Introduction

1. ACCES MANIAQUE DU SUJET AGE ET EPISODE INAUGURAL DE TROUBLES BIPOLAIRESLamyae BENZAKOUR, Hubert WEIBEL, Philippe GRETH

2. Introduction • De qui s'agit-il ? • Sujets de plus de 60 ans • 1er épisode maniaque • Avec ou sans antécédent thymique • Pourquoi ce choix? • 20 % d'états maniaques parmi les troubles de l'humeur des sujets âgés • 26 % d' états maniaques inauguraux d'un trouble bipolaire chez les sujets âgés sans atcd de dépression • 18 % de bipolarisation tardive* • erreurs diagnostiques • Spécificités sémiologiques et de prise en charge • Particularités étiopathogéniques *F. Galland, E. Vaille-Perret, I. Jalenques,Les troubles bipolaires chez le sujet âgé, PNPV 2005; 3(2):115-23)‏

3. Casclinique : Me G. , 67 ans • Adressée par le service d'orthopédie pour troubles du comportement installés 7 jours après une arthroplastie du genou, à type d’ agitation nocturne et de propos incohérents. • A l'admission: • présentation négligée, familiarité excessive, exaltation de l'humeur et labilité émotionnelle (passage des rires aux larmes, chante, pleure), excitation psychomotrice avec désinhibition, tachypsychie, fuite des idées, propos incohérents, logorrhée, élémentsdélirants à thématiques sexuelle et mystique. Inversion du rythme nychtéméral. Désorientation temporo-spatiale. • Plaintes somatiques atypiques. Examen somatique normal • Bilan biologique normal.

4. Cas clinique : Me G., 67 ans • ATCD psychiatriques: suspicion de DPP avec éléments délirants en 1963, 2épisodes dépressifs en 1998 et 2001, suivi ambulatoire depuis 1999 (sous fluoxétine puis sous paroxétine et enfin anafranil depuis 2006). Pas d'atcd de TS, pas de conduites addictives. Pas d'atcd familiaux psychiatriques • ATCD médico-chirurgicaux:cardiopathie hypertensive, hypothyroïdie substituée, HTA, dyslipidémie,arthroplastie totale des 2 genoux • ATCD gynéco-obstétricaux : G3P3, ménopausée • Ttt: cardensiel 1/j,fenofibrate 1/j,levothyrox 125 µg 1/j, coversyl 4 mg, temesta 1 mg 1/j,anafranil 20mg 1/j • Biographie : a été femme au foyer. Mariée à 18 ans, veuve à 35 ans; a 3 enfants mariés, 4 petits-enfants. A vécu en concubinage jusqu'en 2004 jusqu'au décès de son compagnon.Vit seule, autonome.

5. Cas clinique : Me G., 67ans • Discussion diagnostique: • 1/ Présentationévocatrice de syndrome confusionnel • MAIS : • Bilansomatiqueclinique et paraclinique normal( TSHusnormale, TDM cérébrale sans IPDC normale en particulier), IRMc non réalisée • 2/ Viragemaniaquesousanafranil ? Pas de modification récente du traitement • Décision : Arrêt de l'anafranil, dépakote 500 mg : 2x2/j, seresta 50 mg x1, d'atarax 100 mg x ½ au coucher • Evolution : • 4 premières semaines: • Labilitéémotionnelle,troubles de la mémoireantérograde, exacerbation nocturne des troublespersistants . • Après 4 semaines: • esteuthymique, calme, critique ses troubles. • Conclusion: • Diagnostics de syndrome confusionnel et de maniesecondairerécusés • Probable bipolarisation tardive • Bonne réponse au dépakote • Evaluation des fonctionscognitives à distance

6. Clinique de l'état maniaque du sujet âgé : variabilité entre les études

7. Etiopathogénie de l'état maniaque du sujet âgé : • 1/1ère HYPOTHESE: implication de lésions neurologiques • association à des pathologies neurologiques dans 71 % des cas de manie tardive * • mise en évidence d' infarctus cérébraux silencieux  **(65% vs 55% chez témoins du même âge)‏ • Hypersignaux de la substance blanche (WhiteMatterHyperintensities) dans les lobes frontaux et temporaux, visibles sur les séquences T2 et FLAIR de l'IRM « non spécifiques » • Localisation plus profonde chez le sujet âgé présentes aussi chez le sujet jeune (localisations sous-corticale et périventriculaire)‏ • Association à des troubles cognitifs marqués • Association aux FDRCV (hypothèse d'un mécanisme non ischémique chez le sujet jeune)*** • Atrophie corticale plus sévère que chez les sujets du même âge: augmentation du VBR (ventricle brain ratio) et du CSW(cerebral sulcal widening)‏**** *F Galland, E. Ville-Perret, I. Jalenques , les troubles bipolaires chez le sujet âgé, Psychol NeuroPsych Vieil 2005; 3(2):115-23 **Fujikawa T,Yamawaki S, Touhouda Silent cerebral infractions in patients with late-onset mania Stroke 1995;26:946-949 ***Zanetti, Cordeiro,Busatto, Lte onset bipolar disorder associated with white matter hyperintensities:a pathophysiological hypothesis,Progress in neu.-psychopharm.&bio.Psy., 31(2007) 551-556 *****Young R, Nambudiri D, Jain H de Asis H, Alexopoulos,G.brain computed tomography in geriatric manic disorder.Biol Psychiatry 1999;45:1063-1065

8. Etiopathogénie de l'état maniaque du sujet âgé: • 2/ Recoupement avec les causes neurologiques de manies secondaires : • Infarctus cérébraux dans l'hémisphère mineur* et surtout dans le lobe orbitofrontal • Mais aussi dans l'hémisphère gauche** • Affections neurodégénératives • Autes causes*****: métaboliques (anémie, hyperthyroïdie,déficit en VB12,médicaments/toxiques (ATD,ECT,Li,BZD, cortico¨des,amphétamines ,captopril ,enalapril, substitution en oestrogène et Ca),troubles neurologiques:anévrisme de l'artère basale,encéphalite,épilepsie,maladie de Wilson,hydrocéphalie à pression normale, neurosyphilis,HIVmaladie de Parkinson, maladie de Pick, chorée de Sydenham,Tourette, séquelle de TC, tumeurs cérébrales • 3/Limites de la classification du DSM IV: historique de la création d'un trouble bipolaire de type VI*** ?: • Akiskal et al. 2005: recoupement entre démence et trouble bipolaire dans le cas d' états maniaques mixtes et labiles • Senturk et al.,2006 :corrélations entre démence vasculaire et manie • Akiskal et al. 2008: état maniaque avec déclin cognitif, continuum entre maladie d'Alzheimer et trouble bipolaire • TB I:manie et dépression; TBII cyclothymie et hypomanie, TB III:dépression et hypomanie de cause toxique; TB IV:dépression tardive sur tempérament hyperthymique; TB V: états mixtes cycliques • ...et le TB VI: • Développement un état maniaque labile mixte tardif chez des patients présentant un déclin cognitif *Nagaratnam, Wong, Patel, Secondary mania of vascular origin in ederly patients: a report of two clinical cases, Archives of gerontology and geriatrics 43 (2006) 223-232 **W. McDonald, Epdemilology, Etiology, and treatment of geriatric mania, J Clin Psychiatry 20 ***B Ng, A Camacho D. R. Lara,Brunstein, Pinto, Akiskal , A case series on the hypothesized connection between demenia and bipolar spectrum disorders: BP VI, Journal of affective disorders 107(2008)307-315

9. CONDUITE A TENIR: diagnostique • Analyse dignostique: • Reconstitution de l'anamnèse • des ATCD • rechercherigoureused'épisodesthymiquespersonnels et familiaux,de la personnalitéprémorbide (enquêteauprès des proches et du médecintraitant )‏ • Éliminer des diagnostics différentielspsychiatriques : • Troubles anxieux +++, PHC... • Evaluation du trouble de l'humeur • Evaluation des fonctionscognitives (MMSE ) • Recherche de causes de maniesecondaire(troubles de l'humeurIIres et maniesIIrepharmacoinduites et IIres à l'usaged'une substance ): • Arrêt de l'éventuelantidépresseur,inventaire des ttt, recherche d'un syndrome de sevrage, d'un surdosage • Examensomatiquecomplet • Ionogrammesanguin , urée,créatininémie,calcémie, VS,CRP NFS ,TSHus, T3l,T4l, sérologies HIV, syphilis, dosages médicamenteux de toxiques • TDMc et IRMC • EEG :épilepsietemporale

10. CONDUITE A TENIR:thérapeutique • TENIR COMPTE DES COMORBIDITES ORGANIQUES DANS LE CHOIX DES TRAITEMENTS 1/ Lithium • Altération de la fonctionrénaledonc de la pharmacocinétique avec l'âge et risque de surdosage • Risqued'interactionsmédicamenteuses(IEC,thiazidiques,IRSS...), régimedésodé • Adaptation du dosage de 50 à 75% de la dose N, valeur-cible de 0.4 à 0,7mEq/L • Maisefficacitépréventive après 2 ans de ttt ** 2/ Acidevalproïque • Baisse de la protéine-porteuse, l'albumine, avec l'âge • Valeur-ciblemoinshauteentre65 et 90 µg/mL 3/ Lamotrigine(pas d'AMM en France, maiscommercialisédepuis 2003 aux Etats-Unis)‏ • Bénéficeobtenusur le plan cognitif • Bonne tolérance • 0,1 % de Syndrome de Stevens-Johnson • Meilleureprophylaxie des épisodesdépressifsque des épisodesmaniaques *Shulman KI, Rochon P, Sykora K, et al. Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in old age:shifting practice without evidence.BMJ. 2003;326:960-961 **D.Misdrahi,B.Millet,Révélationtardive d'un trouble bipolaire:risquesévolutifs, place et in têret du lithium, Encéphale 2OO1; XXVII:377-9 ***R.Aziz,MD, Loerg,Rajesh, Treatments for late-life Bipolar disorder,The American Journal of Geriatric Pharmaotherapyvol 4

11. CONDUITE A TENIR:thérapeutique 4/ Carbamazepine: • Moins efficace au long cours que le Li, et que l'acide valproïque à la phase aiguë, propriétés quinidine like, rares rash cutanés, leucopénies 5/ Place des antipsychotiques: • peu d'études chez le sujet âgé • Si agitation aiguë: olanzapine IM • Associations olanzapine ou risperidone et Li ou acide valproïque àcourt terme • Nombreux EI: cérébrovasculaires+++, métaboliques (prise de poids, dyslipidémie, hyperglycémie, dyskinésies tardives, QT long...)‏ 6/ Place des Benzodiazépines: • Sédation, troubles mnésiques, risque de dépendance 7/ L'ECT: • bonne indication dans les manies réfractaires • 80% de rémission ou d'amélioration clinique après un ttt par ECT tout âge confondu • 0,01%de mortalité,+ d'EI chez le sujet âgé, (cardiaques+++)‏

12. CONCLUSION • Impact des FDRCV dans l'étiopathogénie des états maniaques du sujet âgé associés à des infarctus cérébraux silencieux • Mise en évidence d'hypersignaux de la substance blanchecommuns chez le sujet âgé et chez le sujet jeune de mécanismes probablement distincts • Amélioration des fonctions cognitives*sous traitement thymorégulateur • Mais augmentation du risque d'évolution vers une démence** malgré le traitement • Proposition de l'établissement d'un trouble bipolaire de type VI comme interface entre trouble bipolaire et démence • Résultats d'études contradictoires du fait d'une qualité insuffisante (taille des échantillons )‏ • Privilégier les anticonvulsivants en première intention • Spécificités cliniques, étiopéthogéniques, thérapeutiques de l'état maniaque du sujet âgé encore peu dominées *Young, Murphy, Heo, Schulberg, Alexopoulos,Cognitive impairment in bipolar disorder in old age: literature review and findings in manic patients,Journal of Affective Disorders 92 (2006) 125-131 **Kessing and Nilsson,2003