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BIENVENIDOS!!!. para iniciar. Algoritmos Terapéuticos en Bipolaridad. Colegio Dominicano de Neuropsicofarmacología 17 de Febrero del 2011. Dres. Pedro P Paredes Vallejo y Héctor Guerrero Heredia. Algunos Esquemas de Manejo en Bipolaridad.

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Para iniciar

BIENVENIDOS!!!

para iniciar


Algoritmos terap uticos en bipolaridad

Algoritmos Terapéuticos en Bipolaridad

Colegio Dominicano de Neuropsicofarmacología

17 de Febrero del 2011

Dres. Pedro P Paredes Vallejo

y

Héctor Guerrero Heredia


Algunos esquemas de manejo en bipolaridad

Algunos Esquemas de Manejo en Bipolaridad

  • El algoritmo del NICE: propuesto por el National Institute For Health and Clinical Excellence.

  • El Algoritmo de Texas: proyecto que se viene desarrollando hace 10 años en el recinto de Dallas de la Universidad de Texas, liderado por Trisha Suppes.

  • El Grupo de la Fundación Stanley asociado a MIT y Harvard


Pacientes con man a aguda no tomando ning n antiman aco

Pacientes con Manía Aguda No Tomando Ningún Antimaníaco

  • Si el paciente presenta muchos trastornos conductuales o agitación como parte de su manía, los Antipsicóticos son la elección

  • Si los síntomas no son muy agudos y se puede esperar algunos días, además los ha usado anteriormente y es obediente al tratamiento, use Litio o Valproato

  • No use Valproato en mujeres en edad gestacional

  • Ayúdese con ansiolíticos


Man a aguda en pacientes tomando antiman acos

Manía Aguda en Pacientes Tomando Antimaníacos

  • Si lo que tomaba era antipsicótico debemos chequear la dosis y añadir Litio o Valproato

  • Si era Litio, ordenaremos niveles en plasma, tratando de alcanzar 1.2mmol/litro, si es posible. Si no hay respuesta añadimos antipsicótico.

  • Si lo que usamos es Valproato, revisaremos dosis y mantendremos niveles por encima de 45mg/Kg de peso, sino añadimos Olanzapina, Quetiapina o Risperidona.


Valnoctamina

Valnoctamina

  • Compuesto muy parecido en su acción al Valproato, sin riesgos de teratogénesis.

  • Actúa sobre el GABA, potenciando su efecto inhibidor y sobre los canales de Sodio; ambas cosas benefician la mejoría.

  • Como esta sustancia no es un Inhibidor en la desacetilización de las Histonas(HDAC-I) no altera la transcripción del DNA para esas moléculas, por lo tanto no produce cambios epigenéticos en el feto!


Episodios depresivos

Episodios Depresivos

  • En pacientes que sabemos bipolares, o sospechamos que lo son, basados en historia familiar, debemos siempre prescribir un antimaniaco, junto al antidepresivo

  • El papel de los antidepresivos, en el tratamiento a largo plazo de los bipolares, ha sido cuestionado

  • Siempre debemos explicarle al paciente, el potencial que tienen los antidepresivos, de hacerlos ciclar o acelerarle sus cambios de humor.


Episodios depresivos ii

Episodios Depresivos II

  • Los antidepresivos deben siempre darse a dosis bajas y ajustarse graduablemente

  • Si el paciente ya está tomando antimaníaco y desarrolla un estado depresivo, debemos verificar que el mismo esté en la dosis adecuada

  • Si el paciente rehúsa tomar un profiláctico, debemos monitorizarlo más de cerca


Episodio leves

Episodio Leves

  • Si estamos frente a un paciente que desarrolla un episodio leve, podríamos “observar y esperar”, antes de medicar.

  • Sobre todo, si el paciente ha tenido episodios anteriores, que no han evolucionados a moderados o severos

  • Si hubiese muchas dificultades de funcionamiento o se hiciera más severo, entonces procederíamos con la medicación.


Depresi n resistente

Depresión Resistente

  • Debemos pensar en comorbilidad, como abuso de sustancia, OCD, estresores psicosociales o falta de adherencia

  • Cambiar dual o de otro grupo como Valdoxan?

  • Agregar Atípico o Litio si no está ya tomando

  • Considerar métodos físicos


Cu ndo evitar los antidepresivos

¿Cuándo Evitar los Antidepresivos?

  • Pacientes cicladores rápidos

  • Con un episodio muy reciente de hipomanía

  • Gran impedimento funcional o cuadros mixtos

  • Si el paciente desarrolla diskinesias debemos monitorizar el tratamiento.

  • De la misma forma tener cuidado con los SSRI´S y los sangrados intestinales en los ancianos


Tratamiento a largo plazo

Tratamiento a largo plazo

  • Como dijimos anteriormente, en los bipolares, el uso de antidepresivos como mantenimiento, ha sido cuestionado

  • Hay quienes recomiendan, que si el paciente está remitido luego de la fase aguda, o sus síntomas han mejorado por más de 8 semanas los antidepresivos deben descontinuarse!

  • Siempre de forma gradual, especialmente con Paroxetina y Velanfaxina, asociados ambos a síndrome de retiro


Como tratar los cicladores r pidos

Como Tratar los Cicladores Rápidos

  • No creemos que sean un grupo neuroquímicamente distinto; son posiblemente el resultado de los malos diagnósticos y peores tratamientos.(Paredes 2011)

  • Ambos polos deben ser tratados adecuada-mente, pero siempre evite los antidepresivos. Litio y Valproato y en algunos casos Lamotrigina.

  • Debemos revisar cuidadosamente los tratamientos anteriores.

  • Medidas psicoeducativas, deben ser implementadas con prontitud y energía


Terapia electroconvulsiva

Terapia Electroconvulsiva

  • A pesar de la poca morbilidad, no es un tratamiento de primera línea.

  • Los casos más severos con síntomas psicóticos son los que responden mejor.

  • Por supuesto, las catatonias y los cuadros severos de manía persistente…….


Para iniciar

Museo Rippley

Veracruz, México,


Algoritmo para man a hipoman a 1 grupo de texas trisha suppes gary sachs calabrese etc

Manía

Psicótica

Manía/Hipomanía

Eufórica

Manía/Hipomanía

Mixta o Disfórica

Li, DVP u OLZ

Li o DVP u OLZ

DVP u OLZ

Etapa 1

Monoterapia

Respuesta

Respuesta

Cont.

Cont.

Respuesta parcial o sin respuesta

Respuesta parcial o sin respuesta

Etapa 2

Combinación 2-drogas

[(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA]

Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS

Li = Litio

AC = Anticonvulsivos

DVP = Divalproato

LTG = Lamotrigina

OXC = Oxcarbazepina

TPM = Topiramato

APA = AntiPsicótico Atípico

OLZ = Olanzapina

RIS = Risperidona

QTP = Quetiapina

ZIP = Ziprasidona

TEC = Terapia Electro-

Convulsiva

Respuesta

Cont.

Respuesta parcial o sin respuesta

Etapa 3

Combinación 2-drogas

[(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA]

Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS

Respuesta

Cont.

Respuesta parcial o sin respuesta

Algoritmo para Manía/Hipomanía1Grupo de Texas (Trisha Suppes, Gary Sachs, Calabrese etc.)


Algoritmo para man a hipoman a 2 grupo de texas

Etapa 4

Combinación 2-drogas

(Li o AC) + APA

Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS, QTP, ZIP

Respuesta

Cont.

Respuesta parcial o sin respuesta

Li + AC + APA

Escoja AC entre: DVP u OXC

Escoja APA entre: OLZ, RIS, TQP, ZIP

Etapa 5

Combinación triple

Respuesta

Cont.

Respuesta parcial o sin respuesta

Etapa 6

ECT o

Añada Clozapina

Respuesta

Cont.

Respuesta parcial o sin respuesta

Etapa 7

Otro

(TPM + APA + APA,

antipsicótico convencional , LTG)

Algoritmo para Manía/Hipomanía2Grupo de Texas


Para iniciar

Quetiapina


Seroquel relaci n de la afinidad del receptor con el rango de dosis aprobado por fda

SEROQUEL: Relación de la Afinidad del Receptor con el Rango de DosisAprobadopor FDA

800

400

300

200

150

100

50

MANIA (mono Rx) y ESQUIZOFRENIA (mono Rx)

ANTIDEPRESIVO – Depresión Bipolar (mono Rx)

ANTIDEPRESIVO – Depresión Mayor Unipolar (Rx adjunto)

Dosis Aprobadas por FDA por Indicación

ANSIOLITICO Trastorno de Ansiedad Generalizado (no aprobado FDA)

1.15

Histamina

H1

2.9

Serotonina

5HT2A

34.8

Norepinefrina

NET

38.3

Muscarínico

M1

191

Serotonina

5HT1A*

480

Dopamina

D2

Afinidad del Receptor Norquetiapina (nM)

*Agonista Parcial


Algunas conclusiones

Algunas Conclusiones


Algunas conclusiones1

Algunas Conclusiones

  • Diagnosticar temprano, pensando en bipolaridad, a pesar de la presentación

  • Yugular los síntomas agudos

  • Pensar en el tratamiento a largo plazo

  • Psicoeducar al paciente y su familia, para lograr adherencia


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La razón de tu

vida eres tú mismo.


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Gracias!


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