Download
1 / 67

Сосудистые заболевания нервной системы Ишемический инсульт - PowerPoint PPT Presentation


  • 246 Views
  • Uploaded on

Сосудистые заболевания нервной системы Ишемический инсульт. Лекция №7. Классификация сосудистых заболеваний ЦНС. I. Заболевания патологические состояния, которые приводят к нарушениям кровообращения: атеросклероз; ГБ; сочетание атеросклероза и ГБ; симптоматические АГ; СВД;

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Сосудистые заболевания нервной системы Ишемический инсульт' - vala


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Сосудистые заболевания нервной системы Ишемический инсульт

Лекция №7


Классификация сосудистых заболеваний ЦНС

I. Заболевания патологические состояния, которые приводят к нарушениям кровообращения:

атеросклероз;

ГБ;

сочетание атеросклероза и ГБ;

симптоматические АГ;

СВД;

артериальная гипотензия


патология сердца и нарушение его деятельности;

аномалии сердечно-сосудистой системы

васкулиты;

токсические поражения сосудов мозга: Эндогенная, экзогенная интоксикация;

сдавление артерий и вен;

заболевания крови и нарушение ее свертываемости;

заболевания эндокринной системы.


II. деятельности; Характер нарушения мозгового кровообращения

1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.

головная боль;

головокружение;

шум в голове;

нарушение сна;

ухудшение памяти;

снижение работоспособности.


Прямые признаки атеросклероза: деятельности;

нарушение липидного обмена;

Изменения по данным ультразвуковой допплерографии (стеноз, аплазия сосуда);

изменения по данным реоэнцефалографии (изменение сосудистого тонуса в различных артериальных бассейнах);

изменения на глазном дне при офтальмоскопии.


К косвенным признакам атеросклероза относятся:

наличие ИБС;

наличие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Наличие указанных жалоб и признаков поражения сосудов вследствие атеросклероза и гипертонической болезни позволяет выставить диагноз НПНКМ.


2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК).

Бывают двух видов:

- гипертонические церебральные кризы;

- транзиторные ишемические атаки.

Основной диагностический критерий: общемозговые и очаговые симптомы регрессируют в течение 24 часов.


3. Инсульты. мозгового кровообращения (ПНМК).

1. Церебральный ишемический инсульт.

2. Спинальный ишемический инсульт.

3. Церебральные кровоизлияния:

паренхиматозные;

паренхиматозно-субарахноидальные;

оболочечные:

субарахноидальная геморрагия,

субдуральная гематома,

эпидуральная гематома.


3. Инсульты. мозгового кровообращения (ПНМК).

4. Кровоизлияние в спинной мозг.

Острая гипертоническая энцефалопатия.

Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом. Малый инсульт. Все симптомы редуцируются в течение 3 недель.

Последствия ранее перенесенного инсульта. По истечении 1 года после острого нарушения мозгового кровообращения.


4. Прогрессирующие (хронические нарушения мозгового кровообращения):

дисциркуляторная энцефалопатия;

дисциркуляторная миелопатия.


III нарушения мозгового кровообращения):. Локализация очага.

Полушария мозга: кора и ближайшее подкорковое белое вещество или только белое вещество.

Ствол мозга: средний мозг, мост, продолговатый мозг или множественные очаги.

Мозжечок.

Спинной мозг


IV. нарушения мозгового кровообращения):Характер и локализация изменений сосудов.

Указывается какой сосуд пострадал и характер его изменения:

Тромбоз,

Стеноз,

извитость,

перегибы,

аневризмы.


V. нарушения мозгового кровообращения):Характеристика клинических симптомов.

двигательные нарушения (парезы, параличи, экстрапирамидные расстройства, гиперкинезы)

чувствительные расстройства (гемигипестезия, гемианестезия)

расстройства высших мозговых функций (афазии, апраксии, алексии, акалькулии)

эпилептические припадки

психических нарушений


VI. нарушения мозгового кровообращения):Состояние трудоспособности.

Инвалидность 1, 2, 3 группы


Ишемический инсульт нарушения мозгового кровообращения):


Инсульт, как медико-социальная проблема

  • Частота инсультов в России 3,4 на 1000

  • Ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов

  • Первое место среди всех причин инвалидизации

  • В стране более 1 млн людей, перенесших инсульт, из них 80 % - инвалиды


Патогенетические варианты ишемического инсульта


Патогенетические варианты ишемического инсульта


Клинические проявления ишемического инсультаишемического инсульта


Эпидемиология ишемического инсульта

Первичные (период до 28 дней)

Вторичные (после 28 дней)


Эпидемиология в России ишемического инсульта

Доля ОНМК в структуре общей смертности – 21,4%

Смертность от инсульта – 41 на 100 000

Ранняя 30-дневная смертность – 34,6%

Годовая смертность – 50%


Патогенетические варианты ишемического инсульта

Атеротромботический

Кардиоэмболический

Лакунарный

Гемореологическая окклюзия

Криптогенный

Малый инсульт до21 дня все проходит


Периоды инсульта ишемического инсульта

Острейший – первые 3 суток (3 часа – терапевтическое окно).

Острый – до 28 суток

Ранний восстановительный - до 6 месяцев

Поздний восстановительный – до 2 лет

Резидуальный – после 2 лет


Клиника инсульта в бассейне СМА ишемического инсульта

Девиация головы и глаз в противоположную сторону

Гемипарез контралатеральный

Геминанестезия контралатеральная

Афазия, акалькулия, апраксия, алексия, аграфия

Геминаопсия


Клиника инсульта в бассейне ПМА ишемического инсульта

Встречается в 20 раз реже

Моторные нарушения в стопе

Недержание мочи


Клиника инсульта в бассейне ЗМА ишемического инсульта

Дефекты полей зрения (гемианопсия,, фотопсии, зрительные галлюцинации)

Симптоматика поражения ствола (альтернирующие синдромы)

Таламический синдром (боль, нарушение чувствительности, гиперпатия, насильственный смех, плач и хореоатетоз)


Клиника инсульта в ишемического инсультавертебро-базилярном бассейне

Поражение ЧМН на ипсилатеральной половине

Гемипарез на контралатеральной

Гемигипестезия на контралатеральной


Компьютерная томография пациента с инфарктом левого полушария головного мозга.


У пациента больших размеров зона инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.


Виды терапии инсульта инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.

  • Базисная (недифференцированная)

  • Дифференцированная терапия


Базисная терапия инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.

  • Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации


Базисная терапия инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.

  • Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:

    • поддержание АД на 10 % выше цифр, к которым адаптирован пациент (воздержаться от агрессивной антигипертензивной терапии);

    • антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;

    • при ишемической болезни сердца назначаются антиангинальные препараты (нитраты);

    • препараты, улучшающие насосную функцию миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты.


Базисная терапия инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.

  • Контроль и поддержание гомеостаза (биохимические константы, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс):

    • Коррекция гипер-/гипогликемии

    • Коррекция гипертермии (если более 37,5)

    • Поддержание нормоволемии

    • Ежедневный контроль электролитов крови и осмолярности плазмы, гематокрита, ЦВД.


Базисная терапия инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.

  • Нейропротекция

    • ноотропы широкого спектра действия -Актовегин и Инстенон (активаторы мозгового метаболизма);

    • ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом – Ноотропил;

    • препарата с полифакторнымнейропротекторным, метаболическим и нейротрофическим эффектами – Церебролизин.


Базисная терапия инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.

  • Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга

    • Маннитол 20% в/в 1 г/кг веса, затем 0,25-1 г/кг, всего 140 г в сутки.

    • Дексаметазон 10 мг, а затем по 4 мг каждые 6 часов.


Базисная терапия инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.

Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений (пневмонии, пролежни, ДВС-синдром, флеботромбоз и ТЭЛА, контрактуры и др.)

Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.


Принципы патогенетического лечения

  • восстановление кровообращения в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия)

  • поддержание метаболизма ткани мозга (нейропротекция)


Методы рециркуляции лечения

  • восстановление и поддержание системной гемодинамики

  • гемангиокоррекция:

    • антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы,

    • экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови),

    • гравитационные методы (цит-, плазмаферез).

  • хирургические методы рециркуляции: экстраинтракраниальныймикроанастомоз, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.


Методы лечениянейропротекции

Восстановление и поддержание гомеостаза.

Медикаметозная защита мозга.

Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.


Противоотечная лечения терапия

Осмотические диуретики (маннитол)

Нейропротекторы

Поддержание гомеостаза

Хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование)


Лечение патогенетических подтипов ишемического инсульта


Кардиоэмболический подтипов ишемического инсульта инсульт

  • Антикоагулянты:

    • прямого действия (тц, антитромбин III, ВСК и АЧТВ!):

      • фраксипарин по 7500 ЕД п/к живота 2 р/сут.

    • непрямого действия (МНО!):

      • варфарин по 5-6 мг/сутки


Кардиоэмболический подтипов ишемического инсульта инсульт

  • Антиагреганты:

    • аспирин 1мг/кг х 2 р/сут.

    • тиклид (тиклопидин) по 250 мг 2 р/сут

    • пентоксифиллин 200 мг в/в капельно 2 р/д или 1200 мг/сут внутрь


Кардиоэмболический подтипов ишемического инсульта инсульт

  • Нейропротекторы:

    • Блокаторы кальциевых каналов

      • нимодипин до 25 мг/сут в/в кап. или внутрь по 0,3-0,6мг каждые 4 часа (мониторинг АД, ЧСС)

    • Антиоксиданты

      • эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в кап. + 250 мл физраствора 2 р/сут

      • аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/вкапельно или 0,5-0,8 внутрь

    • Препараты преимущественно нейротрофического действия

      • Пирацетам 12 г в сутки в/вкапельно или внутрь

      • глицин 0,7 - 1,0 г в сутки сублингвально

    • Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм

      • актовегин 10% 250 мл в/вкапельно или по 5 мл в/м

      • рибоксин 2% 10 мл в/в или по 0,4мг х 3р/д внутрь


Кардиоэмболический подтипов ишемического инсульта инсульт

  • Вазоактивные препараты;

    • Винпоцетин 10-20 мг в/в кап. 2 р/сут. или

      5-10 мг 3 раза внутрь

    • Инстенон 2 мл в/в кап. или в/м

  • Лечение кардиальной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.).


Атеротромботический подтипов ишемического инсульта инсульт

  • Антиагреганты:

    • аспирин 1мг/кг х сут.

    • тиклопидин 250 мг 2 раза в сутки

  • Антикоагулянты:

    • фраксипарин 7500 ЕД п/к живота 2 р/сут

    • варфарин по 5-6 мг/сутки


Атеротромботический подтипов ишемического инсульта инсульт

  • Гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная СЗП);

  • Ангиопротекторы

    • аскорутин по 2 табл. 3 раза в день

  • Нейропротекторы

    • пирацетам 12 г в сутки в/в кап. или внутрь


Гемодинамический инсульт подтипов ишемического инсульта

  • Восстановление и поддержание системной гемодинамики:

    • препараты вазопрессорного действия

      • Дофамин 8—10 мкг/кг/мин

    • сердечные гликозиды

      • Коргликон 0.06% В/в 0.5-1 мл медленно 2 р/д

    • объемозамещающиесредства (плазма)

    • низкомолекулярные декстраны

      • Реополиглюкин 200-400 мл в/в

    • антиангинальныепрепарты (нитраты)

    • при аритмии – антиаритмики


Гемодинамический инсульт подтипов ишемического инсульта

  • Антиагреганты;

  • Вазоактивные препараты (АД, МОС)

    • Винпоцетин 10-20 мг в/в 2 р/сут или 5-10мг 3 раза внутрь

    • инстенон по 2 мл в/в капельно или в/м

  • Нейропротекторы

    • Нимодипин до 25 мг/сут в/в кап. или внутрь по 0,3-0,6 каждые 4 часа (контроль АД, ЧСС)


Лакунарный инсульт подтипов ишемического инсульта

  • Оптимизация АД:

    • ингибиторы АПФ (Эналаприл)

    • антагонисты рецепторов ангиотензина II (Лозартан)

    • бета-адреноблокаторы,

    • блокаторы кальциевых каналов (Нимодипин)


Лакунарный инсульт подтипов ишемического инсульта

  • Антиагреганты

    • тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки

  • Вазоактивные средства

    • инстенон по 2 мл в/в капельно или в/м

  • Антиоксиданты

    • витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь

    • аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в кап.


Инсульт по типу подтипов ишемического инсультагемореологическоймикроокклюзии

  • Гемангиокорректоры:

    • антиагреганты

    • ангиопротекторы

    • вазоактивные препараты

    • низкомолекулярные декстраны

  • Антикоагулянты прямого, затем непрямого действия;


Инсульт по типу подтипов ишемического инсультагемореологическоймикроокклюзии

  • Вазоактивные препараты:

    • инстенон по 2 мл в/в капельно или в/м

  • Антиоксиданты

    • аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь


Схема лечения подтипов ишемического инсульта

90 день

180 день

1 день

45 день

I __________II _________ III_______IV

включение повторный визитзаключительные

визиты

Дозировка

Танакан 40 мг: 1табл. х 3 раза в день


Заключение подтипов ишемического инсульта

  • Эффективное восстановление функций пораженных участков мозга

  • Улучшение процессов метаболизма в зоне ишемии

  • Стимуляция работы непораженных отделов мозга

  • Мобилизация компенсаторных процессов

  • Восстановление нарушенных функциональных связей

  • Повышение стойкости эффекта при увеличении длительности терапии


  • С целью нейропротекции и восстановления используется ряд препаратов.

    • Блокаторы кальциевых каналов:

      • нимодипин ( Нимотоп ) в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 мг. каждые 4 часа при непрерывном мониторинге АД, ЧСС.

      • Или никардипин 20 мг. 2 раза в сутки.

      • Показана неэффективность таких блокаторов КК как нифедипин ( Адалат ретард ), циннаризин ( Стугерон ), верапамил ( Финоптин ).

    • Антиоксиданты:

      • эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки.

      • милдронат ( Милдронат 10% ) по 5-10 мл в/в струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия.

      • Витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь.

      • аскорбиновая кислота ( Аскорбиновая кислота 5% ) по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь.

    • Препараты преимущественно нейротрофического действия:

      • пирацетам ( Пирацетам р-р д/ин. , Ноотропил ) по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь.

      • Церебролизин по 15 - 20 мл в/в капельно 1 – 2 раза/сут.

      • Актовегин 250 мл 10 – 20% р-ра 1 – 2 раза/сут.

      • Семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день.

      • глицин ( Глицин ) 0,7 - 1,0 г в сутки сублингвально.

      • Мексидол 200 – 400 мг. в/в капельно.

      • никотиноил-гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон 10%) по 2 мл 2 раза в сутки в/м или в/в или по 0,05 - 3 раза в день внутрь.

      • Гаммалон 20 мл 5% р-ра на 300 мл. изотонического р-ра хлорида натрия в/в капельно 2 раза/сут.

    • Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм:

      • Цитохром С ( Цитохром C р-р д/ин. ) по 5 мл в/м, цито-мак по 15 мг в/в.

      • Актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м.

      • инозин (Рибоксин 2%) по 10 мл в/в струйно или капельно или по 0,4 г. 3 раза в день внутрь.

      • трифосаденин ( АТФ 1% ) по 2 мл в/м.

      • карнитина хлорид (Карнитина хлорида р-р д/ин.) по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.


ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ОНМК

Аневризмы, артерио-венозныемальформации, артерио-синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга.

Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.


Ведение пациентов в восстановительном периоде ИИ

  • процесс «переобучения» нейронов: интактные отделы ГМ берут на себя функции пострадавших отделов.

  • образование новых дендритов и синапсов между нейронами


Ведение пациентов в восстановительном периоде ИИ

  • Активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация благоприятно влияет на процесс «переобучения» нейронов

  • проводить, как минимум, в течение первых 6-12 месяцев


Ведение пациентов в восстановительном периоде ИИ

  • вазоактивные препараты (винпоцетин, танакан)

  • пептидергические и аминокислотные препараты (церебролизин)

  • предшественники нейромедиаторов (глиатилин) и производные пирролидона (пирацетам)


ad