BOBATH APPROACH

1. BOBATH APPROACH 부산백병원 물리치료실 박성일 http://bestpt.com.ne.kr hsungil@korea.com

2. HISTORY KAREL BOBATH BERTA BOBATH REMEDIAL GYMNAST AND PHYSICAL THERAPIST M.D. AND PSYCHIATRIST MARRIAGE 1941 SIMON ELWES 1943 WESTERN CEREBRAL PALSY CENTRE 1951 THE BOBATH CENTRE 1975 IBITA 1984 & BBTA 1994

3. OLD CONCEPT A concept of treatment based on the inhibition of abnormal reflex activity and the relearning of normal movement, through the facilitation and handling.

4. ORIGINAL BOBATH CONCEPT 1 • Developed empirically to explain the observed signs and symptoms of the patients at 1945-1975 • CNS developed as a hierarchical structure • The complexity of the structure was defined in terms of the size and number of connections(Sherrington, Magnus, Walshe)

5. ORIGINAL BOBATH CONCEPT 2 • Movement was elicited through the stimulation of reflexes in the spinal cord(Bobath, Walshe) • Lesions of the pyramidal tract produced a loss of inhibitory control and therefore contra lateral spastic hemiplegia(Sherrington, Brown, Walshe, Bobath) • AR and Spasticity were one and the same thing and they were involuntary reflex actions(Walshe, Bobath)

6. BOBATH CONCEPT • is a problem-solving approach to the assessment and treatment of individuals with disturbances of tone, movement, and function due to a lesion of CNS, The goal of treatment is to optimize function by improving postural control and selective movement through facilitation(IBITA 1995).

7. GOALS OF BOBATH CONCEPT 1 • To identify and address the specific areas of low tone in the anti-gravity musculature • To seek to control the amount and diversity of proprioceptive input • To identify the primary goals for function in the individual person, and to understand the nature of how that function is performed efficiently "Normally"

8. GOALS OF BOBATH CONCEPT 2 • To facilitate specific motor activity without overflow of irradiation that could elicit associated reactions • To minimize compensation and therefore sensory/motor neglect of the affected body parts • To identify when and how voluntary controls can be used effectively

9. "CURRENTLY" CONCEPT 1 "NO LONGER EMPIRICAL“ • The CNS is a complex organization consisting of "systems & subsystem“ • The CNS can adapt and change it's structural organization • The manipulation of afferent input can therefore directly effect a change in the structural organization of the CNS

10. "CURRENTLY" CONCEPT 2 • Changes within the structure of the CNS can be organized or disorganized producing adaptive or maladaptive sensory-motor behavior • Movement control's dependent upon and intact, integrated neurological and musculoskeletal system • Selective movement control of the trunk & the limbs, both concentric and eccentric are interdependent and interactive with a postural control mechanism

11. "CURRENTLY" CONCEPT 3 • Rehabilitation is a process of learning to regain motor control and should not be the promotion of the compensation • The cellular mechanisms underlying learning are the same mechanisms that take place during : motor development refinement & re-learning of motor control

12. UNFINISHED BOBATH CONCEPT “The Bobath concept is unfinished and we hope that it will grow and develop in years to come” (Karel Bobath at Jerusalem, 1986)

13. NEUROPLASTICITY

14. NEUROPLASTICITY 2 • 정의 : 신경계 손상 이후 재구성 할 수 있는 능력 • 개념 : • 가소성 혹은 신경계의 변화는 단기간의 기능 변화에서 장기간의 구조 변화에 이르기까지의 연속적인 것으로 보일 수 있다. • 단기간의 기능적 가소성은 시냅스 연결의 효율이나 강화에 있어서의 변화로 언급된다. • 대조적으로 구조적 가소성은 뉴런간의 정렬방식과 연결수의 변화를 말한다. • 유사하게 학습은 숙련된 동작을 만들어 낼 수 있는 능력에서의 단기간에서 장기간의 변화 연속으로서 보일 수 있다. • 단기간에서 장기간 학습의 점진적인 변화는 신경변화의 연속성에 따라 하나의 운동에 영향을 미친다. • 증가된 연접효율이 서서히 구조적 변화를 유도하고 이것은 장기간 행동변화의 토대가 된다

15. NEUROPLASTICITY THEORY • Unmasking • Neural shock resolution • Recovery of synaptic effectiveness • Synaptic Hypereffectiveness • Denervation Supersensitivity • Persistence of Hyperinnervation • Recruitment of Silent Synapses • Sprouting

16. UNMASKING OF LATENT SYNAPES • 뇌가 성숙하는 과정에서 신경원은 실제적으로 필요한 양보다 두 배 이상 만들어서 서로 연접되어 있다. • 하지만 평상시 실제 사용되는 신경로는 일부분이다. • 실제로 기능을 하지 않고 존재하는 신경로가 있다. • 만약 뇌손상을 받게 되면 실제로 기능을 하던 신경로는 차단되고, 기능을 하지 않고 잠재해 있던 신경로가 그 기능을 대신한다.

17. NEURAL SHOCK RESOLUTION • 손상 후 생긴 부종으로 인하여 신경전달이 차단되어 발생한 기능해리가 부종이 흡수되면서 신경의 전도성이 정상화된다.

18. RECOVERY OF SYNAPTIC EFFECTIVENESS 1 • 손상을 직접 받은 신경원 자체에 발생했던 부종으로 인하여 기능을 못하던 신경원이 부종이 감소되면서 잃었던 기능을 회복한다.

19. RECOVERY OF SYNAPTIC EFFECTIVENESS 2 • A. 부종때문에 신경전도가 차단되었음. • B.부종이 가라앉은 후 신경전도가 회복됨

20. SYNAPTIC HYPEREFFECTIVENESS 1 • 살아있는 신경말단에서 신경전달물질을 평소보다 많이 전달하여 손상 받은 가지에서 하지 못하는 기능을 보충한다.

21. SYNAPTIC HYPEREFFECTIVENESS 2 • A. 신경원체에서부터 모든 신경종말로 신경전달물질이 옮겨진다. • B. 변성된 축삭으로 인해 이웃에 생존하는 운동종판(motor end plates)에서는 뚜렷한 신경전달물질의 증가를 보인다.

22. DENERVATION SUPERSENSITIVITY 1 • 신경전달물질을 받는 수용기 수의 증가로 손상된 가지에서 오지 못하는 전달물질을 더 많이 수용하여 보충한다는 이론 • 흑색질에서 선조체로 도파민 전달에 장애가 있어 도파민 전달이 감소되면 선조체 내의 신경원에서 도파민 수용능력이 증진되는 현상 - 파킨슨질환

23. DENERVATION SUPERSENSITIVITY 2 • A. 목표세포는 두 개의 축삭에 의해 신경지배 된다. • B. 신경연접을 이루던 종말단추들은 후 연접이후 막에 있는 특수화된 수용기들의 수적 증가가 보인다.

24. PERSISTENCE OF HYPERINNERVATION 1 • 어린이에서의 부분적인 변성은 목표 신경원들에 대한 지속적인 영향을 위해 생존해 있는 종말단추의 수적 증가가 있게 된다.

25. PERSISTENCE OF HYPERINNERVATION 2 • A. 태아에 있어서의 일반적인 분포. • B. 정상성인에 있어서 감소된 신경저하. • C. 어린이에서의 부분적인 변성은 목표신경원들에 대한 지속적인 영향을 위해 생존해 있는 종말단추의 수적증가가 있게 된다.

26. RECRUITMENT OF SILENT SYNAPSES • 첫번째 cordotomy시행(1) 기능은 아래로 가로지르는 corticospinal fibers에 의해 회복된다. • 두번째 cordotomy(2)로 인해 완전마비가 오는데 그 이유는 반대쪽으로 가로질러 활동적일 섬유까지 손상되었기 때문이다.

27. SPROUTING 1 • 한 신경가지가 손상을 받았을 때 옆에 있는 정상적인 신경이 가지를 내어 연접한다는 것이다. • Colman(1981), Goldberger(1988)은 sprouting은 척추 병변을 가진 동물들의 locomotor function이 돌아오는 것이라고 설명하였다.

28. SPROUTING 2 A. 목표세포들과 구심성종말의 손상. B. 손상된축삭의 sprouting(화살표)은 다른 신경세포에 신경연접을 갖는다. • 한 신경원이 손상되어 신경연접을 이루고 있는 신경원으로 신호가 전도되지 않음. • 손상되지 않은 신경원(화살표)은 다른 신경세포에 신경연접을 갖는다.

29. KEY POINT OF CONTROL • Key point of control의 정의 • Key point의 역할 • Key point of control의 목적 • Key point of control의 고려사항

30. KEY POINT OF CONTROL 정의 • Area of input from which the therapist may control the sequence of movement and may facilitate or inhibit a response. These may be proximal of distal, are interchangeable, and must be adapted to the patient's reactions. (Hoppenfeld and Zeide 1994) • 신체에서 동작을 가장 효과적으로 조절할 수 있는 부위(Edward 1991) • 신체에서 동작을 가장 효과적으로 조절할 수 있는 곳이고 다른 부위에 비하여 postural tone, movement pattern, postural alignment에 많은 영향을 미치는 부위 • Golgi tendon organ, muscle spindle, joint receptor 등의 mechanoreceptor들이 풍부하여 외부로부터의 자극을 쉽게 받아들여 ascending tract을 통해 CNS에 효과적으로 전달할 수 있는 부위

31. KEY POINT 종류 • CKP(Central Key Point) • Ant(xiphoid process) Post(T7,8) • PKP(Proximal Key Point) • Head, Shoulder, Pelvis • DKP(Distal Key Point) • Hand, Foot

32. KEY POINT 역할 1 • CKP(Central Key Point) • Ant(Xiphoid process), Post(T7,8) • Trunk-posture & movement • Facet joint의 rotation이 최대 • Upper trunk와 lower trunk의 selective movement를 일으키기 위한 참고점 • Right reaction

33. KEY POINT 역할 2 • PKP(Proximal Key Point) • Head, Shoulder, Pelvis • Stability의 역할 • Trunk와 extremity의 연결부위 • mobility의 선행단계

34. KEY POINT 역할 3 • DKP(Distal Key Point) • Mobility의 역할 • Fine movement가 가장 많이 발생 • Movement에 대한 정보를 CNS에 전달 • CNS의 feedback movement를 촉진

35. KEY POINT CONTROL 목적 • 적절한 postural tone 유지 • Abnormal pattern의 제한 • Normal sensory & motor control 입력

36. KEY POINT CONTROL 고려사항 • Postural alignment • Postural tone • Postural set

37. POSTURAL ALIGNMENT • Movement의 정상 or 비정상을 판단할 수 있는 기준 • Normal person - 비대칭적인 alignment가 존재하지만 대칭적인 자세로 돌아올 수 있는 능력이 있다 • Patients – Mid line orientation이 결여 • Normal movement가 일어날 수 있는 기초를 마련

38. POTURAL TONE • 중력에 대항하여 movement를 수행할 정도로 높아야 한다 • Movement를 수행할 수 있을 만큼 낮아야 한다 • 변화 요소는 BOS와 COG • BOS COG Postural tone • BOS COG Postural tone • BOS Stability Mobility • BOS Stability Mobility

39. POSTURAL SET • 동작이 일어나기 전에 그 동작이 효과적으로 이루어질 수 있게 자세가 적절하게 조절되는 상태 • 동작으로 인한 자세나 균형의 불안정성을 사전에 예방함 • 움직임과 기능수행을 위한 통합적인 요소일 뿐만 아니라 선행조건 • 인간은 기능적인 면에서 수직 자세를 지향 • Bobath 치료는 수직자세인 sitting 이나 standing에서의 자세 조절 능력을 획득하는 것을 목표로 함

40. POSTURAL ALIGNMENT 치료 예 1

41. POSTURAL ALIGNMENT 치료 예 2

42. POSTURAL ALIGNMENT 치료 예 3

43. POSTURAL ALIGNMENT 치료 예 4

44. POSTURAL ALIGNMENT 치료 예 5

45. POSTURAL ALIGNMENT 치료 예 6

46. POSTURAL ALIGNMENT 치료 예 7