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Dr Jean-Patrick Sales, Directeur de l’Evaluation Médicale Economique et de Santé Publique

Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger Etat des lieux et perspectives 25 recommandations. Dr Jean-Patrick Sales, Directeur de l’Evaluation Médicale Economique et de Santé Publique Haute Autorité de Santé. 1. Le paysage de la tarification à l’activité.

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  1. Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étrangerEtat des lieux et perspectives 25 recommandations Dr Jean-Patrick Sales, Directeur de l’Evaluation Médicale Economique et de Santé Publique Haute Autorité de Santé 1

  2. Le paysage de la tarification à l’activité Identification de séjours homogènes en termes de coûts Chir AMBU DS Tarif Outlier bas Outlier haut Règles spécifiques : « Décote » Régulation prix volume Autres financements Détermination de coûts moyens « observés » Développer une efficience productive Faire évoluer les structures et les processus Exploiter des niches Raisonner « recettes »

  3. Le tarif identique CA/chirurgie classique La principale modalité tarifaire retenue dans les pays européens (Autriche, Danemark, Espagne [Catalogne], France, Hongrie, Italie, Royaume-Uni, Norvège, Portugal). Les pays continuant à appliquer une décote sur certains actes sont devenus minoritaires (Allemagne, Suède, Irlande, Pologne). Les modalités de calcul en sont différentes… Considéré comme un incitatif fort : « signal prix » en faveur de la chirurgie ambulatoire 4

  4. Un « signal prix » qui va en s’amplifiant… …mais dont l’efficacité est inconnue et la rationalité devient discutable…. • 39 ( 18+12+9) racines en J depuis 2012 • Soit 70 % de l’activité ex OQN et 60 % ex DG • Soit 77 % de l’activité ambulatoire • Racines sans codes J de DMS faible (<2,5j) : suppression des bornes basses… • Différence de tarif au plus égale à 25 % du tarif de l’hospitalisation complète pour les racines avec code J et niveau 1 mais de DMS < 3j (concept du socle) 5

  5. Inconvénients • Eloignement de la neutralité tarifaire; • Effet d’aubaine, l’incitation de vient de moins en moins forte au fur et à mesure que la CA se développe; • La lisibilité à moyen terme reste faible; • Le champ reste limité (racines et sévérité). • N’est pas ciblé sur le « décideur ». 6

  6. Neutralité tarifaire

  7. Les acteurs face à l’incitation tarifaire Taux de CA global : 32,7 % en 2007 à 39,5 % en 2011 (+ 6,8 points), TAUX DE CA/TI : 60,4 % en 2007 à 78,2 % en 2011 (+ 17,8 points) DECISION TARIF Même cible que MSAP !!! Contrat ARS DHOS !!! 8

  8. Efficience allocative La chirurgie ambulatoire réputée moins couteuse pour un résultat médical identique devrait permettre au régulateur/financeur de dégager des marges de manœuvre pour d’autres activités. Mais : Le tarif identique est en partie incompatible avec cette logique !! 9

  9. Efficience productive Les établissements qui ont des coûts supérieurs aux tarifs pratiqués vont chercher à les réduire. « concurrence par comparaison » Mais : Le coût moyen n’est pas celui des unités les plus efficientes Le tarif identique pénalise plus la chirurgie classique qu’il ne récompense la chirurgie ambulatoire. L’ organisation plus efficiente suppose un résultat médical au moins aussi bon et la mise en œuvre des meilleures pratiques. 10

  10. Conclusion • Relativiser l’importance et l’impact de l’incitation tarifaire dans l’ensemble des mesures favorisant le développement de la chirurgie ambulatoire : • Contractualisation ARS • Formation • Recommandations • Information des patients • Améliorer son organisation : Privilégier une approche considérant la gestion des flux et la gestion des risques. • Les mécanismes d’incitations tarifaires sont amenés à évoluer comme ils le font à l’étranger (Best practice tariff; Bundle payment). 11

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