arterias proximales y, por el contrario, pequeño y de ascenso lento, con cúspide tardía (pulso anácroto), en las arterias distales a la obstrucción (arterias de los miembros inferiores). Para una correcta exploración, ante la sospecha de una coartación de aorta, deben palparse simultáneamente las dos arterias braquiales. La disminución de amplitud y el carácter anácroto del pulso en una de las arterias braquiales sugiere que el vaso nace por detrás de la coartación o que existe una obstrucción localizada a nivel de su origen.

45. EXAMEN DEL PUSO VENOSOEl examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Mediante la observación de las ondas del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la aurícula derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la observación de la presión venosa, que indica la presión de la aurícula derecha, podemos obtener una información inapreciable de la dinámica del llenado ventricular derecho. • De esta forma, la presión venosa yugular obtenida nos proporciona una estimación precisa de la presión venosa central (presión en la aurícula derecha).

47. El aumento de la presión venosa yugular se debe a alguna de estas tres circunstancias:1. Fallo de bomba del ventrículo derecho.2. Dificultad del llenado ventricular derecho.3. Patología tricúspide.

49. Onda "a"Se produce por la contracción de la aurícula derecha (onda "a" de auricular), responsable de la fase de llenado activo ventricular. Se debe al reflujo existente durante la contracción, de manera que cuanto mayor sea ésta, mayor será el reflujo. En los individuos normales la onda "a" es la cresta dominante del pulso venoso y la más alta. Comienza antes del primer tono y alcanza su cúspide coincidiendo con el mismo. Cuando existe galope por cuarto tono (contracción auricular), éste coincide con el vértice de la onda "a". Obviamente desaparecerá en caso de fibrilación auricular (FA).

50. Seno "x"Es un seno profundo que sigue a la onda "a" (vertiente descendente de la onda "a") y que expresa el descenso de presión que ocurre durante la relajación auricular (diástole auricular). • A veces, este seno se ve interrumpido por una pequeña cresta, cresta "c", debida seguramente al abombamiento de las válvulas tricúspides hacia la aurícula durante dicha fase y al impacto del pulso carotídeo contiguo. • El seno "x" es la onda dominante en el pulso venoso y es la responsable del característico colapso sistólico del pulso venoso. También suele desaparecer en la fibrilación auricular, aunque se conserva en algunos casos de pericarditis constrictiva en FA.