1 / 34

Laporan Jaga Bangsal Minggu , 26 Januari 201 4

Laporan Jaga Bangsal Minggu , 26 Januari 201 4. Dokter Jaga Lantai 3-4 : dr. Widya & dr. Harry P PPDS Jaga Lantai 5-6 : dr. Nila & dr. Irene Koas Jaga : Gading & Monica. Rekapitulasi jaga pasien bangsal 26/1/14. Pasien baru : 5 Lantai 3

vanida
Download Presentation

Laporan Jaga Bangsal Minggu , 26 Januari 201 4

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Laporan Jaga Bangsal Minggu, 26Januari 2014 Dokter Jaga Lantai 3-4 : dr. Widya & dr. Harry P PPDS Jaga Lantai 5-6 : dr. Nila & dr. Irene Koas Jaga : Gading & Monica

  2. Rekapitulasi jaga pasien bangsal 26/1/14 • Pasien baru : 5 • Lantai 3 • Ny. A, perempuan, 79 th, dx: low intake pada geriatri • Lantai 4 • Tn. O, laki-laki, 87 th, dx: hiponatremia • Ny. R, perempuan, 26 th, dx: hipokalemia ec GI loss, diare kronik, candidiasis oral, HIV (+) belum ARV • Lantai 5 • Lantai 6 • Tn AS, laki-laki, 54 th, dx: intake sulit ec dispepsia, soft tissue tumor regio coli sinistra, suspek TB paru, stomatitis aftosa, DM tipe II tidak terkontrol • Pasien pulang : 0 • Pasien meninggal dunia : 0 • Total pasien : 5

  3. I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. AS TTL : 16 Januari 1960 Umur : 54 Tahun JK : Laki-Laki Alamat : Jl. Budi Mulya RT 12/7 No 28 Ampera VII Jakut Pekerjaan : Mantansupirpribadi No RM : 426809 Tgl MRS : 26/1/2014, pk. 06.41 WIB DPJP Ruangan : dr.Djunaedi, Sp.PD

  4. II. DATA DASAR 1. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Nyeri ulu hati yang semakin berat sejak 1 minggu SMRS Keluhan Tambahan : Mual, muntah, nafsu makan hilang, sariawan pada lidah, batuk kering

  5. RPS : • Sejak 2 bulan SMRS pasien nyeri pada ulu hati yang hilang timbul (dirasa saat setelah radioterapi) yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar (ke punggung, leher, gigi, lengan kiri), tidak ada faktor yang memperbaiki dan memperburuk, tidak disertai keringat dingin. • Rasa mual dan muntah serta nafsu makan yang menghilang (pasien mengaku memaksakan diri untuk makan meski hanya beberapa sendok).

  6. Pasienjugamengakumengalamisariawansejak 1 minggu SMRS, bertambahparahsekarang, belumdiobati. • Keluhanbatuksejak 1 minggu SMRS, dahaktidakada, darahtidakada, keringatmalamharitidakada, demamtidakada, menggigiltidakada, sesaknafastidakada. Pasienmengakupernahberobatkedokterumum, danpasiendikatakansuspek TB paruaktif. Pemeriksaandahaktidakdilakukan. Pasienmendapatkanpengobatan OAT selama 1 minggu (3 macamobat; 1 warnamerah, 2 warnaputih)

  7. Tahun 2011, didiagnosa menderita DM, pengobatan dengan metformin, tidak teratur, tidak pernah kontrol, penurunan berat badan kurang lebih 30 kg dalam 1 tahun. • Riwayat kebiasaan: Riwayat merokok (+), mulai usia 15 sampai 37 tahun, 1 bungkus sehari, sudah berhenti sekarang.

  8. 5 bulan SMRS, pasien merasa terdapat benjolan pada leher kiri yang makin membesar, didiagnosa sebagai tumor leher. Sudah dilakukan radioterapi sebanyak 2x (terakhir pada 19 Desember 2013) rencana 30x penyinaran. Sudah dilakukan biopsi pada 2 bulan SMRS  hasilnya: di catatan poli ? Pasien mengaku tidak ada gangguan menelan.

  9. RiwayatPenyakitDahulu • Hipertensi, jantung, stroke, alergi disangkal

  10. RiwayatPenyakitKeluarga • Hipertensi, DM, alergi disangkal

  11. 2. PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN UMUM • Keadaan Umum : tampak sakit sedang • Kesadaran : composmentis • Tekanan Darah : 120/80 mmHg • Nadi : 88 x/mnt • RR : 18 x/mnt • Suhu : 36,1 ⁰C • BB : 60 kg • TB : 172 cm • IMT : 20.41 (normoweight)

  12. STATUS GENERALIS Kepala: Normosefal Rambut : warnahitam, distribusi merata Wajah: wajah terlihat pucat (+), deformitas (-) Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/- THT : sekret -/-, septum deviasi -/- Mulut : mukosa mulut pucat, tifoid tongue tidak ada Leher:JVP 5 – 2 cmH2O, KGB tidak teraba pembesaran, tampakbenjolanpadaregiocollisinistra (bentukiregulerdenganukuran 4x8cm, tidakhiperemis, soliter, konsistensikenyal, NT (-), immobile, jaringangranulasi (+), krusta (+), darah (-))

  13. Thoraks Paru Inspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamis Palpasi : taktil fremitus kiri = taktil fremitus kanan normal Perkusi : sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),ronkhi (+/+) Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis Perkusi Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri Batas pinggang jantung : ICS IV linea parasternal kiri Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (--) gallop (–)

  14. Abdomen Inspeksi : Cekung, sikatriks (-), venektasi (-), jaundice (-), spider naevi (-) Auskultasi: bisingusus (+)normal Perkusi :timpani Palpasi : supel,nyeritekan (+)padadaerahepigastrium, hepardan lien tidak teraba, massa (-), turgor kulit baik Ekstremitas: akralhangat, kulit dan kuku terlihat pucat, edema (-) CRT < 3 “,

  15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  16. CT Scan (30/12/2013) KESAN : Soft tissue tumor diregiocollisinistra, setinggi vertebrae cervical 4-6 , mendorong trachea kekanan, ukuran 8,21 x 6,22 x 8,61cm disertailimfadenopati, dd/ rhabdomyosarcoma, lymphoma.

  17. Foto Thorax PA (16/1/2014) Corbesar normal, CTR<50%, aorta elongasi (-), aorta dilatasi (-) Corakanbronkovaskularbaik Tampakinfiltrat minimal kedualapangtengah Hilustakmenebal Keduahemidafragmalicin, diafragmakirimendatar Sudutkostofrenikuslancip KESAN: Suspek TB paru

  18. EKG

  19. EKG Kesan: Sinus takikardia, 115x/m, normoaxis, P wave normal, PR interval 0.16s, QRS complex 0.12s, ST changes (-), T inverted (-), Q patologis (-), BBB (-), LVH (-), poor R wave progression (PRWP) (+)

  20. III. RINGKASAN Pasien laki-laki usia 54 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. Pasien sebelumnya didiagnosa menderita Ca Colli, dan sudah menjalani radioterapi sebanyak 2 kali. Keluhan disertai dengan mual dan muntah, serta nafsu makan yang tidak ada. Pasien mengaku mengalami sariawan pada lidah sebelah kanan. Pasien menderita DM dengan gula darah tidak terkontrol, pasien mengkonsumsi OAT (3macam) yang diberikan oleh dokter umum, pemeriksaan sputum BTA belum dilakukan. Pada pemeriksaan, didapatkan keadaan gizi buruk dengan tampak benjolan massa pada leher sebelah kiri terdengar ronkhi, nyeri epigastrium

  21. IV. DAFTAR MASALAH • Intake sulitecdispepsia • Soft tissue tumor regiocollisinistra • Suspek TB Paru • Stomatitisaftosa • DM tipe II, normoweight, GD belumterkontrol

  22. 1. Intake sulit ec. dispepsia Atas Dasar: • Anamnesis: Mual dan muntah serta nafsu makan yang menurun • Pemeriksaan fisik: Nyeri tekan epigastrium (+) • Pemeriksaan Penunjang: • Hasil lab: Hipoklorida (94mmol/L)

  23. 2. Soft tissue tumor regio colli sinistra Atas dasar • Anamnesis : 5bulan SMRS terdapat benjolan pada leher kiri yang membesar, di diagnosis sebagai Ca Colli Sinistra sudah di radioterapi sebanyak 2 kali, dengan rencana radioterapi sebanyak 30 kali. • Pemeriksaan fisik: Tampak benjolan pada regio colli sinistra (bentuk irreguler dengan ukuran 4x8cm, tidak hiperemis, konsistensi kenyal, NT (-), immobile, jaringan granulasi (+), krusta (+), darah (-)) • Pemeriksaan Penunjang: CTScan (30/12/2014): Kesan= Soft tissue tumor di regio colli sinistra, setinggi vertebrae cervical 4-6 , mendorong trachea ke kanan, ukuran 8,21 x 6,22 x 8,61cm disertai limfadenopati, dd/ rhabdomyosarcoma, lymphoma.

  24. 3. Suspek TB Paru Atasdasar: Batukkering (dahak, demam, menggigil, disangkal) danberobatke DU mendapatkanpengobatan OAT selama 1 minggu SMRS. PemeriksaanPenunjang: Tampakinfiltratpadakedualapangparu medial, kesan= TB paruAktif. 4. Stomatitisaftosa atasdasar: pasienmengeluhkansariawansejak 1 minggu SMRS pemeriksaan: tampakstomatitispadamulut. 5. DM tipe 2, nw, GD belumterkontrol atasdasar: Tahun 2011, didiagnosamenderita DM, pengobatandenganmetformin, tidakteratur, tidakpernahkontrol, poliuri (+), polidipsi (+), polifagi (-), unexplained weight loss (+) ±30kg Lab: GDS 356

  25. VI. PERENCANAAN

  26. VII. PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

  27. CatatanLaporanJaga

  28. dr. Anastasia, PPDS PD • Anamnesis cukup baik DM dieksplorasi kembali anamnesisnya • Daftar masalah tidak memakai suspek • Insulin dapat diberikan dengan memperbaiki intake sulit dengan NGT

  29. dr. Gatut (PPDS Paru) • Foto emfisematous • Sentrasi • Vertebra di tengah, simetris hemithorax • Penetrasi • Vertebra menembus jantung • Paru terlihat • Mungkin PPOK • Perlu diperiksa antitripsin

  30. dr. Wahyu (PPDS jantung) • Tidak ada tambahan

  31. dr. Darmawan • Apakah pasien dengan malnutrisi atau tidak • Anamnesis dipertajam, terkait dengan nyeri ulu hati analisisnya • Riwayat penyakit harus dikaji lebih dalam • Radiasi 2 x digali kembali • Intake & DM tinggi apakahng timbu terdapat komplikasi akut DM dg work KAD • Dilihat kesesuaian yang timbul diantara OAT dengan perbaikan dan efek samping. Apakah OAT perlu regimen yang khusus.

More Related