โรงพยาบาล มหาชนะชัย จังหวัดยโสธร

1. ระบบบริหารความเสี่ยง Risk Management โรงพยาบาลมหาชนะชัย จังหวัดยโสธร

2. II – 1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และสุขภาพ (Risk, Safety,and Quality Management System) ก. ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย 1 ประสานระบบที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยงและระบบสารสนเทศ 6 แก้ปัญหา ประเมินประสิทธิผล ปรับปรุง วิเคราะห์สาเหตุ 5 3 4 ค้นหาและจัดลำดับความสำคัญของความเสี่ยง กำหนดมาตรการป้องกัน, สื่อสาร,สร้างความตระหนัก ระบบรายงานอุบัติการณ์ รายงาน วิเคราะห์ ใช้ประโยชน์ 2 1 พัฒนาคุณภาพการดูแลสำหรับกลุ่มเป้าหมาย ทบทวนการดูแลผู้ป่วย ข. คุณภาพการดูแลผู้ป่วย RISK MANAGEMENT

3. คณะกรรมการความเสี่ยง 1 นางณัฐกมล อ่อนสนิท พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ น.ส.ขวัญฤดี ยอดดี พยาบาลวิชาชีพปฎิบัติการ น.ส.จิรายุ ศรีตะชัย เภสัชกรชำนาญการ นางสายม่าน ใจเกื้อ จพ.ธุรการชำนาญการ นางรุ่งธรรม เสมอภาพ นายช่างเทคนิค นางพิทยารัตน์ ประสมสิน จพ.ทันตสาธารณสุข ประธาน กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ เลขา 4 5 3 2 6

4. บทบาทหน้าที่ 1. วางระบบการบริหารความเสี่ยง 2. ติดตามประเมินผลว่าระบบที่วางไว้มีประสิทธิภาพเพียงใด สามารถจัดการกับความเสี่ยง หรือความสูญเสียได้ดีเพียงใด 3. เชื่อมโยงข้อมูลระหว่างโปรแกรมต่างๆ 4. กระตุ้นและประสานกับทีมอื่นๆ ให้เข้าใจและสามารถค้นหาและจัดการความเสี่ยง ได้ระดับหนึ่ง RISK MANAGEMENT

5. รายงานบันทึกเหตุการณ์ความเสี่ยงรายงานบันทึกเหตุการณ์ความเสี่ยง RISK MANAGEMENT

6. RISK MANAGEMENT

7. การจำแนกระดับความรุนแรงของปัญหาและผลกระทบ ด้านคลินิค

8. การจำแนกระดับความรุนแรงของปัญหาและผลกระทบ ด้านคลินิค

9. การจำแนกระดับความรุนแรงของปัญหาและผลกระทบ ด้านคลินิค

10. การจำแนกระดับความรุนแรงของปัญหาและผลกระทบ ด้านอื่นๆ

11. การจำแนกระดับความรุนแรงของปัญหาและผลกระทบ ด้านอื่นๆ

12. การจำแนกระดับความรุนแรงของปัญหาและผลกระทบ ด้านอื่นๆ

13. RISK MANAGEMENT

14. ระบบรายงานอุบัติการณ์ระบบรายงานอุบัติการณ์ ไกล่เกลี่ย อุบัติการณ์ ผู้พบเหตุการณ์ ระดับ E-I ผู้อำนวยการ/หัวหน้าฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์นั้น ผู้ประสารงานความเสี่ยงทันทีภายใน 24 ชม./ใบรายงานอุบัติการณ์ RCA ส่งภายใน 7 วัน แก้ไขสถานการณ์ ระดับความรุนแรง ระดับ A-D หัวหน้าเวช/งาน/ฝ่าย รายงานใน Hosxp แบบฟอร์มหน่วยงานภายใน ทบทวนส่งวันที่ 25 ของทุกเดือน ผู้จัดการความเสี่ยงรวบรวมส่งผู้บริหาร/กกบ/RM RISK MANAGEMENT

15. ระบบรายงานเชื่อมโยง RISK MANAGEMENT

16. ผลการดำเนินงาน

17. ผลการดำเนินงาน RISK MANAGEMENT

18. รายงานอุบัติการณ์เชื่อมโยงกับโปรแกรม ปีงบประมาณ 55-56 RISK MANAGEMENT

19. รายงานอุบัติการณ์เชื่อมความรุนแรง ปีงบประมาณ 55-56 RISK MANAGEMENT

20. รายงานอุบัติการณ์ที่เกือบพลาด/พลาด ปีงบประมาณ 55-56 Nearmiss : Miss RISK MANAGEMENT

21. รายงานอุบัติการณ์ด้านยา ปีงบประมาณ 55-56 RISK MANAGEMENT

22. ตัวอย่าง Clinical Risk 1 ผู้ป่วยสูงอายุ ( HT) ติดเชื้อหลังถอนฟัน 1 วัน refer รพ.ยโสธร (ผู้ป่วยอยากร้องเรียน) อุบัติการณ์ผู้ป่วย Ishemic heart dzเข้าadmit ไม่ถึง 4 ชม. แล้ว refer ผู้ป่วยกินเห็ดพิษ Re-visit > admit> refer > เสียชีวิต 2 3 RISK MANAGEMENT

23. ตัวอย่าง Non clinic ตัวอย่าง Non Clinical 1 ไฟฟ้าตก/ดับ/ช็อต เครื่อง Infusion pump ชำรุด เครื่องมือแพทย์ไม่เพียงพอ มีอุปกรณ์ ปนอยู่ในผ้าสกปรก ระบบคอมพิวเตอร์ ช้า /ประมวลผลฐานข้อมูลช้า 2 3 4 5 RISK MANAGEMENT

24. อุบัติการณ์ซ้ำ ด้าน Clinic RISK MANAGEMENT

25. อุบัติการณ์ซ้ำ ด้าน IC RISK MANAGEMENT

26. อุบัติการณ์ซ้ำ ด้าน ENV อุบัติการณ์ซ้ำ ด้าน ENV RISK MANAGEMENT

27. การค้นหา AE ที่ได้จาก trigger tool septic shock anaphylaxis shock hypokalemia TB drug over dose Cardiogenic shock Cardiac arest Re visit Re admit RISK MANAGEMENT

28. RISK MANAGEMENT

29. RISK MANAGEMENT

30. ตัวอย่างการปรับเปลี่ยนตัวอย่างการปรับเปลี่ยน • PCT • PTC (MED) • HRD RISK MANAGEMENT

31. ตัวอย่างการปรับเปลี่ยนตัวอย่างการปรับเปลี่ยน • IC • IM • ENV RISK MANAGEMENT

32. ตัวอย่างการปรับเปลี่ยนตัวอย่างการปรับเปลี่ยน • EQUIP RISK MANAGEMENT

33. ปัญหาและอุปสรรค - ขาดการกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง - ขาดการทบทวนและแก้ไข เชิงระบบ - การรายงานไม่สม่ำเสมอ - ภาระงาน อาจทำให้การทบทวนไม่ทันเวลา - ระบบการรายงาน อาจยุ่งยาก ซับซ้อน RISK MANAGEMENT

34. โอกาสพัฒนา - ทบทวนระบบการรายงานใหม่ - ค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก> round > เวชระเบียน - ควรมีกิจกรรมกระตุ้นการรายงานอย่างต่อเนื่อง - จัดให้มีผู้จัดการความเสี่ยง ในแต่ละระบบ RISK MANAGEMENT

35. ขอบคุณค่ะ RISK MANAGEMENT