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感染性心内膜炎 infective endocarditis

感染性心内膜炎 infective endocarditis. 南昌大学第二临床学院. Infective endocarditis （ IE ）. 概念：. 微生物 microbe. 心内膜 endocardium. 赘生物 vegetation. 瓣膜. 血小板纤维素团块. 间隔缺损 腱索 心壁内膜. 微生物. 炎症细胞. 动脉内膜. Infective endocarditis （ IE ）. 分类：. Infective endocarditis （ IE ）. ※ 自体瓣膜心內膜炎

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感染性心内膜炎 infective endocarditis

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Presentation Transcript

  1. 感染性心内膜炎infective endocarditis 南昌大学第二临床学院

  2. Infective endocarditis （IE） 概念： 微生物 microbe 心内膜 endocardium 赘生物 vegetation 瓣膜 血小板纤维素团块 间隔缺损 腱索 心壁内膜 微生物 炎症细胞 动脉内膜

  3. Infective endocarditis （IE） 分类：

  4. Infective endocarditis （IE） ※自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis • 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis • 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers

  5. 病 因etiology ： 葡萄球菌25% 急 性—金黄 链球菌65% 亚急性—草绿色 少见微生物为肺炎球菌，A链，淋球菌，流感杆菌；肠球菌，表皮葡萄球菌； 10％真菌及立克次体、衣原体。

  6. 链球菌 葡萄球菌

  7. 高压腔 瓣口 先天缺损 低压腔 病理机制（亚急性）： 一、血流动力学（器质性心脏病） 赘生物形成 二闭：心房 主闭：心室 室缺：右室 内膜灌注减少，内膜损伤，易于微生物沉积、感染

  8. 病理机制（亚急性）： 二、NBTE（非细菌性血栓性心内膜炎）： 内皮受损—胶原暴露—血小板聚集—血小板沉积—非细菌赘生物形成 三、菌血症：皮肤粘膜感染—细菌入血 四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖：频度、数量、能力

  9. 急性IE特点 • 主要累及正常瓣膜 • 主动膜瓣常受累 • 病原菌数量大 • 毒力强 • 高度侵袭性 • 高度粘附能力

  10. 病理pathogenesis and pathology: • 心内感染和局部扩散 • 赘生物碎片脱落致栓塞 • 血源性播散 • 免疫系统激活

  11. ※临床表现clinical manifestations: • 发热（多在2w内）午后晚上高<39度 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛 急性高热寒战，常心衰和栓塞症状。 • 心脏杂音80％-85％ 基础心脏病 继发瓣膜损害 关闭不全杂音

  12. ※临床表现clinical manifestations: 三、周围体征

  13. 瘀点 petechia 指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage

  14. Roth斑:视网膜卵圆形出血斑，中央为白色

  15. Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血红斑

  16. ※临床表现clinical manifestations: • 动脉栓塞(20%-40%) 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 • 非特异性症状 1 脾大splenomegaly(15%-50%) 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾

  17. 并发症complication 一、心脏

  18. 并发症complication 二、细菌性动脉瘤 脑、内脏、 四肢 近端主动脉

  19. 并发症complication 三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统

  20. 并发症complication 四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎

  21. 并发症complication 五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿

  22. 实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination • 常规检验 1）血尿、轻度蛋白尿 2）贫血 3）血沉 • 免疫学 高丙球25%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体低

  23. 实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination • 血培养Blood Culture

  24. 血培养Blood Culture • 诊断菌血症和IE的最重要方法 • 阳性率可达95％以上 • 无需体温升高时采血 • 每次抽血10-20ml • 2周内用过抗生素或采血、培养技术不当可降低阳性率

  25. 血培养 • 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即 开始治疗 已用抗生素：停药2—7日采血治疗； • 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。

  26. 实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination • X线： 肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水肿等 CT 脑梗死、出血等

  27. 肺栓塞

  28. 肺水肿

  29. 实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination 5、心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常

  30. 实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination 六、心脏彩超 赘生物：经胸壁 50%~75% 经食道 95% 基础疾病：瓣膜病、先心病 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液

  31. 主动脉瓣赘生物

  32. 主动脉瓣赘生物 主动脉瓣赘生物

  33. 二尖瓣及主动脉瓣赘生物

  34. PDA 并肺动脉内赘生物

  35. ※诊断diagnosis • 血培养阳性 • 发热、心脏杂音（主闭杂音）、贫血、血尿、脾大、白细胞增高、或栓塞 • 超声心动图检出赘生物

  36. Duke诊断标准 • 两项主要诊断标准 • 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 • 五项次要诊断标准

  37. 主要诊断标准 • 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 • 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全

  38. 次要诊断标准 • 基础心脏病或静脉滥用药物史 • 发热，体温≥38℃ • 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 • 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 • 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 • 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准

  39. 鉴别诊断differential diagnosis • 急 性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 • 亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等

  40. 急性风湿热 系统性红斑狼疮

  41. ※治疗treatment 一、抗微生物药物治疗原则： • 早期应用 • 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 • 静脉用药为主 • 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素，亚急性针对链球菌 • 病原微生物已分离时，据药敏结果

  42. ※治疗treatment • 经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q4h iv 或 庆大霉素 160～240mg qd iv 亚急性 青霉素 320～400万 q 4～6h 或加庆大霉素 疗程 4～6w

  43. ※治疗treatment • 已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大，万古 葡菌：甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B

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