X tr so c tre em
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 47

Xöû trí soác ôû treû em PowerPoint PPT Presentation


  • 116 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Xöû trí soác ôû treû em. Dr: Nguyen Cong Canh DA NANG HOSPITAL. soác. Muïc tieâu. Trình baøy ñònh nghóa vaø sinh lyù beänh cuûa soác Trình baøy nhöõng chieán löôïc xöû trí soác hieän nay ôû treû em

Download Presentation

Xöû trí soác ôû treû em

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


X tr so c tre em

Xöû trí soác ôû treû em

Dr: Nguyen Cong Canh

DA NANG HOSPITAL


X tr so c tre em

soác


Mu c tie u

Muïc tieâu

  • Trìnhbaøyñònhnghóavaøsinhlyùbeänhcuûasoác

  • Trìnhbaøynhöõngchieánlöôïcxöûtrísoáchieän nay ôûtreûem

  • Thaûoluaänveàchöùngcöùhieän nay saukhisöûduïngnhöõngphöôngphaùpñieàutròmôùi


Nh ngh a

Ñònh nghóa

“Ñaâylaøgiaiñoaïnngöngtaïmthôøitrongquaùtrìnhdieãntieánñeántöûvong”

John Collins Warren, M.D. 1895

“Moätbieåuhieänmaátñieàuhoøañoätngoätcuûacôtheå”

Samuel D. Gross, M.D. 1872


Nh ngh a1

Ñònh nghóa

Tìnhtraïngroáiloaïnchöùcnaêngtuaànhoaøncaáp, phöùctaïpmaøhaäuquaûlaøkhoângcungcaápñuû oxy vaønhöõngduôõngchaátkhaùcñeåñaùpöùngnhucaàuchuyeånhoùacuûamoâ

Fuhrman: Pediatric Critical Care 2006


Nh ngh a2

Ñònh nghóa

  • Nhöõng ñieåm chính:

    • Laø hoäi chöùng laâm saøng

    • Cuoái cuøng gaây maát caân baèng noäi moâi

      • Giaûm cung caáp hay giaûm söû duïng caùc chaát cuûa teá baøo

    • Caùc baát thöôøng cuûa chöùc naêng tuaàn hoøan

      • Theå tích maùu

      • Tröông löïc maïch

      • Chöùc naêng tim


Pha n loa i

Soác giaûm theå tích

Soác tim

Soác taéc ngheõn

Soác phaân boá

Soác nhieãm truøng

Soác do nguyeân nhaân noäi tieát

Fuhrman: Pediatric Critical Care 2006

Soác giaûm theå tích

Soác phaân boá

Soác tim

Soác nhieãm truøng

Rogers: Textbook of Pediatric Intensive Care 1997

Phaân loaïi


Pha n loa i1

Soác giaûm theå tích

Soác tim

Soác taéc ngheõn

Soác phaân boá

Soác nhieãm truøng

Soác do nguyeân nhaân noäi tieát

Fuhrman: Pediatric Critical Care 2006

Soác giaûm theå tích

Soác phaân boá

Soác tim

Soác nhieãm truøng

Rogers: Textbook of Pediatric Intensive Care 1997

Phaân loaïi


So c gia m the t ch

Soác giaûm theå tích

  • Giaûmtheåtíchnoäimaïch

  • ↓ tieàntaûi→ ↓ theåtíchnhaùtboùp→ ↓ cunglöôïngtim

    giaûmcungcaáp oxy

  • Tieát Catecholamine laømtaêngnhòptimvaø co maïchnguyeânnhaân:

    • Maátnöôùc

    • Xuaáthuyeát

    • Hoäichöùngthoaùthuyeáttöông qua maomaïch/ khoangthöù 3


So c pha n bo

Soác phaân boá

  • Baát thöôøng veà tröông löc maïch gaây roái loaïn phaân boá theå tích tuaàn hoaøn bình thöôøng

  • Taïo neân hoà maùu ngoaïi bieân vaø noái thoâng maïch maùu daãn ñeán “giaûm theå tích töông ñoái”

  • nguyeân nhaân:

    • Phaûn veä

    • Thaàn kinh

    • Ngoä ñoäc thuoác

    • Nhieãm khuaån


So c tim

Soác tim

  • Suy chöùc naêng cô tim: suy bôm

    • Nguyeân nhaân taïi tim

      • Beänh tim baåm sinh phöùc taïp

      • Loaïn nhòp tim

      • Vieâm cô tim/beänh cô tim

    • Giai ñoaïn cuoái cuûa caùc nguyeân nhaân soác khaùc


So c tim1

Soác tim

  • Taéc ngheõn

    • Taéc ngheõn ñöôøng ra; theå tích noäi maïch vaø söùc co boùp cô tim bình thöôøng.

    • Nguyeân nhaân:

      • Cheøn eùp tim caáp

      • Thuyeân taéc phoåi

      • Traøn khí maøng phoåi

      • Cao huyeát aùp/Cao aùp phoåi


So c nhie m tru ng

Soác nhieãm truøng

  • Phaânloaïi:

    • Phöùctaïpvaøcoøntranhcaõi: haàuheátcaùcnghieâncöùuxoayquanhvaánñeàxöûtrísoác

    • Baogoàm 1 loaïtcaùcthayñoåiveàchuyeånhoùa, huyeátñoängvaølaâmsaøng

    • Hôïplaïicuûanhieàunhoùmsoáckhaùc

      • Giaûmtheåtích

      • Giaûmsöùc co boùpcôtim

      • Maátdòchkhoangthöù 3

      • Giaûmsöûduïng oxy


So c nhie m tru ng1

Soác nhieãm truøng

Hoäichöùngñaùpöùngvieâmtoaønthaânnhieãmkhuaåntoaønthaân

Nhieãmkhuaûntoaønthaânnaëngsoácnhieãmkhuaån

  • HOÄI CHÖÙNG ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM TOAØN THAÂN

    • Coù 2 trong 4 tieâuchuaån: phaûicoùbaátthöôøngbaïchcaàu hay thaânnhieät

      • Thaânnhieät > 38.5◦ C or < 36◦C

      • Nhòptim > 2 SD so vôùigiaùtròbìnhthöøongtheotuoåi hay < 10%

      • Nhòpthôû > 2 SD so vôùigiaùtròbìnhthöôøngtheotuoåi

      • Baïchcaàntaêng hay giaûm so vôùigiaùtròbìnhthöôøngtheotuoåihoaëcbaïchcaàu non > 10%

        Goldstein et al: Ped Critical Care Med 2005 Vol.6, No1


So c nhie m tru ng2

Soác nhieãm truøng

SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock

  • Nhieãm khuaån toaøn thaân (sepsis): SIRS do nhieãm truøng ñaõ khaüng ñònh hay nghi ngôø gaây neân

  • Nhieãm khuaån toaøn thaân naëng: Sepsis coäng vôùi 1 trong caùc bieåu hieän sau

    • Roái loaïn chöùc naêng tim maïch

    • ARDS

    • Roái loaïn chöùc naêng cuûa 2 hay nhieàu cô quan khaùc


So c nhie m tru ng3

Soác nhieãm truøng

SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock

  • Soác nhieãm truøng: Nhieãm khuaån toaøn thaân naëng vaø giaûm huyeát aùp maëc daàu ñaõ buø ñuû dòch; chöùng cöù giaûm huyeát aùp tieán trieån

  • Hoäi chöùng roái loaïn chöùc naêng ña cô quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)


So c nhie m tru ng4

Soác nhieãm truøng


Sinh ly be nh

Sinh lyù beänh

CUNG>>>>>>>>>>>>>>><<<<<<<<CAÀU

DO2 VO2


Sinh ly be nh1

Sinh lyù beänh

  • CUNG:

    • Giao oxy:

      • Tuøy thuoäc vaøo cung löôïng tim vaø löôïng oxy trong maùu ñoäng maïch

        DO2 = CO x CaO2

        CO = nhòp tim x theå tích nhaùt boùp

        CaO2 = (Hgb x 1.34 x SaO2) + (0.003x PaO2)


Sinh ly be nh2

Sinh lyù beänh

  • CAÀU

    • Tieâu thuï oxy (VO2)

      • CO x avDO2

        -nl ≈ 250 ml/min

    • Tyû leä giao oxy (O2ER)

      • VO2 / DO2 x 100

      • avDO2 / CaO2

        - nl ≈ 25%


Cung ca p vs tie u thu

DO2

Cung caáp vs. tieâu thuï

Cung caáp ñoäc laäp

VO2

Cung caáp phuï thuoäc


Cha n oa n

Chaån ñoaùn

  • Nghi ngôø nhieàu

  • Nhòp tim nhanh

    • Caûnh giaùc nhòp chaäm töông ñoái

  • Töôùi maùu giaûm

    • maïch

    • Hoài phuïc da

    • Nhieät ñoä cuûa da

    • Tri giaùc

    • Giaûm theå tích nöôùc tieåu

Döïa vaøo tay, maét, tai, hoäi chaån


Cha n oa n1

Chaån ñoaùn

  • Soác coùn buø (soác aám / sôùm)

    • Chöùc naêng caùc cô quan ñöôïc duy trì

    • Huyeát aùp trong giôùi haïn bình thöôøng theo tuoåi

  • Cô cheá buø tröø

    • Aùp caûm thuï quan

    • Hoùa caûm thuï quan

    • heä thoáng Renin-angiotension

    • Ñaùp öùng theå dòch


Cha n oa n2

Chaån ñoaùn

  • Soác maát buø (laïnh/treå)

    • Töôùi maùu vi maïch giaûm

    • Chöùc naêng teá baøo vaø cô quan bò suy

    • Giaûm huyeát aùp tieán trieån

  • Soác hoài phuïc → khoâng hoài phuïc


So c ma t bu

Soác maát buø

nhöõng thay ñoåi khoâng hoài phuïc

Roái loaïn bôm ion ôû maøng teá baøo

Phuø noäi baøo

Thoaùt nhöõng chaát noäi baøo vaøo khoaûng gian baøo

khoûi phaùt doøng thaùc vieâm

chuoåi toån thöông

cheát teá baøo

Toån thöông cô quan ñích

Suy ña cô quan

Töû vong

Can thieäp sôùm ngaên ngöøa tieán trieån cuûa soác


X tr so c tre em

Xöû trí

  • Nhaän bieát vaø ñieàu trò nguyeân nhaân

  • Cung caáp oxy toái ña

  • Giaûm thieåu söï tieâu thuï oxy

  • Tieân ñoaùn, döï phoøng vaø xöû trí caùc bieán chöùng

    ? Baét ñaàu töø ñaâu


Abc s

ABC’s

  • Laø khôûi ñieåm cho moïi hoài söùc

  • Ñöôøng thôû vaø thoâng khí

    • Ñaët noäi khí sôùm ñeå döï phoøng/ñieàu trò

      • Giaûm oxy

      • Giaûm thoâng khí; toan hoâ haáp

      • Thay ñoåi tri giaùc

      • Giaûm nhu caàu oxy

  • Chieán löôïc baûo veä phoåi


X tr so c tre em

  • Tuaàn hoaøn

    • Muc tieâu ñieàu trò

      • Laâm saøng: töôùi maùu, huyeát aùp, nhòp tim

      • Aùp löïc tónh maïch trung taâm: 8-10 torr

      • Huyeát aùp ñoäng maïch trung bình: thích hôïp thep tuoåi

      • Ñoä baõo hoøa oxy trong maùu tónh maïch (SVO2: lyù töôûng 70-75%

    • Hoài phuïc nhanh thể tích tuaàn hoaøn höõu hieäu - “ñích laø moâ”

      • Dòch keo so vôùi ñieân giaûi: khoâng khaùc bieät treân tieàn taûi, theå tích nhaùt boùp, cung caáp oxy, tyû leä soáng.

      • Cho dòch tích cöïc: khôûi ñaàu 20ml/kg → 60ml/kg

Carcillo Critical Care Clinics 19(2003) 413-440

Dellinger et al Critical Care Med 2004 Vol 32 No 4


X tr so c tre em

  • Tuaàn hoaøn

    • Vaän maïch/ taêng söùc co boùp

      • Khi soác trô vôùi dòch

      • Choïn löïa tuøy thuoâc vaøo sinh lyù beänh

        - Cung löôïng tim thaáp/ khaùng löc maïch maùu cao

        - cung löôïng tim thaáp/ khaùng löc maïch aùu thaáp

        - Cung löôïng tim cao / khaùng löc maïch maùu thaáp

      • Choïn löïa tuøy thuïoâc vaøo muïc ñích ñieàu trò theo sinh lyù

        - Taêng söùc co boùp cô tim (A)

        - Taêng hay giaûm haäu taûi (B)

        - Taêng söùc co boùp cô tim vaø taêng haäu taûi

        -taêng co boùp cô tim vaø giaûm haäu taûi (C)


Cha t va n ma ch ta ng co bo p

Chaát vaän maïch/ taêng co boùp

  • Catecholamines

    • Dopamine: löïa choïn ñaàu tieân cho giaûm huyeát aùp trô vôùi dòch

      • Taùc duïng taêng co boùp: ñoàng vaän β1 ôû lieàu 5-10 μg/kg/min

      • Vaän maïch: α ôû lieàu > 10 μg/kg/min

    • Epinephrine

      • Ñoàng vaän β1 ôû lieàu thaáp

      • Ñoàng vaän α ôû lieàu cao hôn; ít taùc duïng β2 ngoaïi bieân

    • Norepinephrine: ñoàng vaän α

    • Dobutamine:

      • Chuû yeáu laø ñoàng vaän β1- taêng co boùp vaø taêng daãn truyeàn

      • Coù taùc duïng β2 – daõn maïch

Holms Clin Chest Med 24 (2003) 775-789

Dellinger et al Critical Care Med 2004 Vol 32 No 4


Cha t va n ma ch ta ng co bo p1

Chaát vaän maïch/ taêng co boùp

  • Chaát öùc cheá Phosphodiesterase

    • Milrinone / Amrinone

      • Öùc cheá thoaùi hoùa cAMP

      • + taêng co boùp cuûa tim vaø laøm daõn maïch - AMP voøng thay ñoåi calcium trong teá baøo tim vaø teá baøo cô trôn maïch maùu

      • + taêng co boùp khoâng laøm taêng nhu caàu tieâu thuï oxy cuûa cô tim

      • Thôøi gian baùn huûy töông ñoâi daøi vì vaäy khoù xaùc ñònh lieàu toái öu

  • Vasopressin

    • Hoaït hoùa thuï theå V1; ñieàu tieát keänh K+ nhaïy ATP; ñieàu tieát NO NO; taêng caùc chaát adrenergic

Beale et al Critical Care Med 2004 Vol 32 (Suppl) S455-465

Vincent Critical Care Clinic (2006)187-197


Cha t va n ma ch ta ng co bo p2

Chaát vaän maïch/ taêng co boùp

  • ChaátöùccheáPhosphodiesterase

    • Milrinone / Amrinone

      • ÖùccheáthoaùihoùacAMP

      • +taêng co boùpcuûatimvaølaømdaõnmaïch - AMP voøngthayñoåi calcium trongteábaøotimvaøteábaøocôtrônmaïchmaùu

      • +taêng co boùpkhoânglaømtaêngnhucaàutieâuthuï oxy cuûacôtim

      • Thôøigianbaùnhuûytöôngñoâidaøivìvaäykhoùxaùcñònhlieàutoáiöu

  • Vasopressin

    • Hoaïthoùathuïtheå V1; ñieàutieátkeänh K+ nhaïy ATP; ñieàutieát NO NO; taêngcaùcchaát adrenergic

Beale et al Critical Care Med 2004 Vol 32 (Suppl) S455-465

Vincent Critical Care Clinic (2006)187-197


Cha t va n ma ch ta ng co bo p3

Taêng co boùp cô tim

Dobutamine

Milrinone

Taêng co boùp vaø haäu taûi

Dopamine

Epinephrine

Norepinephrine

Taêng haäu taûi ñôn thuaàn

Phenylephrine

Vasopressin

Taêng co vaø giaûm haäu taûi

Milrinone

Dobutamine

Epi/Dop + Nitroprusside

Giaûm haäu taûi ñôn thuaàn

Nitroprusside

Nitroglycerine

Chaát vaän maïch/ taêng co boùp


Ke t qua cu a ie u tr d a tre n mu c tie u

Rivers et al NEJM 2001

Hoài söùc sôm huyeát aùp vs. huyeát aùp vaø SVO2

EGDT- ↑ dòch , maùu, hoã trôï taêng co boùp

EGDT giaûm tyû leä töû vong 28 ngaøy- 33.3% vs. 49.2%

Rivers et al: NEJM 2001 345 1368-77

töû vong 28 ngaøy

N=133 N=130

Keát quaû cuûa ñieàu trò döïa treân muïc tieâu

P=0.01

49.2%

33.3%


Ke t qua cu a ie u tr d a tre n mu c tie u1

Han et al: Ped 2003

Nhöõng keát quaû hoài söùc sôùm ôû beänh vieän ñòa phöông

91 beänh nhaân trong khoaûng thôøi gian 9 naêm

Ñieàu trò soác thaønh coäng keát hôïp vôùi tyû leä soáng coøn laø 96%; tyû leä soáng taêng 9 laàn

Moãi giôø soác keùo daøi taêng tyû leä töû vong gaáp 2 laàn.

Keát quaû cuûa ñieàu trò döïa treân muïc tieâu

96%

63%

Han et al: Pediatrics Vol 112 No 4 Oct 2003


Nh ng va n e co n tranh lua n hie n nay

Nhöõng vaán ñeà coøn tranh luaän hieän nay

  • Steroids

    • Tính hôïp lyù: trong sepsis ñaùp öùng vieâm maát ñieàu hoøa

    • Lieàu cao vs. lieàu thaáp

      • Lieàu cao : khoâng caûi thieän / tyû leä soáng coøn thaáp hôn

      • Lieàu thaáp (lieàu sinh lyù)

        • Ñieàu hoøa phaûn öùng vieâm

        • giaûm nitrite/nitrate trong huyeát töông: giaûm vaän maïch

    • Ñaùp öùng toái öu: nhöõng beänh nhaân suy thöôïng thaän töông ñoái; nhöõng beänh nhaân khaùng cathecholamine

Dellinger et al Critical Care Med 2004 Vol 32 No 4


X tr so c tre em

  • Steroids

    • Xaùc ñònh suy thöôïng thaän

      • Thöû nghieäm kích thích ACTH : ≤ 9μg/dL (248nmol/L) taêng noàng ñoä cortisol sau thöû 250 μg

      • Noàng ñoä cortisol baát kyù <18μg/dL (496nmol/L)

    • Höôùng daãn ôû beänh nhi

      • Daønh cho treû khaùng catecholamine vaø suy thöôïng thaän nghi ngôø hay ñaõ roõ


Nh ng va n e co n tranh lua n hie n nay1

Nhöõng vaán ñeà coøn tranh luaän hieän nay

  • Protein C hoaït hoùa

    • öùc cheá hình thaønh thrombin – öùc cheá khoâng hoài phuïc Va vaø VIIIa

    • Chaát trung gian ly giaûi fibrin – öùc cheá chaát öùc cheá 1 hoaït hoùa plasminogen vaø chaát öùc cheá ly giaûi fibrin hoaït hoùa bôûi thrombin

    • Taùc duïng khaùng vieâm – öùc cheá taïo cytokines cuûa monosyte; giaûm keát dính baïch caàu

Fourrier Critical Care Med 2004 Vol 32 (Suppl) S534-541


Vai tro cu a protein c hoa t ho a

Vai troø cuûa Protein C hoaït hoùa


Protein c hoa t ho a

Protein C hoaït hoùa

  • Giaûm do sepsis

    • Thoai hoùa do elastase cuûa neutrophil

    • Chuyeån lieân tuïc vaø nhanh choùng ñeå hình thaønh daïng hoaït hoaù

    • Sinh toång hôïp khoâng ñuû ñeå boå sung cho hoà maùu trong tuaàn hoaøn

    • Giaûm hoaït hoùa – giaûm ñieàu hoøa toång hôïp cuûa thrombomodulin ôû beà maët teá baøo noäi moâ


Protein c hoa t ho a1

Protein C hoaït hoùa

  • Thöû nghieäm ôû ngöôøi lôùn: PROWESS

    • Giaûm ñaùng keå töû vong 28 ngaøy: 24.7% vs. 30.8%; giaûm nguy cô töû vong tuyeät ñoái 6.1%; giaûm nguy cô töû vong töông ñoái 19.4%

    • Bình thöôøng caùc chæ soá sinh hoïc

    • Taêng nguy cô chaûy maùu: 3.5% vs. 2.0%


Protein c hoa t ho a2

Protein C hoaït hoùa

  • Ñeà xuaát hieän nay ôû ngöôøi lôùn

    • Beänh nhaân nguy cô töû vong cao (APACHE II ≥ 25)

    • Sepsis gaây neân roái loaïn chöùng naêng ña cô quan, soác, ARDS

    • Choáng chæ ñònh ôû beänh nhaân coù nguy cô chaûy maùu

      • Phaãu thaäut trong voøng 2 thaùng

      • Ñoät quî do xuaát huyeát / beänh heä thaàn kinh trung öông

      • Xuaát huyeát noäi

      • Chaán thöông


Protein c hoa t ho a3

Protein C hoaït hoùa

  • Söû duïng ôû treû em

    • ENHANCE: single arm, open labeled study

      • Khoâng ruùt ra keát luaän veà hieäu quaû

      • Tyû leä cao hôn vôùi nhöõng bieán chöùng baát lôïi /chaûy maùu- 27.7%

    • RESOLVE: nghieân uöùu ngaãu nhieân, muø ñoâi coù nhoùm chöùng

      • Muïc tieâu chính- giaûm suy cô quan do sepsis

      • Ngöng sôùm- khoâng hieäu quaû

Goldstein Ped Critical Care Med 20067:200-211


Protein c hoa t ho a4

Protein C hoaït hoùa

  • Keát luaän

    khoâng chaáp thuaän duøng ôû treû em, vieäc söû duïng trong tình huoáng ñaëc bieät ñöôïc xem xeùt treân töøng tröôøng hôïp cuï theå


Nh ng ie m ch nh

Nhöõng ñieåm chính

  • Baát chaáp nguyeân nhaân, soác laø do söï cung caáp khoâng ñuû döôõng chaát ñeå ñaùp öùng nhu caàu chuyeån hoùa

    • Maát caân baêng giöõa cung vaø caàu

  • Xöû trí

    • Ñieàu trò sôùm theo muïc tieâu

    • Cung caáp oxy toái öu / giaûm thieåu tieâu thuï oxy

    • Xöû trí theo caùc böôùc ABC

    • Buø dòch vaø taêng söùc co boùp cô tim nhanh

  • Nhöõng tieán boä / baøn luaän gaàn ñaây

    • Söû duïng steroid

    • Protein c hoaït hoùa


X tr so c tre em

THANKS!


  • Login